風險評估管理對防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響*

朱華清，張力，周坤

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院神經內科，江蘇宿遷223800）

·護理探討·

風險評估管理對防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響*

朱華清，張力，周坤

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院神經內科，江蘇宿遷223800）

目的探討風險評估管理在防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸中的應用效果。方法選取該科2015年1～12月收治的98例腦卒中吞咽障礙患者，將其分為干預組（50例）和對照組（48例）。觀察比較兩組住院時間、誤吸發生率及患者滿意度情況。結果干預后，干預組患者住院時間及誤吸發生率明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論對腦卒中吞咽障礙患者實施風險評估管理，可降低誤吸發生率，強化風險意識，保證護理質量和患者安全。

卒中；吞咽障礙；誤吸；護理；風險評估

目前，腦血管疾病已成為我國人口的第1位致殘和死亡原因，且發病率呈逐年增多的趨勢[1]。有研究顯示，30%～65%腦卒中患者存在吞咽障礙，而43%～54%吞咽障礙的腦卒中患者會出現誤吸[2]。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴重、最危險的癥狀，誤吸的發生不僅給患者帶來痛苦，增加經濟負擔，還會延長住院時間和增加死亡率。然而腦卒中患者誤吸常被其他因素掩蓋，不能引起患者、陪護及醫務人員的重視，嚴重時引發吸入性肺炎甚至死亡[3]。風險管理是指對患者、工作人員及探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別，評估并采取正確的行動過程[4]。防范誤吸是腦卒中患者、陪護人員及醫護人員極其重要的共同目標，早期對誤吸進行及時、準確、全面的風險識別，指導護士提早進行護理干預，對減少和避免腦卒中患者發生誤吸具有重要的臨床意義[3]。為此，本科對98例腦卒中吞咽困難患者實施有效的風險管理以防范誤吸的發生，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本科2015年1～12月收治的98例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，其中男59例，女39例；年齡48～82歲，平均（68.6±12.8）歲；腦梗死76例，腦出血20例，腦梗死合并腦出血2例。納入標準：（1）經MRI/CT確診；（2）符合中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]；（3）存在不同程度的吞咽障礙；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）既往有頭頸部或食管腫瘤影響吞咽功能的患者；（2）肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者；（3）有嚴重意識障礙不能夠配合篩選及康復治療的患者。將98例患者分為干預組（50例）和對照組（48例），兩組患者性別、年齡、疾病種類、病程、自理能力（Barthel評分）、吞咽障礙程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

表1　兩組患者性別、年齡與疾病種類比較

表2　兩組患者病程、Barthel評分及吞咽障礙程度比較（n）

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1干預組實施風險評估管理（1）評估患者吞咽功能，根據不同的誤吸風險分級有針對性地進行飲食指導。2007美國心臟病學會（AHA）發布的“卒中指南”建議，所有急性腦卒中患者在入院24 h內需接受檢查，評估誤吸的風險，并制訂飲食方案[6]。患者入院24 h使用標準吞咽功能評定量表（SSA）[7]對患者進行吞咽功能評定，并按照吞咽功能的不同等級對患者進行誤吸風險等級的劃分，并結合患者病情實施個性化、針對性的分級飲食[8]。其中包括患者食物的選擇、進食的時間、進食時的體位、進食的速度及進食時陪護人員的觀察和護士巡視。動態評估吞咽功能，及時調整飲食方案。（2）患者及陪護人員的風險管理。向患者及陪護人員系統講解誤吸發生的原因、危險性及防范誤吸的方法，以取得患者及陪護人員的理解與配合。盡可能地保持固定的陪護人員，并讓其參與到吞咽功能的評估、誤吸風險的預測及飲食的選擇與進食的監督中去，從而引起患者及陪護人員的關注，提高進食的安全，減少進食誤吸風險的發生。（3）護理人員的風險管理。不斷完善風險管理制度，風險管理小組能夠及時發現護理安全隱患，提高預防干預措施的可行性和有效性。加強護理人員理論與技能的培訓，提高護理人員對吞咽困難患者防范誤吸的風險意識、責任意識，及時發現護理風險隱患及在誤吸發生后能夠及時正確處理。針對誤吸發生病例進行討論，定期組織發生誤吸應急預案的演練。（4）呼吸、消化系統的風險管理：對神志清楚的腦卒中患者，指導并鼓勵患者正確、有效的咳嗽、咳痰，對于氣管切開的患者，應及時吸痰，清除呼吸道分泌物。加強口腔護理，保持口腔清潔，進食前后指導患者漱口，指導少食多餐，對消化功能不良的患者遵醫囑給予促進胃腸動力藥物。（5）吞咽功能的康復訓練：請康復科指導患者吞咽功能訓練，護士及陪護人員參與監督吞咽功能的鍛煉，講解吞咽功能鍛煉對防范誤吸及對疾病康復的重要作用。

1.2.1.2對照組實施常規護理包括醫囑飲食、口腔護理、吞咽功能鍛煉及預防誤吸的健康宣教。

1.2.2觀察指標比較兩組患者的住院時間、誤吸發生率及患者滿意度。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1入院時兩組患者誤吸風險評估結果入院時干預組誤吸風險評估與對照組比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表3。

