手術治療老年患者肺大皰并發自發性氣胸的療效分析

陳磊，朱士彬，支青，王朝陽

（盱眙縣中醫院/南方醫科大學附屬蘇北醫院心胸外科，江蘇淮安211700）

手術治療老年患者肺大皰并發自發性氣胸的療效分析

陳磊，朱士彬，支青，王朝陽

（盱眙縣中醫院/南方醫科大學附屬蘇北醫院心胸外科，江蘇淮安211700）

目的探討手術治療老年患者肺大皰并發自發性氣胸的臨床療效。方法選取該院胸外科于2008年2月至2015年9月收治肺大皰并發自發性氣胸的老年患者42例，其中觀察組（16例）采用腋下小切口或前外側經第四肋間切口進胸手術治療，對照組（26例）采用胸腔閉式引流術保守治療，術后隨訪6個月至3年，比較兩組患者肺功能改變情況、復發率、術后并發癥發生情況。結果術后2周、1個月、3個月兩組肺活量、1 s用力呼氣容積比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組氣胸復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論手術治療老年患者肺大皰合并自發性氣胸具有復發率低、并發癥少，改善肺功能的優點，是一種治療老年患者肺大皰并發自發性氣胸較好的方法，值得應用于臨床實踐。

肺疾病/并發癥；氣胸；外科手術；老年人

隨著人類平均壽命的延長，老年人肺大皰發病率越來越高，不少患者會突發自發性氣胸而影響呼吸功能，必須到醫院及時就診，行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術治療，其中一部分患者因胸腔閉式引流后肺大皰破口經久不愈或肺大皰較大而需要手術治療。但很多醫生認為老年患者肺功能較差，基礎疾病較多，不愿意冒險手術，給予長期胸腔閉式引流保守治療。本院對16例患者采用腋下小切口或前外側經第四肋間切口進胸手術治療，在精心監護與護理下取得滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2008年2月至2015年9月收治的肺大皰并發自發性氣胸的老年患者42例，其中男40例，女2例；年齡60～72歲，平均66.25歲。所有病例均經胸部CT檢查確診。4例既往有氣胸病史，并行胸腔閉式引流術，9例合并2型糖尿病，21例合并高血壓，4例有過腦梗死病史，2例1級心功能不全，均合并慢性支氣管炎及肺氣腫疾病。將42例患者分為觀察組（16例）和對照組（26例），兩組患者在年齡、性別、基礎肺疾病、術前胸腔閉式引流時間等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組采用腋下小切口或前外側經第四肋間切口進胸手術治療。手術方法如下：麻醉采用全身麻醉，雙腔管行單肺通氣。患者取健側臥位，在腋下或前外側做10～15 cm切口，經第4、5肋間進入胸腔，進胸后剝離胸膜腔粘連，分離出肺大皰，大者行肺大皰切開修補術，小者予以結扎切除，并且行胸膜摩擦固定術，術后常規放置胸腔閉式引流。對照組采用胸腔閉式引流術保守治療。手術方法如下：穿刺點常選擇鎖骨中線第2肋間，如存在明顯粘連者則根據術前X射線及CT定位選擇穿刺點，麻醉采用肋間穿刺點局部浸潤麻醉，做小切口進胸放置閉式引流管。兩組患者均重視并發癥的處理，并予止痛、霧化吸入、吸氧和預防感染、平喘解痙等綜合治療，術后加強監護治療。

1.2.2療效評價術后隨訪6個月至3年。采用吹氣法測量通氣功能及彌散功能，比較兩組患者術后1、2周，術后1、3個月的肺功能改變情況[評價指標包括潮氣量（VT）、肺活量（VC）、1 s用力呼氣容積（FEV1）]、氣胸復發率、術后并發癥發生情況（術后并發癥指標包括肺部感染、肺不張、胸腔感染等）。

1.3統計學處理應用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者肺功能監測情況比較術后1周，兩組VT、VC、FEV1比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且兩組肺功能未見明顯變化；術后2周、1個月及3個月，兩組VC、FEV1比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組VT在各個時間點比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）。見表1。

2.2兩組氣胸復發率比較術后隨訪6個月至3年，觀察組有1例復發，復發率為6.25%，對照組有12例復發，復發率為46.15%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較觀察組發生肺部感染1例，肺不張3例，胸腔感染1例，并發癥總發生率為31.25%；對照組發生肺部感染2例，肺不張4例，胸腔感染2例，并發癥總發生率為30.76%。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者肺功能監測情況比較（實測值/預測值）（±s）

