左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

王鑫璐，陳亞丹，付秀娟（吉林大學第二醫院藥品管理部，長春　130041）

左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

王鑫璐＊，陳亞丹，付秀娟#（吉林大學第二醫院藥品管理部，長春130041）

目的：系統評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效，為臨床提供循證參考。方法：計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫，收集左卡尼汀治療心力衰竭療效的隨機對照試驗（RCT），提取資料并評價質量后，采用Rev Man 5.1統計軟件進行Meta分析。結果：共納入42項RCT，合計3 494例患者。Meta分析結果顯示，左卡尼汀可以顯著提高有效率[OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]、升高左室射血分數（LVEF）[MD＝4.49，95%CI（3.49，5.49），P＜0.001]、降低腦鈉肽（BNP）水平[MD＝－130.17，95%CI（－193.81，－66.52），P＜0.001]、增加6分鐘步行距離[MD＝46.12，95%CI（35.72，56.51），P＜0.001]，差異均有統計學意義。結論：左卡尼汀治療心力衰竭療效較好，可以顯著升高患者的LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。

左卡尼??；心力衰竭；Meta分析；隨機對照試驗

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和/或射血能力受損而引起的一組綜合征?；颊甙l生心力衰竭時由于心室重塑，導致心肌細胞肥厚、心肌纖維化，進而造成缺血、缺氧狀態。心力衰竭患者使用左卡尼汀治療能夠改善心肌細胞的能量代謝過程，使心肌細胞獲得更多的能量代謝物質，即利用有限的氧氣產生更多的能源物質，從而改善缺血、缺氧對心臟帶來的傷害。心力衰竭并不是左卡尼汀說明書中標明的適應證，但近年來多項研究均報道左卡尼汀治療心力衰竭有一定的療效[1-4]。由于各項研究樣本量較小，質量不高，所得結論參考價值有限。因此，本研究采用Meta分析的方法系統評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效，以期為臨床提供循證證據。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型國內外公開發表的臨床隨機對照試驗（RCT），語種不限。

1.1.2研究對象納入紐約心臟病學會（NYHA）分級心力衰竭為Ⅱ～Ⅳ級的患者，年齡、性別不限。

1.1.3干預措施對照組患者采取休息、吸氧治療并給予利尿藥物、強心劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯藥、硝酸酯等常規治療，試驗組患者在對照組治療基礎上加用左卡尼汀，劑型和劑量不限，治療時間不限。

1.1.4結局指標①有效率；②左室射血分數（LVEF）；③腦鈉肽（BNP）水平；④6分鐘步行距離。其中，有效率為主要指標，其余為次要指標。根據NYHA分級進行有效性評價。對比治療前后患者的NYHA分級，上升2級或2級以上為顯效；上升1級為有效；沒有上升或惡化為無效。有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.1.5排除標準試驗組除了在對照組治療基礎上加用左卡尼汀外還使用了其他藥物；對照組除常規治療外還加用其他有輔助治療作用的藥物；合并其他臟器嚴重功能障礙的患者；嚴重肝、腎功能障礙，低血壓患者；休克、嚴重心律失常、嚴重電解質紊亂未糾正者；高動力所致心力衰竭者。

1.2文獻檢索策略

參考Cochrane協作網制定的觀察性研究的檢索策略，計算機檢索Cochrane圖書館、Medline、PubMed、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫，并手工檢索相關書籍。英文檢索詞為“L-carnitine”“heart failure”；中文檢索詞為“左卡尼汀”“心力衰竭”，檢索時限為各數據庫建庫起至2015年5月。

1.3資料提取和質量評價[5]

兩位評價員獨立通過計算機及人工檢索閱讀全文，交叉核對，意見不一致時通過討論解決。提取的資料包括作者、發表年份、患者基本信息、干預措施、結局指標等。本研究使用Jadad評分法（5分為滿分）評價納入研究，具體包括1）隨機分配方法（恰當：2分；不清楚：1分；不恰當：0分）；2）盲法（恰當：2分；不祥：1分；非盲法：0分）；3）失訪與退出（具體描述了失訪與退出的例數和理由：1分；未報告失訪或退出的例數或理由：0分）?？偡?～5分為高質量研究，1～2分為低質量研究。

