醫改新形勢下公立醫院經濟運行精細化管理

周建軍

摘要：新醫改以來，公立醫院所面臨的國際、國內環境發生了巨大的變化，宏觀經濟運行環境的調整與不確定性增加，新醫改對公立醫院提出了更高要求，各項財經及經濟法規制度等都對公立醫院的經濟運行管理提出了要求。公立醫院自身經濟運行面臨更多的壓力，民營醫院對公立醫院的競爭影響逐步顯現，這些都要求公立醫院需要加強經濟運行精細化管理。本文在分析了目前公立醫院經濟運行精細化管理存在的主要問題或不足的基礎上，提出了實現公立醫院經濟運行精細化管理的途徑及方式。

關鍵詞：醫改 公立醫院 經濟運行 精細化管理

自2009年新醫改以來，國際國內宏觀經濟環境發生了巨大的變化，公立醫院承擔著治療人民群眾疾病神圣的職責。隨著公立醫院的醫療技術水平不斷提升，醫院的規模越來越大，醫院的經濟運行管理難度也越來越高，尤其是近年來藥品加成的逐步取消，醫療收支結構不斷變化，各種經濟運行支出壓力不斷增大，都在一定程度上對醫院的經濟運行管理提出了巨大挑戰。因此在醫改新形勢下，如何加強公立醫院經濟運行管理，如何加強精細化管理對公立醫院至關重要。

一、公立醫院加強經濟運行精細化管理所處的環境和背景

（一）國際宏觀經濟形勢

公立醫院面臨的宏觀經濟環境發生了巨大的變化，從國際經濟形勢看，自1997年全球金融危機以來，國際經濟形勢面臨挑戰，尤其從2015年開始世界經濟增速放緩。據國際貨幣基金組織（IMF）2016年10月發布的《世界經濟展望》更新報告，全球經濟增長形勢依然不容樂觀，全球經濟將受到一系列不確定和趨勢性因素的影響，預計2016、2017年全球國內生產總值（GDP）增長率僅為3.1%、3.4%左右。

（二）中國的宏觀經濟情況面臨挑戰

中國的宏觀經濟情況依然面臨更多的挑戰，中國GDP增速2011年為9.5%，從2012年起開始回落，2012年、2013年、2014年增速分別為7.7%、7.7%、7.3%，雖然2015年中國GDP數據總量676，708億元，位居世界第二位，僅次于美國，但中國的GDP增長率2015年降低到6.9%，預計“十三五”期間在6.5%以上，經濟運行預測呈現L型走勢，中國經濟運行進入了新常態，從原先的以GDP高增長率為主的模式，到近期經濟主要矛盾發生變化，供需不匹配，國家需要進行“供給側改革”，需要經濟結構不斷優化升級。對于醫療行業同樣需要結構調整，來提高醫療服務供給水平和結構，提高適應性和靈活性，提高醫療服務的效率和經濟運行效率，來滿足不同層次的醫療服務需要，使醫療供給體系更好適應需求結構變化。

二、公立醫院加強經濟運行精細化管理的要求

（一）新醫改的要求

自中共中央國務院2009年發布“關于深化醫藥衛生體制改革的意見”以來，中國醫改正在發生著巨大的變化，各類醫改文件政策不斷出臺，醫改不斷深化，進入了深水區。縣級層面，從2012年開始試點到2015年全面推開縣級醫院的公立醫院改革；城市層面，從2010年首批試點到2016年在200個城市進行城市公立醫院改革試點，后續將全面推進；省（直轄市）層面，2015年開始至2016年已有2批11個省（直轄市）試點不斷推進試點。新醫改從縣、市、省（直轄市）層次分明，循序漸進，取得了非常大的醫改成績，各項醫改文件政策在國家及各層次的圍繞著不同層次和內容展開，其中醫院管理方面提到要“改革公立醫院管理體制，強化精細化管理”。因此醫院要加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫院總會計師制度，建立現代醫院管理制度，這些都迫切需要醫院進一步加強財務及經濟運行精細化管理。

（二）各類財經及經濟法規制度的要求

加強公立醫院財務及經濟運行精細化管理也是各類財經及經濟法規制度等的要求，如《會計法》、《預算法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、《行政事業單位內部控制規范》、事業單位國有資產管理系列規定、政府采購與招投標相關法規、合同法等各項法規等。

