輸尿管硬鏡聯合封堵器與B超引導下經皮腎鏡處理輸尿管上段結石的療效對比分析

沈敏強+張明華++葉發根++楊榮華++何翔

[摘要] 目的 對比分析輸尿管硬鏡聯合封堵器與B超引導下經皮腎鏡處理輸尿管上段結石的療效。 方法 選擇本院120例輸尿管上段結石患者隨機分為兩組，各60例，分別為輸尿管硬鏡聯合封堵器碎石術組（ureteroscopic lithotripsy，URL組）和B超引導下經皮腎鏡碎石術組（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL組）。觀察并對比分析兩組的治療效果。 結果 一次碎石成功率：URL組83.3%，PCNL組96.7%，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月結石清除率：URL組81.7%，PCNL組95.0%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥發生率及術后1年結石復發率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 輸尿管硬鏡聯合封堵器激光碎石創傷較小，但B超引導下經皮腎鏡激光碎石術有較高的碎石成功率及清除率。臨床應具體分析，以達到最佳的診療效果。

[關鍵詞] 輸尿管硬鏡聯合封堵器碎石；經皮腎鏡激光碎石；輸尿管上段結石； B超引導

[中圖分類號] R699；R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0009-03

The comparative analysis for the efficacy of percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided and ureteroscopic lithotripsy with occluder device in the treatment of upper ureteral calculi

SHEN Minqiang1 ZHANG Minghua1 YE Fagen1 YANG Ronghua1 HE Xiang2

1.Department of Urology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Urology， Peoples Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of ureteroscopic lithotripsy with occluder device and percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 120 cases of upper ureteral calculi in our hospital were chosen as the research objects. they were randomly divided into two groups，and 60 cases in each group. One group was given ureteroscopic lithotripsy（URL） with occluder device，the other group was given the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by B-ultrasound guided. The treatment effect was observed and analyzed. Results The sucess rates of treatment at the first time were URL 83.3%，PCNL 96.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone-free rates one month after operation were URL 81.7%，PCNL 95.0%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation complication rate and the calculus recurrence rate at 1 year post-operation between the two groups showed no significant difference（P>0.05）. Conclusion The ureteroscopic lithotripsy with occluder device has less trauma，the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by ultrasound guided has hinger success rate and stone free rate. To achieve the best therapeutic effect，the concrete problems should be concrete analyzed .

[Key words] The ureteroscopic lithotripsy with occluder device； The percutaneous nepholithotomy lithotomy； Upper ureteral calculi； B-ultrasound guided

輸尿管結石是泌尿外科臨床上常見的疾病，由于輸尿管是一條細小狹長的管道，發作時多有腎絞痛、惡心嘔吐等癥狀[1]。輸尿管切開取石開放手術創傷較大，對患者的生活質量造成一定的影響。隨著微創外科技術以及相關輔助碎石技術的不斷發展，輸尿管硬鏡聯合封堵器碎石與B超引導下經皮腎鏡碎石是處理輸尿管上段結石兩種較好的手術方法，具有創傷小、恢復快等優點，越來越受到臨床上的重視。本文將我院收治的120例輸尿管上段結石患者隨機分為兩組，分別采用輸尿管硬鏡聯合封堵器激光碎石和B超引導下經皮腎鏡激光碎石，對比分析兩種手術方法的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年3月～2014年2月收治的120例輸尿管上段結石患者，男62例，女58例，隨機分為兩組，各60例，均通過B超及KUB泌尿系CT證實。排除標準：（1）有不能控制的凝血障礙疾病的患者；（2）嚴重心肺腦功能不全，無法耐受手術者；（3）已行體外碎石處理的患者。輸尿管硬鏡組中，男32例，女28例，結石右側31例，左側29例，年齡（38.5±10.8）歲，結石平均直徑（1.32±0.51）cm；經皮腎鏡組中，男30例，女30例，結石右側30例，左側30例，年齡（37.9±10.3）歲，結石平均直徑（1.29±0.52）cm，兩組患者基礎資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管硬鏡聯合封堵器激光碎石組（ureteroscopic lithotripsy，URL組） 患者麻醉后采取截石位，常規消毒鋪巾，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在輸尿管導管引導下進入輸尿管，盡量避免沖水，上行到達輸尿管上段結石下方，英諾偉輸尿管管路封堵器（型號規格：IVX-SC10）自結石與周圍輸尿管間隙中越過結石，打開封堵器，U-100激光碎石，將結石碎成粉末樣（<3 mm），留置雙J管，術畢。