1.4統計學方法

采用Cochrane系統評價員手冊提供的Rev Man 5.1統計軟件對符合標準的相關數據進行Meta分析。計量資料采用標準差（MD）作為療效分析統計量；計數資料用比值比（OR）作為療效分析統計量，兩者均以95%置信區間（CI）表示。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，若各研究間無統計學異質性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2　結果

2.1納入研究基本信息與質量評價結果

按照文獻檢索策略初檢到英文文獻119篇、中文文獻485篇，對這些文獻進行初篩，排除Jadad評分為0分的文獻并根據納入與排除標準進行復篩，最終納入42篇（項）研究[1-4，6-43]，合計3 494例患者，其中試驗組1 784例，對照組1 710例。納入研究患者例數為40～159例，年齡為18～93歲。40項研究使用左卡尼汀注射劑[1-4，6-41]，1項研究使用左卡尼汀口服劑[42]，1項研究同時使用左卡尼汀口服劑和注射劑[43]。劑量為1～6 g/d，療程為1～12周。

納入研究均為RCT，所有研究均提及隨機分配，但僅有2項研究報道了具體的隨機分配方法[1-2]；除2項研究提及退出與失訪外[3-4]，其余研究均未報道退出與失訪情況，所有研究均未報道盲法實施情況。納入研究的Jadad評分為1～2分，屬于低質量研究。

2.2Meta分析結果

2.2.1有效率28項研究報道了有效率[1，6-32]，各研究間無統計學異質性（P＝0.98，I2＝0），采用固定效應模型進行合并分析，詳見圖1。Meta分析結果顯示，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義[OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]。

2.2.2次要指標LVEF，BNP水平以及6分鐘步行距離的Meta分析結果見表1。

2.3發表偏倚分析

選擇有效率為指標進行偏倚性分析，詳見圖2。由圖2可知，倒漏斗圖基本對稱，提示本研究發生發表偏倚的可能性較小。

圖1　兩組患者有效率的Meta分析森林圖Fig 1　Forest plots of Meta-analysis of effective rate in 2 groups

表1　次要結局指標的Meta分析結果Tab 1　Meta-analysis result of secondary outcome measures

圖2　有效率的倒漏斗圖Fig 2　Inverted funnel plot of effective rate

2.4敏感性分析

分別采用固定效應模型和隨機效應模型對LVEF、BNP水平及6分鐘步行距離進行敏感性分析，發現每一個指標的兩種模型結果均相同，說明本研究的結果較為可靠，詳見表2。

表2　敏感性分析結果Tab 2　Sensitivity analysis of outcome indicators

2.5安全性

納入研究中僅1項研究報道試驗組發生1例皮疹，癥狀較輕，未經治療自行緩解[42]。說明左卡尼汀不良反應發生率低，安全性較好。

3　討論

雖然心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證，但臨床應用中發現左卡尼汀改善心力衰竭有明顯的效果。2013年朱鳳喜等[44]發表了1篇左卡尼汀改善心力衰竭的Meta分析，但該文章納入的樣本量較小，且只評價了有效率和LVEF兩個指標。而本研究納入了大量的RCT，增加了樣本量，并且評價了與心力衰竭改善相關且臨床上常用的4個指標，所得結論更加全面、嚴謹，結果更加可靠。

本次Meta分析結果顯示，心力衰竭患者在使用左卡尼汀日劑量不超過6 g且療程不超過3個月的情況下，能夠顯著改善患者NYHA分級，提高LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。需要注意的是，左卡尼汀是在原有的常規治療的基礎上補充的針對能量代謝障礙的治療，是對原有治療的補充和完善，而不是替代原有治療。本次Meta分析結果顯示，這種干預措施是有效的。左卡尼汀不僅能降低因心力衰竭而增加的體液因子，改善心臟的收縮功能，還能改善心力衰竭患者的臨床癥狀。

