藥源性跌倒研究進(jìn)展

楊 彥 劉玲華 胡小輝

(湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，湖北 荊州 434020)

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藥源性跌倒研究進(jìn)展

楊 彥 劉玲華 胡小輝1

(湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，湖北 荊州 434020)

跌倒；藥源性；平衡障礙；低鈉血癥

跌倒是指人身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外倒于地面或倒于比初始位置更低的平面，肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、多種藥物治療、跌倒病史、意識模糊、特定的醫(yī)療干預(yù)、年齡、性別、視覺缺陷、認(rèn)知下降(尤其是注意力和執(zhí)行功能障礙)、環(huán)境等因素均可導(dǎo)致跌倒，其中藥物因素是導(dǎo)致跌倒的重要危險因素〔1，2〕。跌倒是我國傷害死亡的第4位原因，是患者住院期間主要不安全因素之一，不僅影響患者的身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國每年大約有2 500萬人發(fā)生跌倒，其中2 000萬人因跌倒直接導(dǎo)致大約50億元的醫(yī)療損失和(600～800)億元的社會損失〔2〕。因此預(yù)防跌倒已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題，是評價醫(yī)院患者安全目標(biāo)落實(shí)和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。本文回顧國外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對導(dǎo)致跌倒的相關(guān)藥物的種類及致病機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 跌倒的分型

Masud等〔4〕根據(jù)導(dǎo)致跌倒的原因?qū)⒌狗譃?種類型：意外型(突發(fā)明確病因?qū)е碌牡?、醫(yī)療型(直接由特殊疾病導(dǎo)致的跌倒，如低血糖、藥物、跌倒發(fā)作、短暫性缺血性發(fā)作、心肌梗死、抗心律失常藥物、體位性低血壓等)、癡呆相關(guān)型(患者先前曾被診斷為中到重度的癡呆)、難以解釋型。Chiara等〔5〕對246例老年跌倒患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)上述4種不同類型跌倒發(fā)生比例分別為40.2%、10.2%、12.6%、37%，≥80歲患者較65～79歲患者意外型、癡呆相關(guān)型跌倒發(fā)生率明顯增多(P=0.02)，意外型跌倒多發(fā)于年輕人，癡呆相關(guān)型跌倒在老年人較為常見，難以解釋型跌倒患者常合并有抑郁癥狀和一過性暈厥。

2 藥源性跌倒相關(guān)的藥物種類

3 致病機(jī)制

3.2 低鈉血癥與低血糖 Kengne等〔6〕對513例年齡>65歲的因跌倒并發(fā)骨折而急診入院的患者進(jìn)行病例對照研究發(fā)現(xiàn)骨折患者與對照組低鈉血癥發(fā)病率分別為13.06%、3.90%，其低鈉血癥均為輕度(平均血鈉濃度為131 mmol/L)和無明顯臨床癥狀，輕度的低鈉血癥與跌倒后并發(fā)的骨折存在相關(guān)性，并且，患者低鈉血癥病因主要為利尿劑(35%)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(16%)、特發(fā)性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(35%)、繼發(fā)性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(4%)、攝入氯化鈉不足(6%)、酗酒(3%)、抗癲癇藥(1%)。輕度低鈉血癥一般無明顯臨床癥狀〔6〕，目前研究者一般從嚴(yán)重低鈉血癥的角度研究其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。Nzerue等〔12〕研究了168例嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉濃度<115 mmol/L)住院患者發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀主要為感覺功能改變(51.7%)、癲癇(22.5%)、惡心/嘔吐(4.8%)、步態(tài)紊亂/頻繁跌倒3.6%、構(gòu)音障礙(2.2%)、昏迷狀態(tài)(2.2%)。低鈉性腦病及低血糖性腦病導(dǎo)致的腦組織改變可能與缺血缺氧性腦病存在相同的病理改變，如腦水腫、皮質(zhì)層狀壞死、基底節(jié)水腫及白質(zhì)脫髓鞘、萎縮等，而這些改變均有可能誘發(fā)跌倒〔13〕。因此，低鈉血癥導(dǎo)致跌倒及并發(fā)骨折的病理機(jī)制可能與低鈉血癥導(dǎo)致患者步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、注意缺陷、感覺功能異常等有關(guān)，引起低鈉血癥的藥物常見為利尿劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑、抗癲癇藥等；低血糖導(dǎo)致的跌倒發(fā)生致病機(jī)制目前報道不多，可能主要與低血糖腦病及低血糖反應(yīng)有關(guān)，而糖尿病治療的降血糖藥物(磺脲類、胰島素等)均可導(dǎo)致低血糖發(fā)作及低血糖腦病〔5〕。

