不同方法治療肱骨近端骨折療效的比較研究

程兆明，寇劍銘，莊祿昌

（連云港市第二人民醫院骨科，江蘇222023）

不同方法治療肱骨近端骨折療效的比較研究

程兆明，寇劍銘，莊祿昌

（連云港市第二人民醫院骨科，江蘇222023）

目的探討改良皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折療效。方法將2012年1月至2015年6月該院收治的64例肱骨近端骨折患者按隨機數字表法分為治療組和對照組，各32例。治療組和對照組分別采用改良皮牽甩肩法及石膏外固定法，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）及Constant-Murley法評價效果。結果兩組患者治療前后VAS及治療1年后Constant-Murley評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者并發癥發生率比較，差異也有統計學意義（P<0.05）。結論改良皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折，損傷小，固定好，可早期功能鍛煉，預后恢復好，療效滿意，值得臨床推廣，在老年肱骨近端骨折患者中更實用。

骨折；肱骨；骨折固定術；牽引術；肩關節

肱骨近端骨折是骨科常見病，占全身骨折的4%～9%，常見于老年和青年患者，是繼髖部骨折、橈骨遠端骨折的第三大常見骨折，其骨折類型復雜，治療方法不一，療效不定[1]。本研究采用皮牽甩肩法與石膏外固定法對比研究治療肱骨近端骨折，探討保守治療肱骨近端骨折的效果。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年6月在本院骨科門診及住院的64例肱骨近端骨折患者，均為非開放性骨折，且無血管、神經組織損傷。將64例患者按隨機數字表法分為治療組和對照組，各32例。治療組中男21例，女11例；平均年齡（60.9±10.9）歲；摔傷22例，高處墜落傷6例，撞傷4例。對照組患者中男20例，女12例；平均年齡（59.9±12.3）歲；摔傷20例，高處墜落傷7例，撞傷5例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法治療組采用改良皮牽甩肩法，即不是黨規將2條寬5 cm的長條膠布置于傷肢尺橈側，從肩部骨折遠端處直至手指尖處粘貼牢固后，經一擴張板，然后在膠布外側輔以紗布繃帶從上到下至腕部纏扎，松緊應適度，同時對骨折進行適當的手法或牽引復位，在通過擴張板后置一0.5～2.0 kg的米袋作為牽引錘。而是將0.5～2.0 kg重的牽引錘（或同等重物）直接環扣于患者腕部作牽引使用，視患者病情、體質及耐受程度等重量可適量調整，囑患者傷肢緊貼胸部，使肘關節屈曲90°，健側手掌托住傷側屈曲的肘關節，然后逐漸伸直肘關節，同時醫生給予協助，待患者能自主時，除去醫生及健側協助托持手，傷肢即能自主下垂于中立位，待疼痛緩解后，緩緩開始甩肩。首先將患肩前后甩動，在適應后采用身體前傾左右擺動，最后練習身體前傾下做劃圓運動。每種姿勢根據患者的體質與對疼痛的耐受程度做10～30次。坐位休息時以三角巾將前臂懸吊于胸前；臥位休息時，一般將患肢置軟枕墊高伸直放于身側。甩肩3、7d及2周復查X線片，調整牽引重量及甩臂方向，同時活動患者手指、腕關節等肌肉收縮活動等。對照組應用手法復位后進行超肩關節、肘關節石膏外固定，并同時囑患者相應地進行握拳、屈伸肘與腕關節的肌肉收縮及關節功能鍛煉等，并同樣在固定后的3、7 d及2周復查X線片。治療組患者即可手提牽引錘進行甩肩運動。1～2 d進行前后擺動訓練；3～4 d進行左右擺動訓練；5 d進行水平面劃圈擺動訓練，盡量加大訓練幅度。5 d后行X射線檢查，若患肢未復位則加大牽引錘重量；若患肢復位則按原重量治療3周后，改至1/2重量到骨折后6周。對照組患者的功能鍛煉的方法為患肢固定后即可進行，3周后增加肩關節向各方向活動的訓練，每天10余次，6周左右固定物可拆除。