本研究中LVEF、BNP水平和6分鐘步行距離3個指標存在較大異質性。通過對納入文獻的分析，推測原因可能有以下幾點：（1）各研究中左卡尼汀的用法、用量存在差異；（2）各研究納入的患者病情與療程存在差異；（3）各研究納入的患者性別比例及年齡存在差異；（4）研究未表明左卡尼汀的生產廠家及規格。

由于心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證，原始研究中的左卡尼汀用藥均屬于結合患者病情的經驗用藥，故本研究未根據左卡尼汀使用劑量進行亞組分析；此外，由于原始研究未將患者按NYHA分級分別研究，因此本研究亦未對患者NYHA分級差異進行亞組分析。

綜上所述，左卡尼汀治療心力衰竭療效較好，可以顯著改善患者的LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。受納入研究質量的限制，此結論有待大樣本、高質量的RCT進一步驗證。

[1]陳麗萍，葉文成.左卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭62例臨床觀察[J].中外醫療，2009，28（22）：47.

[2]丁超，胡曉華.左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（13）：2881.

[3]李貴森，高震.左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].醫學信息，2010，23（2）：494.

[4]齊永樂.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的效果觀察[J].求醫問藥，2011，9（6）：159.

[5]Jadad AR，Moor RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary[J].Controlled Clin Trials，1996，17（1）：1.

[6]丁力，李建美.左卡尼汀對糖尿病心力衰竭患者的治療作用[J].實用醫藥雜志，2007，24（10）：1153.

[7]付振虹，蓋魯粵，郭軍，等.左旋卡尼汀對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2006，8（6）：364.

[8]佟鐵壁，齊斌.左卡尼汀對于心肌梗死后心力衰竭的療效研究[J].中國社區醫師：醫學專業，2010，12（31）：34.

[9]劉佳.左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭患者的療效觀察[J].中國現代醫生，2013，51（19）：58.

[10] 向媛媛，彭建強，郭瑩，等.左卡尼汀對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].現代生物醫學進展，2013，13（15）：2914.

[11] 吳一凡，顏華瓊，張妍婷，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的臨床療效[J].中國老年學雜志，2012，32（7）：1483.

[12]張殿福.左卡尼汀治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[C]//第三屆江浙滬三地老年醫學高峰論壇暨2012年浙江省老年醫學學術年會論文集.杭州：浙江省醫學會老年醫學分會，2012：271.

[13]景曉林.左卡尼汀注射液對心力衰竭BNP、Leptin的影響[J].中國美容醫學，2012，21（z1）：67.

[14]曹優文，張安容.左卡尼汀治療慢性心力衰竭臨床研究[J].中國現代醫生，2008，46（11）：90.

[15]李云建.左卡尼汀治療擴張型心肌病心力衰竭療效觀察[J].醫學理論與實踐，2013，26（11）：1445.

[16]李元春，趙東旭.左卡尼汀對維持性血液透析患者合并慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國醫藥導報，2012，9（1）：78.

[17]李顯麗.左卡尼汀治療冠心病心力衰竭臨床療效觀察[J].基層醫學論壇，2012，16（25）：3330.

[18]林叢，李繼武，唐疾飛，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].浙江實用醫學，2009，14（2）：109.

[19] 殷仁富，王詠梅，陳金明，等.國產左旋卡尼汀改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的臨床研究[J].第二軍醫大學學報，2001，22（2）：173.

[20]溫春鳴.靜脈注射左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（10）：24.

[21]秦曉文，杜心清，蔡麗嬌.左卡尼汀治療充血性心力衰竭的臨床療效[J].臨床薈萃，1998（14）：658.

[22]程磊，湯小芳.左卡尼汀對心衰患者心功能和內分泌的影響[J].中華流行病學雜志，2013，34（6）：630.

[23] 董賽曉，陳俊霞，白麗秀，等.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的臨床研究[J].山西醫藥雜志，2012，41（5）：484.

[24]鄒全林.左卡尼汀治療難治性心力衰竭83例臨床分析[J].贛南醫學院學報，2010，30（1）：98.

[25]鄒艷惠，張亮，王鑫，等.左卡尼汀注射液治療舒張性心力衰竭的臨床療效觀察[J].中國醫藥導刊，2013，15（6）：1015.

[26]郭鵬.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：581.

