基層醫院慢性咳嗽經驗性治療的程序

何 劍

(復旦大學附屬華山醫院呼吸科，上海 200040)

?

基層醫院慢性咳嗽經驗性治療的程序

何 劍

(復旦大學附屬華山醫院呼吸科，上海 200040)

目的 探討在基層醫院建立慢性咳嗽經驗性治療的程序。方法 從146例門診就診的慢性咳嗽患者中篩選出102例原因不明者，依據不同的疑診病因劃分為四組，按照既定程序分別實施經驗性治療，統計治療后總有效率，并依據有效的治療方案推斷相應病因，初略了解病因分布情況。結果 門診就診的146例慢性咳嗽患者中有44例患者經篩選明確了病因；102例不明原因慢性咳嗽患者接受了經驗性治療，73例(71.6%)患者治療有效；推斷為咳嗽變異性哮喘-嗜酸細胞性支氣管炎-變應性咳嗽(CVA-EB-AC)者38例(37.3%)，推斷為上氣道咳嗽綜合征(UACS)者27例(26.5%)，推斷為胃食管反流性咳嗽(GERC)者8例(7.8%)；治療無效者判定為無法推斷，共計29例(28.4%)。結論 經驗性治療是一種簡單有效的慢性咳嗽治療方法，易于在基層醫院推廣，但治療前應盡可能完善鑒別診斷，治療方案需規范。

慢性咳嗽；基層醫院；經驗性治療

慢性咳嗽是指不明原因的慢性咳嗽，即以咳嗽為主要或唯一癥狀，時間超過8 w，胸部X線檢查無明顯異常者〔1〕。此類患者在臨床工作中容易被誤診，尤其在基層醫院，一方面受患者經濟條件及醫院條件的影響，往往不能完成慢性咳嗽的病因檢查；另一方面，大量患者被長期誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，頻繁使用抗感染藥物治療無效，反復進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經濟負擔〔2〕。本研究探討在基層醫院建立以經驗性治療為主的慢性咳嗽診治的程序。

1 對象與方法

1.1 入選標準 ①咳嗽病程超過8 w；②以咳嗽為唯一或主要癥狀；③肺部CT提示無明顯異常；④年齡18～70歲；⑤服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物者，須停藥4 w以上。

1.2 排除標準 ①確診或疑診肺部惡性腫瘤患者；②慢性及嚴重心肺疾病患者；③正在或近期服用ACEI類藥物者；④疑診肺結核或氣管-支氣管結核者；⑤肺部感染；⑥氣道異物；⑦不明原因肺部陰影；⑧長期抽煙；⑨粉塵或職業刺激物質接觸史；⑩急性細菌性鼻竇炎。

1.3 研究對象 選擇某縣醫院門診146例慢性咳嗽患者，按照入選和排除標準共篩選出102例不明原因慢性咳嗽患者，男46例，年齡19～58(平均41)歲；女56例，年齡17～65(平均39)歲。

1.4 分組 根據入選患者的臨床表現初步推斷其病因，并按疑診病因〔1，3〕分為四組：A組：疑診為咳嗽變異性哮喘(CVA)、變應性咳嗽(AC)或嗜酸細胞性支氣管炎者(EB)；B組：疑診為上氣道咳嗽綜合征者(UACS)；C組：疑診胃食管反流性咳嗽(GERC)；D組：初始無法推斷病因(方向不明)者。

圖1 慢性咳嗽經驗性治療程序

1.5 經驗性治療方案 方案制定參照中華醫學會呼吸分會哮喘學組《咳嗽的診斷和治療指南2009版》〔1〕、美國胸內科醫生學會(ACCP)咳嗽經驗性治療指南〔4〕和邱忠民教授慢性咳嗽經驗性治療三步療法〔5，6〕，并結合醫院的實際條件制訂，經驗性治療程序見圖1。A組患者：給予吸入性糖皮質激素布地奈德氣霧劑(BUD)200 μg，2次/d吸入，博利康尼2.5 mg，3次/d口服；治療2 w，若有效，延長治療至8 w以上；若無效，改為口服潑尼松20 mg/d，口服5 d，若有效，減量治療1 w，加用BUD和西替利嗪治療4 w以上；若無效按UACS和GERC順序治療。B組患者：予美敏偽麻溶液10 ml，3次/d口服，西替利嗪10 mg，1次/d口服，治療2 w，有效則延長治療1～2 w后停藥或轉五官科繼續治療慢性鼻炎/鼻竇炎；若無效，則按A組方案、短程口服潑尼松、GERC順序治療。C組患者：予奧美拉唑膠囊20 mg，2次/d口服，嗎丁啉10 mg，3次/d口服，治療4 w，若有效則延長治療至3個月以上；若無效，則按A組方案、短程口服潑尼松、B組方案順序治療。D組患者，按照A組方案、短程口服潑尼松、B組方案、C組方案順序治療。根據有效的治療方案推斷病因。