（三）公立醫院經濟運行壓力的需要

在公立醫院的收入結構中，其中財政基本補助收入依然占比較小；在醫療業務量上，醫院業務量增長速度呈逐年下降趨勢，依據“2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報”的統計數據編制如圖表1所示。

隨著分級診療的不斷推進，一些常見病、慢性病會逐步到二級或基層醫療機構，尤其是對于城市三甲綜合性醫院面臨更多的挑戰；醫療服務價格方面，采取總量控制、結構調整、有升有降等有序調整的方式，形成醫保可承擔、人民可承受、醫院可持續發展的狀態，調整難度非常大，CPI水平需保持相對平穩狀態，因此總體醫療價格收費水平不會有大的提高。由于服務量和服務價格的因素影響，醫院的醫療收入的增幅有限，而醫院的人力成本及日常運行成本逐年在提高，醫院的收支結余逐年降低，醫院的經濟運行面臨巨大壓力。

（四）民營醫院對公立醫院的競爭影響逐步顯現

隨著促進民營醫院發展的各項政策的推出，民營醫院部分領域也逐步開始對公立醫院形成競爭態勢，依據“2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報”，如圖表2數據顯示：民營醫院的數量已經超過公立醫院；業務量方面如公立醫院門診診療人次占醫院總數的88.0%，民營醫院占醫院總數的12.0%。

綜上所述，公立醫院在國際經濟環境的諸多不確定性和挑戰，國內宏觀經濟增速趨緩，結構需要不斷調整過程中；醫改進入深水區，面臨更多更復雜的改革與調整；各項財經法規及醫療相關法規的不斷建立與健全，要求公立醫院必須依法、守法、規范運行；公立醫院的醫療收入增幅有限，成本控制壓力大；以及來自民營醫院競爭等。這些變化，都需要公立醫院，尤其是城市三甲公立綜合性醫院必須加強醫院財務及經濟運行精細化管理，按照醫院的醫院戰略規劃及階段性目標，來實現公立醫院的社會責任，達到醫院的公益性目標。

三、目前公立醫院經濟運行精細化管理存在的主要問題或不足

（一）經濟管理組織體系不夠健全

公立醫院的經濟管理組織地位不夠高，一是部分醫院的領導班子中沒有財務或經濟管理專業背景的人員，以財務或經濟運行視角進行發聲的機會較少。二是財務部門在整個醫院中的地位不夠高，有些作為后勤部門或行政部門的其中一部分職能進行構架。三是運行管理組織體系沒有完全形成在醫療上以臨床服務及質量為中心，在教學科研上以人才發展及學科建設為中心，在醫院管理以財務或經濟運行為醫院管理核心的模式。

（二）財務及經濟運行管理的數據基礎不夠好

醫院的會計核算、各項資產、資金、經濟運行基本信息不夠全面、系統、完整，不能夠滿足醫改對醫院財務管理的要求，不能滿足醫院及上級各方面及時、有效、準確、統一的要求。

（三）全面預算管理的執行有效性不夠

根據公立醫院改革的要求，醫院需要實行全面預算管理，目前還有一些醫院僅僅對日常收支進行預算管理，沒有進行全員、全過程、全部資源的預算管理，同時深度及精細化程度不夠，部分流于形式，全面預算管理還沒有真正發揮應有的作用。

（四）資產管理依然薄弱

醫院是一個重資產的組織機構，資產是醫院進行臨床、教學、科研等各項活動的物質基礎，也是國有資產的重要組成部分，醫院必須履行監督管理資產的責任，還有一些醫院不能全部做到資產的賬賬、賬實、賬卡相符。

（五）其他財務及經濟運行管理水平不足

包括成本核算、控制、管理水平不高，還不能做到多維成本核算、分析、控制的目標；醫院的經濟運行管理制度、流程、表單、程序等還不能與醫院業務流程有效、無縫銜接，內部控制的各項風險依然存在于許多流程中。醫院的基于財務或經濟運行的信息化水平不高，能夠達到在院內或院內管理部門之間的互聯互通還遠遠不夠。醫院經濟運行效率不夠高，尤其是資產的效率發揮不夠高等。