表1　兩組患者肺功能監測情況比較（實測值/預測值）（±s）

注：與對照組同時間點比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組n 16 26 151.2±2.4 142.8±3.4術后1周VTVCFEV1 53.2±2.6 56.6±3.0 64.2±1.2 68.3±1.2 175.3±4.7 169.5±6.7術后2周VTVCFEV1 90.4±3.6a60.3±4.0 85.4±3.3a63.2±3.4 169.9±9.7 174.3±8.8術后1個月VTVCFEV1 111.8±3.8a68.5±4.1 102.5±8.7a70.2±7.6 182.1±11.6 154.7±10.6術后3個月VTVCFEV1 118.4±10.1a69.3±9.5 115.1±8.9a69.5±7.8

3　討論

隨著中國人口的老齡化，阻塞性肺疾病的發病率逐年增加，由于阻塞性肺氣腫的患者呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡長期持續充血、水腫、持久性擴張而導致纖維增生，多數細支氣管呈現半阻塞和扭曲狀態，肺彈性回縮力減退和容積增大，從而導致活瓣機制產生肺大皰[1-2]。當肺大皰患者劇烈咳嗽、猛烈呼吸或屏氣時肺內的壓力會突然上升，會造成肺大皰的驟然破裂，進而導致自發性的氣胸、血胸和血氣胸等癥狀。老年患者肺大皰是胸外科常見疾病，較大的肺大皰本身無通氣換氣功能，壓迫正常肺組織，影響健肺肺功能，常常因為突發自發性氣胸而出現呼吸困難，影響人體正常呼吸功能，患側胸腔壓力過大，導致縱隔偏移，嚴重時影響人體循環功能。老年患者多數合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺結核、心功能不全等心、肺慢性疾病，健肺及心臟的代償功能下降，肺功能損害嚴重，更容易出現低氧血癥和二氧化碳潴留，甚至發生呼吸和循環衰竭。自發性氣胸的手術基礎是肺大皰，因此通過保守治療復發率較高，高達20%～30%[3]。

老年患者由于其心肺功能差，合并基礎疾病較多，常常不愿意冒險手術，多采用持續的胸腔閉式引流治療，讓其在較長時間里出現胸膜粘連，從而避免手術治療。但這樣既增加了復發概率，又對于肺大皰較大患者遠期肺功能改善無明顯幫助。對于經保守治療效果不佳或多次復發的患者、單純行胸腔閉式引流不能有效治療存在持續漏氣的患者，以及對于自發性氣胸合并血胸的引流量較多、可能存在活動性出血的患者均適合手術治療[4]，尤其是術前有反復的胸腔引流史患者，多存在粘連附近肺大皰或肺組織撕裂而難以愈合的情況，因此保守治療常常不能有效防止復發。有研究發現，在手術氣胸患者胸腔內存在的殘腔可能與新生肺大皰的形成有關，對于反復發作、保守治療無效的原發性自發性氣胸術后復發可以選擇手術治療，對于18個月以上復發的原發性自發性氣胸可能存在新生肺大皰，建議手術治療[5]。目前，臨床上對于老年患者的復發性氣胸常采用胸腔鏡下肺大皰切除術，其具有創傷小、療效可靠、恢復快、手術時間短、并發癥少等特點，在老年患者的應用中具有明顯優勢[6-7]，需要重視的是肺漏氣、復張性肺水腫、復發是其常見并發癥。術后復發與患者體質量指數、術前氣胸發作次數及是否聯合胸膜固定術有密切關系[8]。有學者發現，術中使用欖香烯乳液作為胸膜硬化劑，可以用于持續漏氣的難治性氣胸[9]。另外，有研究發現，對慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者進行胸腔鏡手術治療和常規開放手術治療，常規手術治療對患者的創傷較大、傷口也較大，術中出血量較大，術后引流量也較大，而且手術時間明顯延長，術后疼痛劇烈，愈合時間也延長，導致住院時間也增加[8-10]，所以胸腔鏡手術治療也是基層醫院今后努力的方向。

本研究結果顯示，手術治療老年患者肺大皰合并自發性氣胸具有復發率低、并發癥少，改善患者肺功能等優點，對于經久不愈及大皰較大者盡量積極手術治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.033

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1009-5519（2016）21-3344-02

（2016-05-13）