射頻消融輔助手術切除腹腔巨大腫物的臨床研究

劉海生

[摘要] 目的 探討射頻消融輔助手術切除復雜腹腔巨大腫物的優缺點、可行性及其治療效果。 方法 回顧性分析2011年3月～2016年3月我院收治的42例復雜腹腔巨大腫物患者，男25例，女17例；年齡21～74歲，平均（57±10）歲；分為射頻消融輔助組（n=20）和非射頻消融輔助組（n=22），兩組均為開腹手術且完整切除腫物。比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用、手術費用及術后并發癥等指標。 結果 42例患者手術均順利完成。射頻消融輔助組平均手術時間為（89±17.9）min，非射頻消融輔助組（111±27.2）min；射頻消融輔助組術中平均出血量為（528±129.4）mL，非射頻消融輔助組為（815±166.1）mL；射頻消融輔助組平均手術費用為（18750±600）元，非射頻消融輔助組為（12450±710）元；差異均有統計學意義（P<0.05）。射頻消融輔助組平均住院天數（15±3.4）d，非射頻消融輔助組平均住院天數（17±3.2）d；射頻消融輔助組平均住院總費用為（35630±709）元，非射頻消融輔助組為（34079±663）元；射頻消融輔助組術后并發癥發生率為20%，非射頻消融輔助組術為23%；差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 射頻消融輔助腹腔腫物切除術具有效率高、手術時間短、出血量較少等優點，是一種可供選擇的、有效的、相對簡單易行的術式，但也存在手術費用昂貴的缺點。

[關鍵詞] 射頻消融輔助，手術切除，腹腔，巨大腫物

[中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0046-03

近年來，射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）安全可靠、微創方便的特點受到國內外學者的肯定，隨著器械的不斷更新和完善及臨床醫師的治療技術與經驗的積累，射頻消融術的適應證不斷擴大，曾經是難以切除的腹腔巨大腫物也可在射頻消融輔助下順利完成，為難以切除的腹腔腫物手術治療帶來了希望。本文回顧性分析我院2011年3月～2016年3月收治的42例腹腔復雜巨大腫物的患者資料，其中行射頻消融輔助的患者20例，同期行非射頻消融輔助的患者22例，比較兩種術式的優缺點、可行性及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

目前對于腹腔巨大腫物無明確標準，本資料將直徑≥12 cm作為研究對象，本組共納入患者42例，其中男25例，女17例，年齡最小43歲，最大70歲。患者均為復雜的腹部巨大腫物，腫瘤大小約12～30 cm，手術難度極大，患者均具備手術指征，且手術意愿強烈。根據治療方法不同分為射頻組20例、非射頻組22例。射頻組男12例，女8例，平均年齡（56±9.6）歲，非射頻組男13例，女9例，平均年齡（57.0±10.5）歲；射頻組胰腺腫瘤手術4例，十二指腸腫瘤切除術5例，腹膜后腫瘤切除術6例，肝臟腫瘤4例，腫瘤直徑為（15±4）cm，非射頻組胰腺腫瘤手術4例，十二指腸腫瘤切除術5例，腹膜后腫瘤切除術7例，肝臟腫瘤8例，腫瘤直徑為（14±3）cm，兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者入院后全面檢查，包括實驗室檢查、超聲、CT和（或）MRI等影像學檢查。研究采用的射頻發生器為美國RITA公司（Radiofrequency Interstitial Thermal Ablation Medical System of USA）生產，cool-tip集束針型號：ACTC2025（covidien Made in USA）。射頻消融組術前均獲得患者的知情同意，在患者兩大腿分別貼上負極板。兩組患者均在氣管插管全麻下行開腹手術，麻醉完成后根據疾病不同采取不同的入腹切口，暴露腫瘤，由于腫瘤巨大無法充分顯示，射頻消融輔助組將cool-tip集束針放置到腫瘤所在部位，對顯露處腫瘤進行射頻消融，多點反復進行，使腫瘤表面血管凝固，由淺入深地消融，腫瘤變硬，體積明顯縮小，再逐步將腫物從血管及周圍組織上切掉，最后完整切除。非射頻消融輔助組使用電刀，間斷止血結扎或縫扎的常規手術方式。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、手術費用、住院總費用、住院時間、術后并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均順利切除腫物痊愈出院，其中射頻消融輔助組平均手術時間（89.4±17.9）min，非射頻消融輔助組（111.3±27.2）min；射頻消融組術中平均出血量（528.0±129.4）mL，非射頻消融組（815.0±166.1）mL；射頻消融組手術費用（18750±600）元，非射頻消融組（12450±710）元，差異均有統計學意義（P<0.05）。射頻消融組平均住院天數（15±3.4）d，非射頻消融組平均住院天數（17.0±3.2）d；射頻消融組平均住院總費用（35630±709）元，非射頻消融組（34079±663）元；射頻消融輔助組術后出現粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，術后并發癥發生率為20%；非射頻消融輔助組出現粘連性腸梗阻2例，肺部感染1例，腹腔感染1例，術后24 h內出血1例，術后并發癥發生率為23%；患者術后出現粘連性腸梗阻均經保守治療無效后再次手術治愈，肺部及腹腔感染均抗感染治療后治愈，術后出血行二次手術止血治愈，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，微創外科治療的興起為復雜易出血的手術提供新的治療發法，射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成，以375～500 kHz 的射頻波產生的能量從發射器至治療電擊針經負極板在人體形成閉合回路。帶電離子、帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動互相摩擦產生熱能使組織溫度升高，發生凝固性壞死。治療電擊針周圍溫度可達50～110℃。當溫度超過45～50℃時，細胞膜就會被破壞，蛋白變性，超過55℃ 時就會產生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產生一個消融區，可以達到殺滅切緣殘留腫瘤細胞的作用[1]。由于射頻的熱凝止血特性，用射頻消融治療提高了治療安全性。同時對于腫瘤靠近大血管或位置較深處，射頻消融治療能有效降低手術風險，現已廣泛用于開腹、腹腔鏡下手術[2，3]，有很好的止血效果，同時也可避免開放性手術過程中對惡性腫瘤的擠壓，導致癌細胞的擴散，熱毀損封閉效應使周圍血管凝固，有利于減少腫瘤轉移途徑[4]。