1.2.2觀察指標與療效標準所有病例至少在治療后6周、3個月、半年、1年時隨訪1次。隨訪方式：（1）患者來院復查；（2）電話隨訪。隨訪內容包括：術后1.0、1.5、3.0、6.0個月拍肱骨近端正側位X線片，觀察骨折復位維持及骨折愈合情況，包括骨折成角、移位、骨痂生長等情況；在治療后1年使用視覺模擬疼痛評分（VAS）及平均關節Constant-Murley評分標準評估患者肩關節功能水平；了解患者對治療的滿意度（0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意）和并發癥（骨折錯位、骨折畸形愈合或骨不連等情況）發生情況[2]。使用VAS進行功能評分。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

治療組并發癥：皮膚起水泡2例，肱骨頭壞死1例，肩關節活動受限明顯2例。對照組并發癥：錯位加重2例，肱骨頭壞死2例，骨折不愈合2例，肩關節活動受限明顯8例。兩組患者并發癥發生率比較，差異也有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前后VAS及治療1年后Constant-Murley評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1　兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項；與同組治療前比較，aP<0.05。

組別對照組治療組n 治療前治療后32 32 t P --7.69±1.06 7.63±0.99 1.342 >0.05 4.12±1.08a3.16±0.83a2.032 <0.05

表2　兩組患者治療1年后Constant-Murley評分比較（±s，分）

表2　兩組患者治療1年后Constant-Murley評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別n疼痛肌力關節活動范圍日常活動總分對照組治療組69.86±14.69 78.95±15.25 9.325 <0.005 32 32 t P --13.79±1.84 10.63±2.23 8.251 <0.005 16.25±3.25 21.25±4.52 5.214 <0.005 29.40±3.13 37.85±5.52 1.834 <0.050 15.85±4.79 22.54±5.52 2.892 <0.010

3　討論

隨著社會老齡化進程的加快和道路交通的飛速發展，肱骨近端骨折的發生率逐漸增加，成為繼髖部骨折和橈骨遠端骨折之后的第3種好發骨折。目前治療方法主要有石膏外固定保守治療及切開復位鋼板內固定等手術治療，但是總的來說尚未形成一個穩定的、被大多數患者及醫生接受的模式[3]。因此，對于肱骨近端骨折治療方案的選擇是比較困難的，倘若治療方案選擇不當容易導致肩關節功能障礙、骨不連、肱骨頭壞死等嚴重并發癥[4]。相關研究表明，對于嚴重粉碎性骨折的患者行肩關節置換術同非置換術比較未有明顯的優勢，而且手術切開骨折復位內固定則有破壞頭頸部血供造成肱骨頭壞死可能，術后的制動及創傷組織的修復、粘連同樣造成關節功能的受限[5]。

肱骨近端骨折，從一部分骨折到四部分骨折都有，但是以一、二部分骨折為主，兼有部分三、四部分骨折，骨折也是多發于老年人，都伴不同程度的骨質疏松癥及其他內科疾病等，對于肩關節功能的要求也不高，而手術治療創傷大、費用高等，老年人多伴糖尿病、高血壓、心臟病等一種或多種慢性疾病，這就增加了手術的難度及風險，也限制了手術的開展等[6]。保守治療費用低、并發癥少、關節功能恢復好，而手術內固定療效好但并發癥風險增加[4]。因此，多數患者傾向于選擇非手術治療，即保守治療肱骨近端骨折，本研究即是通過對比石膏外固定治療法與皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折以探究有效的保守治療手段。

