腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕的療效觀察

徐福彥

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕的療效。 方法 選取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于婦產科行腹腔鏡手術的子宮內膜異位癥并不孕患者作為研究對象，所有患者術后根據是否應用藥物治療分為觀察組和對照組，對照組不予輔助藥物治療，觀察組加用孕三烯酮進行治療，比較兩組月經恢復時間、兩組治療后的療效及隨訪期間的妊娠率。 結果 觀察組治療后的總有效率為83.33%，對照組治療后的總有效率為60.00%，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組月經恢復時間（26.9±3.1）d，對照組的月經恢復時間（37.2±4.2）d，兩組月經恢復時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 觀察組隨訪3～24個月期間總妊娠率為83.33%，顯著高于對照組的60.00%，兩組總妊娠率比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕可以提高妊娠率，療效確切，安全性好，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥合并不孕；腹腔鏡；藥物；妊娠率

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0058-03

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡婦女的常見病、多發病，除痛經外，其最突出的癥狀就是不孕[1]。子宮內膜異位癥是女性不孕的重要原因之一，子宮內膜異位合并不孕的治療一直是婦產科領域的難題。子宮內膜異位癥并不孕治療的目的除了緩解癥狀，更重要的是使其恢復生育功能[2]。EM合并不孕癥治療的方法包括保守性手術（包括傳統的開腹手術和腹腔鏡手術）和藥物治療（包括單純藥物治療和術后聯合用藥）[3]。腹腔鏡現成為診斷及治療EM 的金標準，其除了可以清除子宮內膜異位病灶，在達到診斷疾病的同時還可以進行相應的治療[4]。但腹腔鏡在診治子宮內膜異位癥的臨床應用過程中存在一定的局限性，因而合并不孕的內異癥患者往往需要術后聯合藥物治療以提高受孕率、延緩復發[5]。本研究旨在探討腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于婦產科行腹腔鏡手術的子宮內膜異位癥并不孕患者作為研究對象，年齡 22～39歲，術前排除嚴重肝腎功能不全、心臟病、高血壓、糖尿病患者以及排卵障礙、盆腔結核、子宮畸形或內膜病變引起的不孕及生殖道發育異常、免疫問題和男方精液異常等。子宮內膜異位癥的發病程度按照美國生殖協會分期標準r-AFS分期分為四期，所有患者術后根據是否應用藥物治療均分為觀察組和對照組，兩組患者的平均年齡、r-AFS分期等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均行腹腔鏡手術，對有粘連者行盆腔粘連分解術；對合并卵巢內膜樣囊腫者行囊腫剝除術并酌情重建卵巢；對合并子宮腺肌瘤者行腺肌瘤剝除術。對封閉的直腸子宮陷凹進行分離，恢復其正常解剖形態及暴露雙側宮骶韌帶。同時術中見輸卵管形態異常者，行輸卵管通液、輸卵管整形術或行宮腔鏡輔助輸卵管插管術，并于術后第 2 天再次行輸卵管通液術。術后對照組不予藥物治療，觀察組于術后月經來潮第1天予孕三烯酮2.5 mg/次，每周2次，連用3個月。

1.3 評價指標

（1）兩組月經恢復時間。（2）術后隨訪3～24個月，每3個月復診1次，了解并記錄癥狀緩解情況及隨訪3個月、4～12個月、13～24個月的妊娠情況。（3）療效評價：經期腹痛完全消失或妊娠為有效，經期腹痛好轉或妊娠為基本有效，未妊娠或經期腹痛無好轉為無效[6]。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，兩組比較進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間對比分析采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后的療效比較

觀察組治療后未妊娠或經期腹痛無好轉5例，觀察組治療后的總有效率83.33%，對照組治療后未妊娠或經期腹痛無好轉12例，對照組的總有效率60.00%，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組月經恢復時間比較

觀察組的月經恢復時間為（26.9±3.1）d，對照組的月經恢復時間為（37.2±4.2）d，兩組月經恢復時間比較，差異有統計學意義（t=8.342，P<0.05）。

2.3 兩組治療后不同時間妊娠率比較

60例子宮內膜異位癥合并不孕患者治療后隨訪 3～24個月，用藥后1 年內妊娠27例，1～2 年間妊娠16例（其中 Ⅲ、Ⅳ期患者 9 例）。其中觀察組隨訪 3～24個月期間的總妊娠率為83.33%，顯著高于對照組的60.00%，兩組總妊娠率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應