[27]陳哲明，鄭衛星，羅助榮，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國生化藥物雜志，2010，31（4）：272.

[28]韓華.左卡尼汀治療慢性心力衰竭43例療效觀察[J].中國現代藥物應用，2009，3（22）：127.

[29] 高新宇，劉少奎，于勤，等.左卡尼丁治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].臨床醫藥實踐，2010，19（2）：92.

[30] 魏蕭.左卡尼汀對慢性充血性心力衰竭BNP的影響研究[J].基層醫學論壇，2013，17（28）：3719.

[31]米志寧.左卡尼汀對射血分數保留的心力衰竭的臨床療效評價[D].石家莊：河北醫科大學，2013.

[32]任旭榮，劉美萍，欒燕，等.左旋卡尼汀治療慢性心力衰竭58例分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，12（1）：100.

[33]冷文俊.左卡尼汀治療慢性心力衰竭療效分析與評價[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（29）：43.

[34]劉秀敏，柴亞玲，馬欣，等.左卡尼汀在缺血性心肌病心力衰竭患者中的應用[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（10）：1084.

[35]盧飛飛.左卡尼汀治療缺血性心力衰竭療效的研究[D].石家莊：河北醫科大學，2012.

[36]畢志軍.左卡尼汀對維持性血液透析患者合并慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2009，9（11）：1127.

[37] 王文苑，蔡定華，朱乃訓，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國現代醫藥雜志，2013，15（7）：24.

[38] 胡珺，朱福，謝駿，汪思陽.左卡尼汀改善老年心力衰竭病人心肌缺血及心功能[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：181.

[39]陳家軍.左卡尼汀在急性心肌梗死后心力衰竭患者中的應用效果[J].中國現代藥物應用，2012，6（7）：77.

[40]鞠延玲.左卡尼汀治療急性心肌梗死后心力衰竭100例[J].遼寧醫學院學報，2011，32（4）：326.

[41] 劉補尚，李麗娜，孟祥雁，等.左卡尼汀對心力衰竭患者全血腦鈉尿肽及6 min步行試驗的影響[J].中國實用醫藥，2012，7（2）：183.

[42]黎琳.左卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].中國現代醫藥雜志，2011，13（7）：56.

[43]陳朝婷，陳祥華，胡萍，等.左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭的療效和安全性[J].中國心血管病研究，2007，5（9）：649.

[44] 朱鳳喜，楊淵，黃瑋.左卡尼汀改善心力衰竭療效的Meta分析[J].第三軍醫大學學報，2014，36（13）：1428.

（編輯：申琳琳）

Meta-analysis of the Efficacy of L-carnitine in the Treatment of Heart Failure

WANG Xinlu，CHEN Yadan，FU Xiujuan（The Drug Administration of the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China）

OBJECTIVE：To systematically review the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure，and provide evidence-based reference for clinical treatment.METHODS：Retrieved from Cochrane Library，PubMed，Medline，CJFD and Wanfang Database，randomized controlled trials（RCT）about the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure were collected.Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.1 software after data extraction and quality evaluation.RESULTS：Totally 42 RCTs were enrolled，involving 3 494 patients.Results of Meta-analysis showed，L-carnitine can significantly improve the effective rate [OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]，increase left ventricular ejection fraction（LVEF）[MD＝4.49，95%CI（3.49，5.49），P＜0.001]，decrease brain natriuretic peptide（BNP）levels[MD＝－130.17，95%CI（－193.81，－66.52），P＜0.001]and improve walking distance in 6 minutes[MD＝46.12，95%CI（35.72，56.51），P＜0.001]，the differences were statistically significant.CONCLUSIONS：L-carnitine has good efficacy in the treatment of heart failure，it can significantly improve LVEF，decrease BNP level and increase walking distance in 6 minutes.

L-carnitine；Heart failure；Meta-analysis；Randomized controlled trial

R977

A

1001-0408（2016）27-3818-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.27.25

＊碩士研究生。研究方向：循證藥學與實踐。E-mail：843522412 @qq.com

主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0431-88796255。E-mail：fxj462003@163.com

（2016-01-20

2016-07-28）