表3　入院時兩組患者誤吸風險評估結果（n）

2.2兩組患者誤吸發生率、住院時間及滿意度比較干預組誤吸發生率、住院時間及患者滿意度優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4　兩組患者誤吸發生率、住院時間及滿意度比較

3　討論

腦卒中患者多數存在不同程度的吞咽功能障礙，自理能力降低，住院期間誤吸時有發生，不同程度地影響了患者的治療效果和生活質量。因此，如何對腦卒中后吞咽障礙的患者進行護理干預來改善吞咽功能，進而改善胃腸功能和營養狀況，減少和避免誤吸的發生是亟須解決的問題[9]。本研究主要針對腦卒中吞咽障礙患者誤吸相關因素進行風險評估及管理，提早采取有效的護理干預，減少和避免誤吸的發生，從而減少患者的住院時間，提高患者的生活質量。

實施風險評估管理有效地降低了腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發生率。表3、4顯示，入院時兩組誤吸風險比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后，干預組誤吸發生率僅為2.0%，顯著低于對照組（12.5%），住院時間也明顯降低。說明基于標準吞咽功能評定結果制訂的誤吸分級采取預防干預措施有效。誤吸的風險管理關鍵在于風險識別，只有正確地識別與評估才能有效地進行分類管理[10]。通過對誤吸風險不同等級的劃分，了解導致誤吸的風險因素，進而制訂相應的護理干預措施，既縮短了患者的住院時間，減少了醫療費用，又降低了誤吸的發生率，提高了患者的生活質量。

實施風險評估管理強化了護士、患者及陪護人員的風險意識，提高了護理質量。通過對護士進行防范誤吸的培訓與考核，確保護理人員及時掌握誤吸的預防、預測及護理。針對已發生的誤吸病例展開討論，吸取教訓，防患于未然，定期進行應急預案的演練，使護理人員熟練掌握誤吸的預防與應急處置方法，提高護理人員預見性思維能力及敏銳的觀察能力，持續改進安全管理工作，降低不安全事件的發生率，提升科室的護理質量，提高患者滿意度。患者滿意度是評價護理質量、改進工作的重要標準之一，表4可見，干預組的患者滿意度明顯高于對照組。此外，有關調查發現，患者及陪護人員對誤吸不夠重視，缺乏對誤吸危險性的認知，認為進食發生嗆咳在所難免[11-12]，然而動態地評估吞咽功能不僅能夠引起患者及家屬對吞咽障礙的重視，還能夠增強陪護人員與醫護人員的合作性，讓患者及陪護人員真正認識到誤吸的危險性，關注誤吸的發生。通過讓患者及陪護人員參與到吞咽功能的評定及風險預測，有利于提高患者及陪護人員對誤吸的關注程度，完善護理安全預警系統，從而降低誤吸的風險[8]。

綜上所述，隨著我國醫療衛生改革的不斷深化，醫院管理者們開始重視風險管理在醫療護理工作中的運用，掌握風險、駕馭風險，有效降低了風險事件的發生率[13]。特別是護理風險管理應用于防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸后，不僅降低了誤吸的發生率，而且還增強了護士的防范風險意識和能力，有利于規范護理行為，提高患者的滿意度和護理工作質量，保障患者的護理安全。

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組．中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J]．中國臨床醫生，2011，39（11）：68-74.

[2]饒明俐．中國腦血管病防治指南[M]．北京：人民衛生出版社，2007：64．

[3]黃丹，李冰潔．腦卒中患者誤吸風險評估進展[J]．中國康復理論與實踐，2012，18（1）：62-63．

[4]林菊英.醫學管理學：護理管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：1671.

[5]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380．

[6]Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，et al.Guidelines for the earlymanagement of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]．Stroke，2007，38（5）：1655-1711.

[7]孫偉平，黃一寧，王崢，等．標準吞咽功能評估在卒中后誤吸篩查中的應用價值[J]．中國康復理論與實踐，2009，15（4）：345-347．

[8]孫麗凱，陳俊春．誤吸風險評估與飲食分級護理預防高齡患者誤吸[J]．護理學雜志，2015，30（7）：38-41．

[9]楊姮．達標理論在腦卒中后吞咽障礙病人康復護理中的應用[J]．全科護理，2012，10（1A）：91-92．

[10]劉文琴，丁優娜，戎燕．飲食風險管理預防老年患者噎食的效果[J]．解放軍護理雜志，2010，27（15）：1177．

[11]劉玉春，趙玉香，庫紅安，等．陪護人員對誤吸認知的調查[J]．中華護理雜志，2003，38（6）：479-480．

[12]張瑩，王秋華，鄭宇，等．急性腦卒中患者對誤吸的認知狀況調查[J]．護理管理雜志，2015，15（3）：174-176．

[13]李亞潔，張立穎，李瑛，等．風險管理在護理管理中的應用[J]．中華護理雜志，2004，39（12）：918-920．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.047

B

1009-5519（2016）21-3370-03

江蘇省宿遷市2015年度指導性科技計劃項目（Z201501）。

（2016-07-13）