1.2.2 B超引導下經皮腎鏡激光碎石組（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL組） 患者麻醉后取截石位，常規消毒鋪巾，膀胱鏡下留置F5輸尿管導管并留置導尿，改取俯臥位，墊高腰部，B超觀察腎積水情況，如積水不明顯，可自輸尿管導管打入生理鹽水，避免混入空氣，穿刺針在B超引導下穿刺腎后上盞或腎后中盞，置入斑馬導絲，采用筋膜擴張器沿斑馬導絲逐步擴張穿刺通道，自F8擴張到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf 腎鏡經腎盞到達腎盂，找到腎盂輸尿管開口，繼續下行入輸尿管找到結石，給予U-100激光碎石，工作鞘應盡量進入輸尿管上段頂住結石，以減少結石移動，使結石易于排出[1]，絕大多數結石碎片自操作鞘中取出，留置雙J管，放置腎造瘺管，術畢。

1.3觀察指標

比較兩組的一次碎石成功率，術后1個月結石清除率，術后輸尿管穿孔并發癥，術后1年隨訪結石復發情況。其中一次碎石成功評價標準為激光碎石至結石碎片<3 mm，術后1個月結石清除評價標準為術后1個月行B超或KUB平片提示結石排出體外，術后并發癥指輸尿管穿孔，術后結石復發指術后1個月復查B超或KUB平片未提示結石，術后1年復查B超或KUB又發現輸尿管結石。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

URL組一次手術成功率、術后1個月結石清除率均低于PCNL組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥發生率及術后1年結石復發率無統計學差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