上述都是公立醫院經濟運行精細化管理存在的主要問題或不足的一些具體體現。

四、實現公立醫院經濟運行精細化管理的途徑及方式

（一）建立醫院經濟運行管理的核心組織體系

要加強醫院經濟運行精細化管理，就需要建立符合醫院發展需要的健全有效的組織體系。一是建立健全公立醫院的治理體系，設置理事會或董事會、監事會、醫院行政管理班子，并需明確理事會或董事會、監事會的人員組成、職責、議事規則等；有條件的城市或地區可設置醫院發展與管理中心等類似機構對醫院進行資產、人事、財務、績效、審計、規劃、醫務等管理，履行辦醫和資產管理主體職責，對醫院進行管理與服務；各地衛生計生委是醫院的行業主管部門，行使行業準入、管理、監督、行業規劃等職責；其他政府機構按不同條線對醫院進行管理。二是醫院內部行政管理團隊中，醫院的政府院長是醫院持續有效運行管理行政最高指揮官，按照不同條線在各自的領域內設置分管副院長輔助院長進行管理，決策結構一般是通過院黨政領導班子聯席會進行，并按照專業條線為通過設立各類委員會為院長及領導班子提供決策依據。三是在職能管理層面設置不同的職能科室來進一步輔助院領導進行管理，各部門分別在自己的職能范圍內履行職責，構成了醫院經濟運行管理的體系。四是在財務及經濟運行管理層面，根據公立醫院改革的要求，醫院要求設置總會計師，總會計師主要職責是協助院長負責醫院財務管理和會計核算，加強預決算、成本核算、經濟運行分析與監測、國有資產管理等工作；參與規劃發展、風險防范、內部績效以及內部控制等工作。五是財務部門在總會計師的領導下，負責對醫院的經濟運行狀況進行價值管理，計量、記錄、匯總、報告、分析履行反映職能，同時對資金的流轉過程進行價值的管理，履行財務管理職能，同時也有對價值管理的監督職能；其他各職能部門在其分管范圍內對醫院的經濟運行管理服務；各臨床、醫技、教學科研機構在各項管理要求下具體實施各項業務活動。

（二）經濟運行精細化管理的途徑及方式

公立醫院加強經濟運行精細化管理的途徑和方式應以會計為基礎，以全面預算管理為主線，內部控制為保障，成本管理為落腳點，資產管理為承載，提高經濟運行效率為目標。

1.以會計為基礎

會計的主要職能就是按照會計法、醫院會計制度的要求，對醫院的經濟運行過程中產生的財務事項按照會計的規則進行分類編制會計憑證、記賬、編制會計報表、履行反映職能，在這個過程中，要實現精細化管理，就必須實現會計事項的數據來源的精細、準確、及時。要達到這一要求實際并不容易，要規則明確，各項數據采集、審核、加工、授權審批是否恰當、是否滿足時間性要求，信息系統是否正確有效運行、是否安全，等等，這些都會對會計信息的質量、精細化程度造成影響。所以財務及經濟運行的精細化管理首先要求會計信息的精細化，這是基礎，也是不可缺少的必備條件。

2.以全面預算管理為主線

全面預算管理是財務或經濟運行管理的重要組成部分，諸多經濟管理中，全面預算管理是醫院運營管理的主線，為達到醫院一定時期的經營目標，最重要的是對目標執行過程中的控制，而預算管理體現了這一控制的全過程。它具有全面落實戰略目標，合理有效配置資源，控制業務按照目標方向進行。醫院通過實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。全面預算管理按內容包括業務預算、財務預算（收支、現金、資產負債）、項目預算等。正是由于預算管理具有如下五項主要職能。①規劃職能：是對醫院未來的經營管理狀況進行預測，預測的過程進行規劃。②控制職能：是預算的基本職能，有較強的約束性，控制經濟活動的依據預算編制—事前控制；預算執行—事中控制；預算考評—事后控制。③協調職能：對醫院資源利用情況進行協調的貫穿醫院管理全過程，把醫院運營管理過程所有活動都融合進來，包括醫院內部各部門及上下級之間，也包括上級主管部門和政府管理部門等。④考評職能：預算是通過預算合理、科學地制定和分解、執行指標績效考核。⑤整合職能：能夠將醫院資金、技術、資產、人員、信息、文化等各種資源與能力整合起來實現醫院的目標。