3.3 可逆性胼胝體壓部病變 胼胝體通過神經(jīng)纖維聯(lián)系雙側(cè)大腦半球，進(jìn)行雙側(cè)大腦半球的信息整合和傳遞，保持個體與外界的空間和時間相協(xié)調(diào)，從胼胝體喙部、膝部、體部、壓部分別與認(rèn)知和執(zhí)行功能、運(yùn)動協(xié)調(diào)性、自主神經(jīng)、簡單的體感信息整合傳遞、運(yùn)動協(xié)調(diào)性、視聽覺信息整合等功能相關(guān)〔14〕。胡小輝等〔15〕回顧性研究了國外報道的14例可逆性胼胝體壓部病變病例，發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物(苯妥英鈉、丙戊酸鈉)或突然停用抗癲癇藥(卡馬西平、奧卡西平)治療、接受四環(huán)素或氟尿嘧啶治療等可以導(dǎo)致可逆性胼胝體壓部病變，出現(xiàn)視幻覺、錯覺、定向功能障礙、意識模糊、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等臨床癥狀，病變常在1個月內(nèi)自發(fā)緩解，致病機(jī)制可能與胼胝體壓部缺血、缺氧或低鈉血癥有關(guān)。因此，當(dāng)藥物影響胼胝體功能時，可能導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球的信息整合和傳遞出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，從而增加跌倒發(fā)病率。

3.4 藥物性暈厥 藥物性暈厥主要包含藥物誘導(dǎo)的心律失常和直立性低血壓。藥物誘導(dǎo)的心律失常與藥物相關(guān)的校正的QT間期(QTc)延長有關(guān)，藥物分子分別通過作用于由人ether-a-go-go相關(guān)的基因(HERG)編碼的負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)鉀離子電流的離子通道(KCNH2)、阻滯快速延遲整流鉀電流(IKr)和緩慢延遲整流鉀電流(IKs)、影響鈉離子通道功能等導(dǎo)致QTc延長，如抗抑郁藥氟西汀通過直接阻滯KCNH2離子通道和擾亂KCNH2向心肌細(xì)胞膜泊靠從而導(dǎo)致長QTc綜合征〔16〕。Brugada綜合征是另外一種易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常的心電圖表現(xiàn)，常見的能導(dǎo)致Brugada綜合征的藥物為Ia及Ⅲc類抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、氟西汀、鋰劑、三氟拉嗪、抗組胺藥、可卡因、布比卡因、鈣離子通道阻滯劑(維拉帕米)等〔17〕。多種藥物聯(lián)合治療時可能同時存在干擾離子通道的作用及藥物代謝和藥物動力學(xué)之間的相互影響等，從而導(dǎo)致QTc明顯延長和增加尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常誘發(fā)暈厥或猝死的風(fēng)險〔7〕。直立性低血壓是常見的導(dǎo)致跌倒的病因之一，誘發(fā)直立性低血壓的藥物主要為抗高血壓藥物，如ACEI、α-阻滯劑、β-阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑(硝苯地平、氨氯地平等)，亞硝酸類藥(硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等)、氨茶堿及某些抗精神病藥〔18〕。Perlmuter等〔19〕總結(jié)發(fā)現(xiàn)亞臨床的直立性低血壓與不同程度的認(rèn)知功能缺損、成就感下降、動機(jī)減退、失望感增加、注意缺陷、癡呆、糖尿病、帕金森病等臨床疾病相關(guān)，而這些直立性低血壓相關(guān)性臨床疾病可能增加跌倒的發(fā)生率。

綜上，跌倒病因較為復(fù)雜，不同年齡均可發(fā)生，尤其以老年人居多，常導(dǎo)致跌倒相關(guān)的損傷，常見的導(dǎo)致跌倒發(fā)作的藥物與降血壓藥(ACEI、α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑)、消腫利尿藥(泮利尿劑)、抗糖尿病藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、非阿片類/阿片類鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗腫瘤藥、潑尼松等有關(guān)，其致病機(jī)制可能為意識水平與認(rèn)識功能改變、低鈉血癥、低血糖、可逆性胼胝體壓部病變、藥物性暈厥等。臨床護(hù)理工作中應(yīng)該高度關(guān)注使用過這些易導(dǎo)致跌倒發(fā)生的藥物的患者，積極篩查、避免或減少能導(dǎo)致跌倒發(fā)生的藥物，降低跌倒發(fā)生率，從而減少因跌倒而帶來的不必要的醫(yī)療與社會經(jīng)濟(jì)消耗。

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〔2015-07-21修回〕

(編輯 馮 超/王一涵)

1 荊州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉玲華(1965-)，女，碩士，副教授，主要從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。

楊 彥(1986-)，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)19-4931-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.121