肱骨近端骨折靠近肩關節，固定比較困難，肩周圍的肌肉比較發達，關節囊、韌帶相對松弛，骨折后局部血腫容易與周圍組織發生粘連，肩周炎的發生概率較高，加之關節囊迅速發生攣縮，易引起凝肩，造成關節功能障礙。再加上對患者進行石膏外固定，進一步加重限制了患者肩關節活動，同時患者石膏外固定容易產生石膏病，如石膏外固定可造成肢體各種組織的失用性變化，如腫脹、肌肉萎縮、關節粘連攣縮、瘢痕粘連、骨質疏松、骨痂形成緩慢、皮膚自主神經調節失衡、關節僵硬等，從而導致肢體的殘疾或功能障礙，并且石膏無彈性，不能調節松緊度以及石膏沉重、不透氣，患者有不同程度的不舒適感等，而且采用石膏外固定方式往往又有固定不確切、有骨折再移位及固定時間長，進一步造成肩關節功能活動受限。本組患者中發現經過石膏外固定的患者多數伴肩關節功能障礙，肌肉萎縮明顯，并且骨折的移位也是較為常見，甚至有患者轉為行手術治療，伴不同程度的關節疼痛，隨訪的關節功能評分不高。

本研究采用改良的皮牽甩肩法治療肱骨近端骨折顯示了良好的治療效果。甩肩法不用直接固定肩關節，采用懸吊時借助手法復位及重力牽引將骨折予以適當的復位固定，并且采用持續的牽引使肩關節周圍肌肉緊張收縮，關節囊韌帶緊張性加強，同時配合進行前后、左右地劃弧擺動，可以使骨折移位、成角、嵌插畸形得以糾正。在牽引的同時配合鍛煉可以使肩關節能夠早期活動，避免骨折后的局部血腫與周圍關節囊、肌肉等發生粘連、攣縮造成凝肩等關節功能障礙，患者的活動可以逐漸進行，循序漸進，做到動態平衡，符合中醫治療骨折之動靜結合觀，能夠最大限度地避免因石膏固定而產生的諸如肌肉萎縮、關節粘連攣縮、瘢痕粘連、骨質疏松、骨痂形成緩慢、皮膚自主神經調節失衡、關節僵硬等肢體各種組織的失用性變化等。該方法將膠布直接粘貼在皮膚上牽引改為在手中直接持握一個合適重量的牽引袋，既可以避免牽引皮膚紅癢、起水泡等膠布過敏反應，還可以不用擔心牽引帶的失用，而且起到良好的功效。在同石膏外固定組比較發現骨折愈合沒有明顯區別，但是肩關節的活動功能較對照組有好轉。當然，在治療過程中同樣要注意隨訪復查，及時發現問題、處理問題，對于骨折明顯移位的可以再次試行復位繼續牽引治療，如仍然對位不佳，在條件允許的情況下也可以考慮手術治療。

綜上所述，肱骨近端骨折尤其是肱骨外科頸粉碎性骨折雖然仍被認為是“沒有完全解決的骨折”[7]，但要根據骨折的特點、患者的需求及利于改善關節功能的程度合理選擇相應的治療手段。根據本研究結果，作者認為對于肱骨近端骨折采用改良甩肩法治療可以取得滿意的治療效果，尤其是對于老年患者更為合適，值得在臨床上推廣應用。

[1]劉磊，陳偉，孫家元，等．2003年至2012年河北醫科大學第三醫院成人肱骨近端骨折的流行病學研究[J]．中華創傷骨科雜志，2014，16（4）：320-323．

[2]白露，王天兵，張培訓，等.三種評分系統對肱骨近端骨折患者術后功能評價作用的多中心回顧研究[J]．中華外科雜志，2012，50（4）：318-322．

[3]王勇，許兵，余作取，等．甩肩法與手術內固定治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J]．中國骨傷雜志，2014，27（12）：980-983．

[4]姜保國，陳建海．肱骨近端骨折的治療[J]．北京大學學報：醫學版，2012，44（6）：821-823．

[5]高堪達，吳曉明，高偉，等．肱骨近端骨折保守治療[J]．國際骨科學雜志，2013，34（6）：399-401．

[6]戴勇華，孟國林，劉建．老年肱骨近端骨折治療效果影響因素的分析研究[J]．中國骨質疏松雜志，2013，19（3）：239-242．

[7]董啟榕，陳明.肱骨近端骨折治療的策略與展望[J].中華創傷雜志，2012，28（5）：388-391.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.037

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1009-5519（2016）21-3352-03

（2016-06-12）