輸尿管上段結石是臨床常見疾病，一般是由于腎結石在排出過程中暫時受阻，停留在輸尿管的狹窄處所致[2]。體外沖擊波碎石雖不侵入人體，但對輸尿管上段結石治療具有一定的局限性[3]。輸尿管硬鏡聯合封堵器與B超引導下經皮腎鏡碎石是臨床上常用的處理輸尿管上段結石的兩種方法，輸尿管硬鏡具有出血少、手術時間相對較短等優勢，但輸尿管鏡在碎石過程中易引起黏膜出血造成視野模糊，如盲目碎石，可造成輸尿管穿孔，結石外逃，壓力泵沖水不當，引起碎石上逃入腎盂造成碎石失敗，而封堵器較好地解決了上述困難，呈葉片狀的封堵器，葉片超薄，只要結石與輸尿管管壁間有較小的縫隙，即可順利通過[4]。封堵器在碎石時能很好地封堵輸尿管防止結石上移，起到原位碎石的作用[5]，輸尿管鏡沖水視野清晰，碎石效率快，結石不易逃入腎盂，在梗阻性結石中，雖然結石殘留率無差異，但是不使用封堵器結石殘片的數量比使用要多，因此使用封堵器也是有益的[6]。但輸尿管鏡聯合封堵器處理輸尿管上段結石也有以下困難：①輸尿管狹窄或（和）扭曲造成輸尿管鏡無法上行到達結石部位；②輸尿管鏡在上行過程中可造成結石上逃，特別是小結石更容易上逃，碎石過程中，對于重度腎積水患者，封堵器不能完全封堵，造成結石上逃，B超引導下經皮腎鏡處理輸尿管上段結石具有一次碎石成功率相對較高，術后1個月結石清除率相對較高等優點，既往部分醫院采取X 線定位，但由于其設備笨重、操作繁瑣、費用較高、放射性損傷等缺點，已逐漸被超聲所取代，超聲的實時性、靈活性、可重復性是X線所無法比擬的[7]。在B超引導穿刺的過程中應選擇中盞入路，盡量在B超的引導下經后組腎盞穹隆部穿刺，避免腎盞頸間穿刺以減少出血[8]，碎石過程中減少鏡體擺動，防止腎臟破裂，將peel-away塑料薄鞘盡量推入頂住結石，可將碎石渣從鞘內沖洗出[9]。術后需密切注意尿色變化及患者的生命體征，對于保守止血治療無效的患者，需行急診腎動脈造影，腎動脈造影最常見的直接征象為對比劑外溢，間接造影征象為腎動靜脈瘺、假性動脈瘤，偶爾可見腎動脈-腎盞瘺[10]。因栓塞治療的并發癥與栓塞面積有關，精確超選擇栓塞是治療的關鍵[11]。該方法不僅能夠明確出血部位，還能夠準確地對出血部位進行栓塞治療，達到立即止血的目的，從而能夠最大限度保留腎臟組織功能[12]。這就需要我們恰當運用兩種方法，通常對于腎積水不明顯、結石距腎盂口位置相對遠的患者可行輸尿管鏡聯合封堵器碎石，對于輸尿管結石病史較長、腎積水明顯以及距腎盂口近的患者，可行經皮腎鏡碎石，在輸尿管結石上逃入腎盂的患者可改行經皮腎鏡，但上述也不是絕對的，需根據術者對兩種手術方法的熟練程度及患者的具體情況具體分析。經皮腎鏡需俯臥位或側臥位，部分心肺功能欠佳的患者可能無法堅持手術[13]。如患者一般情況較差或長期服用阿司匹林需盡早完成手術的常選輸尿管鏡碎石；如患者輸尿管上段結石合并腎結石常選經皮腎鏡碎石。對于輸尿管鏡結石上逃，分析如下：結石上移程度取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴張程度、用于碎石的能量類型和結石的種類等[14]。可作如下改進：取頭高臀低位，由于重力作用，結石移位的發生率會顯著降低[15]，輸尿管鏡上行過程中盡量不沖水，不用壓力泵，改用生理鹽水1000 mL連接輸尿管鏡，因為1000 mL生理鹽水的壓力相對壓力泵泵出的壓力更小，輸尿管鏡更易調節。碎石一般從邊緣開始“蠶食”碎石，先將結石擊碎成直徑1～3 mm的小塊。不宜“中心爆破”，以免碎石塊較大，影響視野，增加沖回腎臟的機會[16]。碎石時靜脈注射呋塞米10～20 mg，適當加快靜脈補液速度，增加尿量，利用尿液順行流動作用防止結石上移[17]。對于輸尿管扭曲明顯，常導致進鏡困難，手術時間延長，此時切忌強行進鏡，容易導致輸尿管穿孔等并發癥[18]。對于腎積水不明顯的結石患者，建立通道常較困難，有時需反復穿刺，加重損傷，可通過留置輸尿管導管，針筒注水造成人工腎積水，因為腎積水不明顯的患者結石相對較小，輸尿管導管多能穿過結石到達腎盂，這為人工腎積水創造了條件。對于合并感染的病例，術前需要使用敏感抗生素控制感染后再手術較為安全，AUA診療指南建議所有經皮腎鏡下碎石患者均需要預防性使用抗生素，術中結石和腎盂尿液培養較中段尿培養更能預測術后潛在尿膿毒癥的發生及指導術后抗感染用藥[19]。對術中發現輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時不應加壓沖洗，盡量縮短手術時間，避免術后感染性休克，但對內科抗感染治療效果不佳的癥狀性膿腎或全身情況差、病情危重的患者，先行腎穿刺引流術，患者病情好轉后再行二期PCNL仍是明智的選擇[20]。

在本研究中，兩組患者治療前臨床資料的差異無統計學意義，URL組一次手術成功率，術后1個月結石清除率均低于PCNL組，差異有統計學意義（P<0.05），術后并發癥發生率及術后1年結石復發率無統計學差異（P>0.05），說明兩種治療方法的安全性均較好，各有特點，在臨床中需合理應用，才能有效提高輸尿管上段結石的微創治愈率。

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（收稿日期：2016-04-04）