醫院病歷檔案信息管理及應用探析

文/云南省德宏州第二人民醫院　歐陽崢嶸

醫院病歷檔案信息管理及應用探析

文/云南省德宏州第二人民醫院歐陽崢嶸

病歷檔案信息是對醫院醫療質量、學科建設、學術管理及人才培養的綜合反映，醫院務必要用科學的、實事求是的態度加強落實網絡環境下的病歷檔案信息管理及應用工作。本文從醫院病歷檔案信息管理及應用的特征入手，探析若干管理及應用措施，希望能對提高醫院病歷檔案信息管理及應用水平有所幫助。

醫院；病歷檔案；檔案信息；管理及應用

醫院的病歷檔案信息詳細記錄著患者的病情、診斷情況以及跟蹤治療等信息，不僅是法律性文件、生育保險、醫療保險等的重要依據，還是醫療、科教、科研、保健的原始資料，體現著醫院的醫療水平，加強病歷檔案信息管理及應用對醫院的健康發展有重要意義。

一、醫院病歷檔案信息管理及應用的特征

在當前的網絡環境下，電子病歷檔案越來越成為醫院病歷檔案的重要部分，但其法律效力尚不明確。現如今，應用病歷檔案信息的醫療機構一般都選擇紙質、電子病歷檔案并存的雙軌制管理及應用，所以醫院病歷檔案管理面臨著更高的要求，不僅要把電子版病歷檔案打印成紙質版，還要整理索引、開展歸檔及保管工作。較傳統的病歷檔案信息應用而言，電子病歷檔案采取計算機技術、網絡通信技術，信息通過網絡服務器存儲，具備信息傳輸速度快、共享性高、檢索統計方便、不受空間與時間的限制等特征。醫院各種病歷檔案信息的需求者只要通過網絡申請，通過審核授權就能快速獲取病歷檔案信息，為利用者提供優質高效、方便靈活的管理及應用服務，從而提高病歷檔案信息的社會經濟效益、應用價值。

二、加強醫院病歷檔案信息管理及應用的措施

（一）加強醫院病歷檔案質量管理。醫院在管理及應用病歷檔案信息時應加強對人員的教育培訓，增強人員的責任心與業務能力，加強檔案質量管理。一些病歷檔案信息管理人員、醫務人員目前尚不具備一定水平的計算機操作能力，所以應鼓勵他們積極學習計算機知識、提高操作技能，通過參加各種培訓提升綜合能力。與此同時，病歷檔案信息管理人員、醫務人員還應增強文化素質，在采集或書寫病歷時堅持以患者為中心，對患者及其親屬、對自己、對醫院、對社會負責，避免因病歷檔案存在質量缺陷而埋下醫患糾紛處理隱患。另外，醫院要堅持人本理念，將人才培養、隊伍建設擺在第一位，特別是電子病歷的管理及應用人員要嚴格遵守各項規定，依據規范詳細填寫電子病歷，將患者病情、醫務人員處理等情況全面真實地記錄下來，提高病歷檔案信息管理質量。

（二）加強對病歷檔案信息的應用。醫院應明確病歷檔案信息服務對象，為醫療機構及社會提供應用服務。一是對內應用，主要包括為醫院的醫療管理、控制護理質量、開展科研教學活動、研討臨床合理用藥、檢查藥品設備物價等提供服務。最近幾年，醫院醫療改革在不斷深入，法規的不斷完善促使醫院管理逐漸實現規范化，提高質量管理及醫療風險防范意識，所以醫院內部的病歷檔案信息應用日趨增多，需拓展服務范圍、提高服務質量。二是對外應用，一般是為司法機構的案件取證、商業保險機構的保險理賠給付、醫學鑒定機構開展鑒定工作、患者異地診療、居民辦理有關事項等提供服務。隨著社會的快速發展，醫療保險逐漸覆蓋城鎮、農村，對居民及疾病保險的范圍都在不斷擴大，大眾法律意識、維權意識越來越強，組織及個人對醫院病歷檔案信息的應用需求越來越廣、深，醫院只有加強對病歷檔案信息的開發利用，才能發揮檔案價值。

（三）進一步深化完善管理及應用。醫院病歷檔案信息管理及應用需要進一步深化和完善，具體可從多個方面入手：健全病歷檔案信息管理系統的功能，強化信息質量監控，提高管理應用水平；按照醫院實際不斷健全病歷檔案信息的管理應用制度，定期做好備份工作；加強對病歷檔案信息的數字化管理及應用，因為病歷檔案是醫院內部的信息數據，如非必要，不得被他人非法竊取，要避免出現管理及應用漏洞；大力引導對醫院病歷檔案信息數據的挖掘與應用，提高病歷檔案信息對醫院臨床工作、管理工作的貢獻力；全面推進醫院的信息化進程，盡可能將信息孤島消除，堅持豐富電子病歷檔案信息的內涵、外延；促進區域共享，通過區域病歷檔案信息的數字化管理及應用實現對病歷檔案信息的深層次開發利用。

（四）保證醫院病歷檔案信息安全。由于計算機網絡是開放的系統，具備復雜性、開放性、共享性等特征，導致網絡面臨安全威脅。雖然目前的信息安全保密技術相對成熟，包括網絡防毒查毒技術、防火墻技術以及公共網絡與內外部網絡的物理隔離技術等，但如果黑客蓄意竊密，這些技術依舊蒼白無力，醫院病歷檔案信息隨時都面臨被攻擊、破壞的可能，所以醫院要清楚認識病歷檔案信息管理及應用的最大障礙——安全保密問題，只有認真落實病歷檔案信息的安全保護措施，才能確保信息網絡運行的安全性，提高病歷檔案管理及應用質量。

三、結語

醫院病歷檔案信息是非常重要的一種舉證依據，在醫療過程中必須嚴格執行病歷檔案質量標準，保證病歷檔案信息的質量。今后，醫院應立足網絡環境實際，進一步改進病歷檔案信息管理及應用方法，采取行之有效的措施提高信息管理及應用水平，不斷拓展病歷檔案信息應用范圍，最大限度發揮病歷檔案信息的價值。

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