1.6 療效判定 患者治療前后咳嗽癥狀積分(5分法)〔7〕，降低2分(含2分)以上或咳嗽癥狀基本或完全消失判定為有效，降低2分以下者判定為無效。各組資料匯總計算治療有效率；根據有效治療方案推斷相應病因，治療無效者判定為病因不明；慢性咳嗽病因分析。

1.7 統計學方法 采用描述性統計分析。有效率以百分比形式，描述病因分布以某種病因占疾病總數的百分比表示。

2 結 果

四組患者分別按上述程序接受診斷性治療，其中73例(71.6%)患者治療有效；根據有效治療方案推斷病因：診斷CVA-EB-AC者38例(37.3%，其中A組24列，B組6例，C組1例，D組7例)；診斷UACS者27例(26.5%，其中A組7例，B組12例，C組3例，D組5例)；診斷GERC者8例(7.8%，其中A組1例，B組2例，C組4例，D組1例)。治療無效者判定為不能推斷病因，共計29例(28.4%，其中A組9例，B組5例，C組1例，D組14例)，建議轉上級醫院詳細檢查治療。

3 討 論

咳嗽是機體的一種重要的防御機制，有利于清除呼吸道內的有害物質和過多分泌物，同時也是許多疾病的信號。咳嗽的嚴重程度與頻率常與患者的生活質量和治療滿意度直接相關，尤其是慢性咳嗽，已成為一個嚴重的公共衛生問題，日益受到各國衛生部門的重視〔8〕。慢性咳嗽病因復雜，診治難度大，誤診誤治率高，不同國家地區病因分布也不盡相同。2010年廣州呼吸病研究所發布的中國慢性咳嗽(影像學表現正常、不明原因)病因分布調查報告確認最常見的5種病因分別為：CVA、UACS、AC、EB和GERC〔9〕。中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組根據我國國情先后發布了2005版、2009版咳嗽診治指南〔1，2〕，確立了以病因導向為主的診斷治療策略。但是其中的重要檢查手段如：支氣管激發試驗、誘導痰檢測、咳嗽激發試驗、24 h食管pH值監測等，僅有少數大型綜合性醫院能夠全面開展，基層醫院無法實施。因此2009版指南明確提出：當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施〔1〕。

在實施經驗性治療前，應充分利用醫院現有條件盡可能全面地進行鑒別診斷，包括詳細地詢問病史和體格檢查、五官科檢查及相關的輔助檢查，這對于明確病因和診斷性治療方案的選擇至關重要。本研究依據上述原則對患者實施篩選和分組，入組前盡可能全面地進行篩選工作。本研究所在的基層醫院雖不能進行過敏源測試，但若外周血嗜酸細胞增高則高度提示患者咳嗽可能與過敏因素相關。影像學檢查手段推薦采用肺部CT而非胸片，原因在于：①對于早期或隱蔽部位的肺癌及疤痕癌、氣管腔內腫瘤、氣管-支氣管異物、肺部真菌病、支氣管擴張、肺間質病變，胸片容易漏診或誤診，肺部CT診斷價值顯著優于胸片；②該縣經濟發展相對落后，肺結核、氣管-支氣管結核發病率較高。而肺部CT在診斷肺結核、判斷結核的活動性和范圍較胸片有顯著優勢。尤其是氣管-支氣管結核，胸片常無明顯異常改變，胸部CT尤其是高分辨CT能夠顯示葉以下支氣管的病變，診斷價值遠優于胸片〔10〕；③對于肺部陰影性質判斷、肺部感染、COPD、肺部陳舊性病變鑒別診斷價值遠優于胸片；④縣級醫院雖然不具備支氣管鏡等重要的介入診療手段，但擁有CT。肺功能檢查必不可少，對于COPD、哮喘及肺間質病變具有非常重要的診斷和鑒別診斷價值。

經驗性治療方案針對最常見的5種病因。分組實施的依據在于：①CVA-EB-AC組：三種疾病發病機制雖不相同，但均屬于慢性氣道炎癥性疾病〔7，11〕，臨床表現和治療方案具有相似性和重疊性，三者之間鑒別診斷的關鍵在于支氣管激發試驗和誘導痰嗜酸細胞計數〔12〕，基層醫院無法開展此類檢查。而吸入或口服糖皮質激素治療均有顯著療效。②UACS：病變部位位于鼻咽部，五官科對咽喉、鼻腔的檢查對擬診UACS具有重要價值，經驗性治療采用減充血劑+抗組胺藥物。③GERC：患者除了咳嗽常伴有典型的反流癥狀，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥起主要作用。食管24 h pH監測是GERC最敏感且最有價值的輔助檢查，但在基層醫院尚未普及，且對檢查結果的意義尚有爭議。經驗性治療采用質子泵抑制劑+促胃動力藥物。④不明原因組：雖然多數慢性咳嗽患者伴有提示病因的臨床表現，并可作為選擇經驗性治療措施的依據，但特異性不強。有約20%的UACS無鼻后滴流感和反復清咽動作等典型表現，75%的GERC僅以咳嗽為唯一癥狀，也可出現類似UACS的臨床表現〔13〕。該組患者治療方案選擇按照發病率高低排序，CVA-EB-AC最先，其次為UACS，GERC最后。