兩組患者均完成治療，其中孕三烯酮組發生陰道點滴出血4例， 體重增加1例，未予特殊處理。

3 討論

子宮內膜異位癥是婦科的常見病、多發病，近年來發病率逐年上升。子宮內膜異位癥的臨床表現主要包括不孕、慢性盆腔痛、性交痛及痛經等，其中約20%～40%的EMS患者合并不孕[7]。

子宮內膜異位癥引起不孕的機制較復雜，考慮可能與腹腔內微環境的改變密切相關。EMS合并不孕患者腹腔液中巨噬細胞活性增強，細胞因子濃度增加對受精、卵細胞分裂及輸卵管拾卵等生殖過程可能有阻礙作用從而引起不孕[8-9]。

目前研究認為腹腔鏡手術是EMS合并不孕患者的首選和基礎治療。腹腔鏡能徹底地清除微小病灶，分離粘連，恢復盆腔正常解剖結構[10-12]。但腹腔鏡手術也存在局限性，因異位內膜所處部位特殊且復發率高，故腹腔鏡術后予以藥物輔助治療對于提高妊娠率、降低復發率具有重要作用。近年來，腹腔鏡術后聯合藥物療法逐漸成為目前治療EMS合并不孕的趨勢。腹腔鏡術后聯合藥物治療可以抑制術中沒有清除干凈的部分病灶，使殘余的異位病灶萎縮壞死，改善盆腔環境及盆腔臟器功能，恢復卵巢的排卵功能，改變宮腔的環境，從而有利于受精卵著床，提高受孕率，降低復發率[13]。

本研究將60例行腹腔鏡手術的子宮內膜異位癥并不孕患者分為兩組，對照組不予輔助藥物治療，觀察組加用孕三烯酮治療，其中孕三烯酮為 19-去甲睪酮甾體類的三烯類合成激素，具有抗孕激素和抗雄激素作用，其在體內通過抑制垂體促性腺激素，使LH和FSH下降，進一步抑制卵巢功能，減少雌激素的合成；另一方面直接抑制子宮內膜及異位內膜，使異位病灶細胞失活及退化。且該藥在血漿中半衰期長達 28 h，每周僅需用藥 2 次，用藥方便。司守娜等[14]將126 例子宮內膜異位癥伴不孕患者采取隨機數字表法分為兩組，對照組 62 例采用腹腔鏡手術治療，觀察組 64例在對照組的基礎上加用孕三烯酮治療，結果顯示，觀察組的總有效率為98.4%，顯著高于對照組的 87.1%，觀察組的妊娠率為 29.7%，顯著高于對照組的16.1%，組間差異有統計學意義，證實腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥伴不孕臨床療效滿意，明顯優于單獨的手術治療且安全性可靠，是臨床首選的治療方案之一。劉衛紅[15]將單純采用腹腔鏡手術治療的 68 例EMS合并不孕癥患者設立為對照組，68 例采用腹腔鏡手術聯合藥物治療的中重度子宮內膜異位癥患者設立為觀察組，術后 6、12、18、24 個月兩組復發率比較差異顯著性，且觀察組患者術后 6、12、18、24 個月妊娠率分別為32.35%、39.71%、44.93%、57.35%，分別顯著高于對照組11.76%、19.12%、25.00%和 32.35%，差異有統計學意義，進一步證實在腹腔鏡手術治療的基礎上聯合應用藥物治療中重度子宮內膜異位癥并發不孕癥可有效提高療效，促進患者盡早妊娠。

本研究結果顯示，治療后，觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（83.33% vs 60.00%，P<0.05）。觀察組月經恢復時間顯著快于對照組，差異有統計學意義[（26.9±3.1）d vs （37.2±4.2）d，P<0.05）。隨訪 3～24個月，觀察組的總妊娠顯著高于對照組，差異有統計學意義（83.33% vs 60.00%，P<0.05），與李琳等[16]報道的觀點是一致的。

綜上所述，腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕可以提高妊娠率，療效確切，安全性好，值得廣泛推廣和應用。

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（收稿日期：2016-06-13）