老年功能性腸病與高血壓缺血性腸病的相關性

季洪贊 吳曉尉 許小兵 張曉華 于正洪 汪芳裕 (南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

老年人隨著增齡往往在患有2或3級的高血壓的同時，合并不同程度的靶器官(心、腦、腎、外周血管、視網(wǎng)膜等)損害即并存臨床情況〔1〕。鑒于目前各類高血壓指南并未將腸道器官列入高血壓靶器官損害序列，本研究探討老年人高血壓并存功能性腸病(FBD)與缺血性腸病(IC)等靶器官損害的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 病例來自2004年2月至2010年6月住院或門診年齡大于65歲的老年男性病人107例，年齡65～89歲，高血壓診斷標準按照2004年中國高血壓防治指南 (實用本)〔1〕，合并FBD，按羅馬Ⅲ標準〔2〕，并除外繼發(fā)性FBD及相關疾病，共38例，作為FBD組，其中包括5個亞組，即腸易激綜合征 (C1)8例，功能性腹脹 (C2)11例，功能性便秘(C3)10例，功能性腹瀉 (C4)5例，非特異性功能性腸病(C5)4例，老年高血壓合并IC患者25例作為IC組，診斷按照臨床癥狀惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等癥狀，結(jié)合腸鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、出血等征象〔3〕，老年高血壓并存IC具有FBD病史的22例 (88%;22/25)，44例老年患者入選對照組，無FBD及IC病史，無明確高血壓病史、無惡性腫瘤、無肺部疾患及繼發(fā)性高血壓等，各組病例排除糖尿病、繼發(fā)高血壓、嚴重腎功能不全、心肌病、心臟瓣膜病、肝胰等相關疾病。

1.2 方法 受試者均詳細詢問病史，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù) (BMI)，并測定血肌酐 (Cr);留取24 h尿，共2～3次，間隔3～5 d，用放射免疫分析法測定尿微量白蛋白(UAE)含量，取平均值;用24 h尿肌酐法測定腎小球濾過率 (GFR);取坐位測量血壓，記錄收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)，測量2～3次，取平均值;超聲心動圖檢查左室內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度 (IVST)及左室后壁厚度 (LVPWT)，計算左室重量 (LVM)。

1.3 并存臨床情況 腦血管病指腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作史具備其一者;心臟病指心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建及充血性心力衰竭等具備其一者;腎臟疾病指Cr＞133 μmol/L，但 ＜175 μmol/L〔1〕; 外周血管疾病指 B 超見下肢血管粥樣斑塊;視網(wǎng)膜病變指出血或滲出、視乳頭水腫。

1.4 基因型檢測

1.4.1 ACE基因型鑒定 引物序列為:①5′CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT3′， ② 5′GATGTGGCCATCACTTTCGTCAGAT3′。缺失型純合子為DD，只有一條190 bp區(qū)帶;插入型純合子為II，只有一條490 bp區(qū)帶;雜合子為ID，既有190 bp區(qū)帶又有490 區(qū)帶〔4〕。

1.4.2 CMA基因型鑒定引物序列為 ①5′GGAAA TGTGA GCCAGA TAGTG CAGTC 3′; ②5′AATCC GGAGC TGGAG AACTC TTGTC3′，PCR反應產(chǎn)物經(jīng)過2%瓊脂糖凝膠電泳后，通過溴化乙錠染色在紫外線透射反射檢測分析儀下判定CMA基因型〔5〕。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用χ2和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料及臨床指標比較 IC組、FBD組、對照組年齡比較，相差不顯著 (P＞0.05)。IC組的病程短于FBD組，表明FBD是貫穿老年期的重要疾病，BMI作為高血壓靶器官損害的危險因子，在IC組與對照組比較中，具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，IC組、FBD組的SBP、DBP均高于對照組(P＜0.05)，IC組、FBD組的GFR、Cr、UAE均高于對照組(P＜0.05)，顯示GFR、Cr、UAE三者作為腎功能指標的一致性，IC組、FBD組的心臟結(jié)構(gòu)狀況的 LVD、IVST、LVPWT、LVMI等指標均高于對照組 (P＜0.05)。見表1。

2.2 并存臨床情況 各組并存臨床情況IC組的總靶器官損害檢出率88%，高于FBD組的60.53%(P＜0.05)，其中IC組的外周血管疾病檢出率為12%，也高于FBD組的零檢出率(P＜0.05)，顯示高血壓的外周血管疾病與高血壓與腸系膜血管病變相關的IC的并行關系。見表2。

2.3 ACE1CMA基因多態(tài)性 本研究人群符合 Hardy－Weinberg平衡，具有群體代表性。

2.3.1 ACE基因型和等位基因頻率的比較 IC組的DD基因型頻率高于對照組、FBD組但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，IC組的D等位基因頻率既高于對照組，又高于FBD組 (P＜0.05)FBD組患者的ACE基因DD基因型、D等位基因頻率，雖然高于對照組，但無統(tǒng)計學意義 (Ρ＞0.05)，IC組與FBD組間相互比較，相差均無顯著意義 (P＞0.05)，見表3。

2.3.2 CMA基因型和等位基因頻率的比較 IC組患者的CMA基因GG基因型、G等位基因頻率高于對照組 (P＜0.05)，F(xiàn)BD組患者的CMA基因GG基因型、G等位基因頻率雖然高于對照組，但無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，IC組與FBD組間相互比較，相差均無顯著意義 (P＞0.05)，見表3。