3.以內部控制為保障

財務會計正常有效運行的前提，需要醫院具有完備的符合國家各項法律法規，需要符合醫院實際的運行的各項制度體系，包括制度、流程、細則、表單、合理的授權管理體系、不相容職務分工的部門與崗位職責分工等，否則會計核算的數據的準確性、及時性、合理性就無從談起，財務就不能正確地反映經濟運行的數據，也不能為領導提供決策的依據，所有醫院必須依據《行政事業單位內部控制規范》，結合醫院的實際，建立內控體系，防范經濟運行風險，為醫院的目標實現保駕護航。

4.以成本管理為落腳點

成本管理包括成本核算、成本分析、成本控制、成本考核與評價等管理活動，成本核算是解決成本按照不同的核算單元對象進行歸集、分攤的事項，包括形成科室成本、床日及診次成本、醫療項目成本、病種成本、以及管理需要的對象成本等；成本分析需要解決的是通過不同的數值及指標體系進行對比分析，反映醫院的成本水平和管理狀況，其指標主要包括門診收入成本率、住院收入成本率、百元收入藥品消耗、百元收入衛生材料消耗、人員經費支出比率、管理費用率等；成本考核與評價是通過從其整體的經營績效指標體系中遴選出與成本效益有關的指標進行綜合評價，作為醫院整體考核與評價的一部分，為醫院管理目標服務。但成本管理中核心是成本控制，要最終通過成本控制來達到成本管理的目標，按照經濟性原則利用有效管理方法和措施，提高效率，節約支出，對成本形成的全過程進行控制，努力實現成本最優化的目標。因此，核算、分析、考核與評價的目的以及落腳點都為成本控制，否則就失去了到成本管理的真正意義。

5.以資產管理為承載

醫院的各項資產，包括資金、存貨資產（藥品、醫用耗材等）、應收款項（應收在院病人醫療款、應收醫療款等）、在建工程、固定資產等資產，是醫院履行正常醫療、教學、科研等職能的物資基礎，是各項運行管理活動的承載，也是國有資產的重要基礎和有機組成部分。加強對醫院的管理，有利于夯實管理基礎，規范行政事業單位國有資產管理；促進各項資產合理配置，保持合理的資產結構，為預算編制和審核提供可靠依據；加強資產管理，進行動態管理，定期清查盤點，摸清家底；加強資產管理，更需要盤活存量資產，提高資產使用效率，進而提高資產的使用效益。

6.以提高經濟運行效率為目標

三級甲等綜合性醫院是指以向人提供高水平醫療護理服務為主要目的，并承擔高等教育、科研任務的區域性以上的醫療機構，承擔著急危重癥和疑難病癥診療等方面骨干作用的救治，對下級醫院進行指導幫助的這樣一個功能定位。因此三級甲等綜合性醫院具有以下特點：一是人員方面，職工人數多，種類多，高學歷的人員比例高；二是資產價值大，尤其是房屋、醫療專業設備價值較大；三是業務流程復雜，醫療、科研、教學的各個環節不同且復雜。從上述特點看醫院是一個人才密集、資金密集、專業技術密集的組織，隨著醫院面臨的運行的壓力越來越大，一是需要醫院各個部門、科室、人員提高經濟運行效率，充分調動醫院員工的積極性。二是科學有效地使用醫院各類資產，提高使用率。三是優化醫院各類業務與經濟運行流程，完善制度。四是運營現代科技和信息化手段，提高效率。

五、結論

在新醫改的背景下，在經濟運行新常態下，要拓寬視野，認識和理解公立醫院所面臨的內在和外在的環境與威脅。公立醫院需要建立和完善現代醫院管理制度體系，通過內部管理和運行機制改革，通過合理投入、分配、使用各種資源，促進公立醫院健康、持續發展，通過上述措施和方法加強公立醫院的經濟運行精細化管理，利用各種管理理論、方法和手段，把醫院經濟運行管理水平提高到一個新的高度，來維護公益性、調動積極性、保障可持續性，提升醫院核心競爭實力來實現公立醫院的公益性目標。

（作者單位：上海申康醫院發展中心派駐上海市第六人民醫院）