福建省舉辦醫療服務監督管理培訓班

福建省舉辦醫療服務監督管理培訓班

為進一步加強醫療服務監管,提升經辦機構監督管理水平,維護醫療保險基金安全,福建省醫療保障基金管理中心于日前在福州舉辦福建省醫療服務監督管理培訓班,全省各級醫保經辦機構醫療稽核人員共80余人參加了此次培訓。本次培訓班還邀請到了人社部社保中心協議管理和標準處處長劉娟、成都市醫保局副處長田雯虹,以及福建省衛計委醫政處副處長繆偉給大家授課,福建省醫療保障基金管理中心主任張勇做了開班動員。

一、認清新形勢下醫療監管的重要性

“十三五”時期是全面深化改革、加快轉變經濟發展方式的攻堅期,是全面建成小康社會的決勝階段。在新的歷史形勢下,醫療保險稽核管理工作也將面臨著新形勢、新問題和新任務。

一是醫療保險基金收入增幅放緩,支出增長過快。參保擴面空間不斷縮小以及經濟因素等的影響使得醫療保險基金收入增幅放緩。2011年至2015年全省城鎮基本醫療保險基金收入增幅逐年下降,從2011年的27.23%下降到了2015年的11.77%,預計2016年基金收入增幅將降至10%以下。此外,醫療費用的快速增長導致醫保基金支出增長過快,部分地區已經超出了當地基金的承受能力,甚至出現了當期收不抵支的情況。

二是人口結構老齡化增加了醫療保險基金的運行風險。目前中國社會已經進入老齡化,老年病多發,這部分病人往往醫療費用較高,使得醫療費用逐年上漲。據統計,福建省退休人員只占參保人員的四分之一,而醫療費用統籌基金支出卻占到了全部參保人員的三分之二以上。

三是醫療費用增長難以得到有效控制。國家衛生計生委等五部委在2015年下發的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》中指出,城市公立醫院醫療費用總量增幅較快,藥品收入占比較大,大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快,不合理就醫等導致的醫療服務費用總量增加較快。

四是醫保支付制度改革,是機遇也是挑戰。2015年,中央決定放開發改委對藥品價格的管制,建立藥價市場化形成機制,醫療服務定價機制改革也即將推出,基本醫保作為最大的購買方既是挑戰也是機遇。面對新形勢、新挑戰,醫療稽核管理工作顯得更為重要,只有通過加強醫療服務監督管理,及時控制醫療費用的不合理支出,才能有效防止醫療保險基金流失,保障醫療保險基金健康平穩發展。

二、注重智能監控,加強醫療稽核

根據《人力資源和社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號)和《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》（人社部〔2015〕56號)精神,全省各地進一步加強醫療服務監管工作,通過采取各種有效的醫療稽核管理手段,不斷提升醫療服務監管能力。

一是推進基本醫療保險醫療服務智能監控工作。目前全省已有省本級、福州、廈門、寧德、泉州、龍巖等六個統籌區開展了醫療費用智能化審核監控管理信息平臺的開發和應用工作。在推廣智能監控以前,醫療費用稽核采用的是較為粗放的審核模式,人工干預程度較高,在計算機輔助監管、過程控制管理、審核痕跡管理上存在諸多不足。智能監控系統通過數據接口將業務系統中的收費數據傳送到智能審核系統進行篩查,采用了智能審核為主、人工篩查為輔的審核模式,降低了對人工審核的依賴性,也增強了稽核的目的性和方向性。

二是進一步加強醫療保險精細化管理,建立和完善全省統一的定點醫療機構醫師庫、科室庫。目前,福建省大部分統籌區已按進度完成定點醫療機構信息、科室代碼和醫保醫師的數據采集和入庫工作。

三是繼續完善醫保醫用耗材編碼庫。截至2016年8 月,福建省人社廳已印發了四批次共2萬余條醫用耗材編碼。同時,2016年起,福建省將開始實施第一批高值醫藥耗材分類打包支付辦法。

三、進行數據分析,掌握監管主動

一是要運用醫療保險費用數據進行分析,強化重點信息監控。對醫務人員,要重點分析服務人數、人次和增長情況、藥品處方情況以及次均費用和總費用增長情況,對有違規記錄、次均費用或某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫務人員進行重點檢查。對參保人員,要重點對就醫頻次、購藥數量和金額等信息進行分析,有針對性地進行監控。

二是要進一步完善醫保醫師庫建設,將監管延伸到醫務人員醫療服務行為中來。建立獎懲激勵機制,對醫保執業醫師的資質、診療行為和發生的醫療費用進行監督管理,及時發現不合理用藥。對嚴重違規的執業醫師,醫保經辦機構將暫停其發生的醫療費用的醫保結算,如有犯罪嫌疑的,將移送司法機關,追究其刑事責任。

福建省醫療保障基金管理中心副調研員林鈺三做了總結發言。他強調,各級經辦機構一定要提高認識,強化醫療稽核隊伍建設,不斷提高稽核人員素質和智能監控水平,進一步加強兩定協議管理。各位學員要堅持學以致用,要把學習培訓的內容帶回去、用起來,帶動本單位醫療稽核工作水平的提高,進一步鞏固學習培訓成果。

（福建省醫療保障基金管理中心)