由于腹腔內巨大腫物常占據空間大與周圍組織關系密切，易發生副損傷，給術者增加了極大的手術難度。常規手術切除往往會出現難以控制的大出血，而手術中出血量越多其術后的并發癥發生率和病死率越高[5]。所以控制和減少切除腫物過程中出血是降低術后并發癥發生率和手術死亡率的重要措施。而在射頻消融輔助下行腫物切除術可有效地減少持續滲血和出血，減少出血量[6]，縮短手術時間，減少麻醉打擊，保證手術順利推進。射頻消融輔助巨大腫物切除還能夠有效地降低腫瘤體積，為理清腫瘤與周邊組織關系及手術操作提供了空間，為安全地分離周圍器官及重要血管奠定了基礎，為處理意外大出血提供了空間上的保障[7]。

對于腹腔巨大腫物，消融時要持有耐心，可采取分層、漸進、逐步蠶食、由周邊向中心進行的方法，待消融完全后可以行剪刀剪開分離周圍組織而創面幾乎無出血，如再遇出血可繼續局部追加射頻消融[8]。巨大腫物射頻消融常常會發生并發癥，據報道溶血是幾乎無法避免的并發癥。而溶血直接導致的并發癥包括血紅蛋白尿、貧血、黃疸和暫時性腎損傷[9，10]，因此術中及術后要積極預防和治療血紅蛋白尿對肝、腎功能的損害[11，12]。有報道術后可能引起ARDS，這可能與消融體積大及消融時間長引起明顯的全身炎癥反應相關[13]。術中高熱與術后發熱也是射頻消融后常見并發癥，這可能與巨大腫物射頻時間長有關，術中需大量補液，術中需間斷消融，減少持續消融時間過長，此外部分患者 RFA 術后有一過性發熱（一般體溫不超過39℃，7 d內降至正常），可能由于腫瘤壞死物質過多導致人體炎癥細胞因子產生增多，也可能與術后感染有關[14，15]，必要時行抗生素抗菌治療。

綜上所述，射頻對手術出血的控制是明顯的，提高了手術的安全性.射頻雖然術中器械費用高，但可減少患者失血，縮短手術時間，減少去ICU的可能，減輕麻醉打擊，總的費用與單純手術無異，且減輕了患者痛苦、并發癥的發生率及醫療糾紛的風險，在進行個體化、綜合治療的臨床實踐中值得推廣。

[參考文獻]

[1] 陳敏山，張耀軍，李錦清，等. 射頻消融治療肝臟惡性腫瘤803例分析[J]. 實用醫學雜志，2014，28（14）：82-84.

[2] 王劭宏，孫文兵. 孤立性巨大肝細胞癌的射頻消融策略[J].中國醫刊，2015，50（11）：4-5.

[3] Gao J，Ji Js，Ding XM，et al. Laparoscopic radiofrequency ablation for large subcapsular hepatic hemangiomas：Technical and clinical outcomes[J]. Plos One，2016，11（2）：749-755.

[4] Hasegawa K，Makuuchi M，Takayama，et al. Surgical resection vs. percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma：A preliminary eport of the Japanese nationwide survey[J]. Hepatol，2008，9（5）：589-594.

[5] 王向濤，張永立，辛宗海，等. 外生性大肝癌射頻消融策略[J]. 中國醫刊，2014，49（10）：61-68.

[6] WongST，EdwardsM J，ChaoC. Radiofrequency ablation for unresectable hepatic tumors[J]. Am J Surg，2001，182（6）：552-557.

[7] 孫文兵，張延峰，蔡淑艷，等. 巨大腹膜后惡性副副神經節瘤切除一例[J]. 中華普通外科雜志，2006，21（12）：906.

[8] 王冠男，王小明，胡明華，等. 射頻消融輔助肝切除術15例分析[J]. 膽外科雜志，2013，21（4）：279-281.

[9] 高君，丁雪梅，柯山，等. 射頻消融治療巨大肝海綿狀血管瘤的初步經驗[J]. 中華外科雜志，2011，49（7）：659-661.

[10] 孫健，高君，王劭宏，等. 肝血管瘤射頻消融致嚴重溶血和明顯腎功能損害一例[J]. 中華普通外科雜志，2010， 25（8）：691-692.

[11] 鄭亞民，王悅華，劉東斌，等. 射頻消融在肝巨大血管瘤手術中的應用[J]. 實用醫學雜志，2013，29（2）：274-275.

[12] Park SY，Tak WY，Jung MK，et al. Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomasale effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation[J].Hepatol，2011，54（3）：559-565.

[13] 王劭宏 高君，柯山，等. 射頻消融治療肝巨大血管瘤療效及安全性[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（3）：172-176.

[14] 蔣天安，陳立斌，陳芬，等. 超聲引導射頻消融治療肝惡性腫瘤的安全性研究[J]. 中華超聲影像學雜志，2014，23（11）：939-943.

[15] 劉倚河，畢建民，吳秀艷，等. 超聲引導下經皮肝穿射頻消融治療肝癌的臨床療效觀察[J]. 臨床軍醫雜志，2014，42（7）：697-700.

（收稿日期：2016-06-13）