表1 各組一般資料及臨床指標比較(±s)

表1 各組一般資料及臨床指標比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與FBD組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 年齡(歲) 病程(個月) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) Cr(μmol/L)IC組(n=25) 73.12±5.61 9.07±5.682) 25.10±2.261) 154.80±24.201) 101.96±13.521) 108.84±18.121)FBD組(n=38) 75.24±5.69 18.45±10.53 24.12±1.41 144.61±19.901) 98.97±10.971) 85.05±15.621)對照組(n=44) 75.02±5.32 － 23.91±1.42 134.77±22.19 79.43±8.25 84.23±22.23組別 GFR(ml/L) UAE(mg/d) LVD(mm) IVST(mm) LVPWT(mm) LVMI(g/m2)IC組(n=25) 80.56±18.841) 136.67±84.751) 50.06±4.211) 10.09±1.451) 9.86±1.151) 120.06±10.741)15 6.60±0.91 54.57±12.13 FBD組(n=38) 93.76±17.121) 81.27±31.751) 41.92±4.261) 9.91±1.431) 6.66±0.951) 55.61±12.711)對照組(n=44) 95.57±10.10 52.46±37.62 41.61±4.46 9.86±1.

表2 各組并存臨床情況的人數(shù)比較(n)

表3 各組ACE、CMA基因型頻率比較〔n(%)〕

3 討論

腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘是老年期常見的消化道癥狀，IC是高血壓靶器官外周血管損害中最重要器官之一，由于腸壁血流減少所致的腸壁缺血性損害，引起腸壁營養(yǎng)障礙、功能紊亂的一種綜合征，高血壓是老年人增齡后普遍伴隨疾病，與FBD相關病癥交錯、交織，老年人臨床表現(xiàn)不典型，臨床上難以判斷，心臟疾病、腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病等一直被列入高血壓靶器官損害序列，胃腸器官的高血壓血管病變尚未被融入高血壓靶器官序列。

高血壓并存IC老年患者由于年齡大、病程長、合并左室肥厚、血肌酐輕度升高、微量蛋白尿排泄增加等靶器官損害。微量白蛋白尿雖然反應腎小球基底膜病變。但由于全身微血管病變的彌漫性，包括全身機體動脈與腎臟微小血管同樣亦引起病變，腸系膜的微小血管與全身其他器官一樣，嚴重的腸系膜血管病變引起臨床上IC，輕微的病變引起腸道神經(jīng)免疫內(nèi)分泌細胞功能紊亂致腸道功能紊亂〔3〕。本研究表明無任是IC組還是FBD組，兩組的 GFR、Cr、UAE、心臟結(jié)構(gòu)狀況的 LVD、IVST、LVPWT、LVMI等指標均高于對照組，顯示 GFR、Cr、UAE、心臟結(jié)構(gòu)狀況等是老年人高血壓靶器官損害較敏感的指標。

本研究表明老年人高血壓并存腸系膜血管病變相關的IC不但與高血壓靶器官損害正相關，而且與高血壓靶器官損害的外周血管疾病呈并行關系。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)是腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的關鍵酶，CMA是RAS一條非ACE依賴的、非血循環(huán)的組織生成途徑的轉(zhuǎn)換酶〔6〕，兩者均可以催化血管緊張素Ⅱ的生成，加速緩激肽的滅活，使機體組織循環(huán)的、非循環(huán)的器官、組織的中小動脈張力增加，平滑肌細胞增殖，與機體組織動脈粥樣硬化的形成有著密切聯(lián)系，直接影響機體包括腸道等各系統(tǒng)終端靶器官功能。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人高血壓并存IC可能是高血壓并存FBD的高級階段。ACE基因的D等位基因、CMA基因GG基因型、G等位基因是機體組織器官血管事件的獨立危險因素，該結(jié)論與既往研究一致〔4，7，8〕。

有研究提示RAS酶活性升高不僅可加速血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生及緩激肽的分解，使局部血管張力增加，而且能促進血管平滑肌細胞的增殖〔9〕，新近的實驗證實人類RAS能調(diào)解組胺對血管通透性的作用，促進腸道黏液細胞的分泌〔10〕。RAS無任是循環(huán)的ACE基因，還是非循環(huán)的CMA基因都存在多種多態(tài)性，它們僅僅是一種是心血管疾病的易感基因，還是與高血壓并存的IC、FBD也具相關性?此類研究國內(nèi)外報道甚少。

老年人高血壓并存IC、FBD與高血壓靶器官損害發(fā)病機制有其共同點，有研究表明處于上位神經(jīng)元的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腸道功能紊亂發(fā)病中起重要作用，近年有人提出炎癥以及機體的應激變化都能通過局部的發(fā)射或者腦－腸軸的活性影響腸道的感覺和動力〔11～13〕，高血壓靶器官損害的發(fā)病機制除與RAS有關外，還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抑制失調(diào)有關，腸道功能紊亂與高血壓靶器官損害的發(fā)病機制均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關，血管緊張素無論在循環(huán)還是在組織均可以解釋血壓增高致靶器官損害的因素，RAS相關的ACE、CMA基因是否同時致腸道功能失調(diào)、高血壓靶器官損害，有待擴大樣本進一步研究。

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