廣州呼吸病研究所的一項關于慢性咳嗽診治現狀的流行病學資料顯示，我國慢性咳嗽患者平均診治時間5年以上，超過80%的患者誤診為“慢性支氣管炎”或“慢性咽喉炎”等〔9〕。本研究顯示在本研究中，患者入組前即已排除了慢支或COPD，也未采用“慢性咽喉炎”的診斷。本文進入經驗性治療程序的102例患者，73例治療有效，有效率達71.6%。治療方案中選擇的藥物均為該院常備藥物，患者取藥方便，無須轉院購買，且價格較便宜，患者易于接受。根據有效治療結果推斷病因分布，CVA-EB-AC比例最高，其次為UACS，GERC者最低，與我國流行病學資料相仿。但仍有29例患者無法推斷病因，原因在于：①多種病因合并存在，需聯合治療和更長時間的隨訪〔3，13〕；②需行更詳細的檢查明確診斷。但即使有條件進行慢性咳嗽相關檢查，仍有一定比例的患者不能確診〔3，14〕；③現有藥物治療反應不佳，需更改藥物。

本研究中涉及慢性咳嗽診療的相關檢查設備和藥物，大部分縣級醫院均能滿足。這說明充分利用縣級醫院現有醫療資源，制定正確的診療策略，可以使大部分慢性咳嗽患者得到有效治療，避免了盲目檢查和抗生素濫用，對于就醫不便的基層百姓而言意義重大。但是有效實施治療的前提是臨床醫務人員具備正確的診療觀念。相關調查研究顯示該縣絕大部分基層醫務人員對慢性咳嗽診治的認知度低，重復檢查和濫用抗生素非常普遍〔15〕。因此依據指南對醫務人員進行針對性的繼續教育非常必要。同時應面向大眾，大力加強慢性咳嗽相關醫學知識的宣教，糾正錯誤的傳統診療觀念，提高患者對疾病復雜性的認識，改善診療的依從性。

經驗性治療是一種簡單有效的治療方法，節省醫療資源的同時可取得接近于病因導向治療的療效，方便在基層醫院使用，符合我國的國情需要。而且經驗性治療有效也是確診病因的必備條件，即使治療無效，也可排除一些病因，縮小輔助檢查范圍，有助于提高患者的依從性〔13〕。經驗性治療的前提是盡可能完善治療前的鑒別診斷，治療方案應依據醫院實際條件和患者經濟狀況來制定，藥物的劑量和療程要充足，并且需規范化隨訪。

1 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009)〔J〕. 中華結核和呼吸雜志， 2009；32(6)：407-13.

2 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南(草案)〔J〕. 中華結核和呼吸雜志， 2005；28(11)：738-44.

3 劉國梁，林江濤. “不明原因”慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析〔J〕. 中華結核和呼吸雜志， 2009；32(6)：422-5.

4 Pratter MR， Brightling CE， Boulet LP，etal. An empiric integrative approach to the management of Cough-ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕. Chest， 2006；129(1 suppl)：222S-31S.

5 Chummun D， Lu H，Qiu Z. Empiric treatment of chronic cough in adults〔J〕. Aller Asthma Proceed， 2011；32(3)：193-7.

6 Weili W， Yu L， Wang Y. Efficacy and safety of modified sequential three-step empirical therapy for chronic cough〔J〕. Respirology， 2010；15(5)：830-6.

7 Hsu JY， Stone RA， Logan-Sinclair RB，etal. Coughing frequency in patients with persistent cough：assessment using a 24 hour ambulatory recorder〔J〕. Eur Respir J，1994；7(7)：1246-53.

8 賴克方. 慢性咳嗽〔M〕. 北京：人民衛生出版社， 2008：1.

9 李斌愷，賴克方. 慢性咳嗽的流行病學〔J〕. 中華結核和呼吸雜志， 2010；33(1)：62-5.

10 《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會. 支氣管結核的幾點專家共識〔J〕. 中華結核和呼吸雜志， 2009；32(8)：568-71.

11 Niimi A， Matsumoto H， Mishima M.Eosinophilie airway disorders associated with chronic cough〔J〕. Pulm Pharmacol Ther， 2009；22(2)：114-20.

12 賴克方. 慢性咳嗽的病因診斷-解讀中國《咳嗽診斷與治療指南》〔J〕. 中國社區醫生， 2009;25(373)：16.

13 黃 漾，魏為利，邱忠民. 慢性咳嗽的經驗性治療〔J〕. 中華全科醫師雜志， 2009；8(2)：112-4.

14 Irwin RS，Madison JM.Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease〔J〕. Am J Med， 2000；108(suppl 4a)：126S-30S.

15 何 劍. 云南省某縣內科醫師對呼吸系統常見疾病診治認知調查〔J〕. 南昌大學學報醫學版， 2013；53(3)：68-71.

〔2015-02-11修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

何 劍(1976-)，男，主治醫師，碩士，主要從事哮喘及肺癌研究。

R56

A

1005-9202(2016)19-4826-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.070