博弈論視角下的醫療聯合體運行模式探討

陳玲麗 余昌胤 魏 來 劉仕方

遵義醫學院管理學院，貴州遵義563003

博弈論視角下的醫療聯合體運行模式探討

陳玲麗 余昌胤 魏 來 劉仕方

遵義醫學院管理學院，貴州遵義563003

醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）是推進醫療資源縱向整合的重要舉措，其組建與實施與各相關利益者的利益得失密切相關。本文從博弈論視角探討了政府和醫聯體之間補償與公益性選擇的博弈、患者與醫聯體的不完全信息博弈、核心醫院與成員醫院之間幫扶與合作選擇的博弈、非成員醫院與醫聯體之間的競爭博弈等主要利益相關者之間的博弈行為，并從完善補償和監督機制、提升基層醫療服務能力、實現區域內醫療機構有序競爭以及完善法人治理結構等方面提出了促進醫聯體良性運行的發展思路。

醫療聯合體；利益相關者；博弈；均衡

醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體［1］。作為推動公立醫院改革、建立分級診療體系的重要探索性實踐，醫聯體將不同的利益相關者聯系在一起，組建了一個較大的利益共同體，在構建過程中勢必將會觸動不同主體的利益［2-3］。由于沒有構建有效的利益平衡機制，區域醫聯體在內部整合過程中各自利益訴求表達不暢通，各利益相關者之間存在利益博弈，導致醫聯體發展缺乏內在動力［4］。為此本文從博弈論的視角探索各利益相關者在推進醫聯體發展過程中存在的利益博弈，提出促進醫聯體良性運行的發展思路。

1 醫聯體各利益相關者之間的博弈

博弈是指兩個以上參與人間的信息、策略、行動相互作用［5］。博弈論是基于經濟人的假設，研究利益沖突各方如何決策及決策結果的理論，也稱為對策論，認為人都是理性的，主體所追求的唯一目標是使自身利益最大化［6］。醫聯體在構建和運行過程中勢必會觸動政府、核心醫院、成員醫院、非成員醫院、患者［7］等不同主體的利益，而每一個主體的利益訴求是多樣的，因此不可避免地出現各利益相關者之間的博弈。

1.1 政府與醫聯體之間的博弈

政府主管部門與醫聯體之間是監管與被監管以及財政支持與被支持的關系。政府作為推動公立醫院體制改革的主要推動力量，鼓勵組建醫聯體的目標是改善醫療服務的公平性、便利性、可及性，優化區域醫療資源的配置，解決人們“看病難，看病貴”的難題，為患者提供全程、連續、優質、便捷、經濟的基本醫療服務。我國公立醫院資金補償主要是政府財政補助、醫保基金補償、醫療技術收費三個途徑［8］。政府在與醫聯體博弈中可選擇重視補償和不重視補償，醫聯體可選擇重視公益性和不重視公益性。在醫聯體的組建過程中，由于核心醫院對成員醫院行使管理權，成員單位主管部門有減少補償的傾向；弱化公益性可使醫聯體獲利，因此醫聯體有選擇弱化公益性傾向。如政府補償不足，不可避免地導致醫聯體出現趨利行為；如醫聯體不重視公益性政府必然會減少補償甚至取消補償，雙方形成惡性循環，甚至陷入損失最大的“囚徒困境”，導致醫聯體解體［9］。博弈論中“納什均衡”的模型，恰當展示了政府與公立醫院之間的博弈關系，各級政府完善補償機制，醫聯體各單位重視公益性將是博弈雙贏的決策。見表1。

表1 政府與醫聯體的博弈模型

1.2 患者與醫聯體的博弈

由于患者對醫療知識信息掌握有限，形成醫患雙方不完全信息博弈［10］。患者往往根據醫院的等級、醫療水平、醫院設備設施等選擇就醫醫院。醫聯體內部資源分布不均，核心醫院在醫療設備、藥品、醫師資源、疑難雜癥處理等方面具有明顯的優勢，能夠吸引更多的患者；而基層醫療資源相對匱乏、醫療技術薄弱。在經濟人的假設背景下，患者會追求自身利益最大化，既花最少的錢得到最好的醫療服務［11］。雖然組建醫聯體的目的是使患者在家門口就能享受優質的醫療服務，能夠更加便捷的就醫，但若醫聯體核心醫院利用其掌控的資源，“虹吸”患者，可能導致患者越來越向大型醫院集中，形成富者越富，窮者越窮的怪圈［12］。從患者與醫聯體之間的博弈分析，若要患者選擇遵從基層首診，則醫聯體需采取各種方式提高基層醫療水平才能達到組建醫聯體的目的。見表2。

表2 患者與醫聯體的博弈模型

1.3 核心醫院與各成員醫院之間的博弈

核心醫院與成員醫院之間是幫扶與不幫扶以及合作與不合作的關系。核心醫院作為醫聯體的主導力量，在醫聯體中和各成員醫院的協作形式主要包括雙向轉診、遠程會診、檢驗結果互認、專家坐診、下轉患者的隨訪、派出專家到下級醫院開展業務指導等。核心醫院通過與成員醫院的協作可以擴大市場，獲得經濟規模效益［13］。成員醫院通過與核心醫院的協作可以獲得核心醫院技術、人才、資金、設備和管理的支持，從而提高自身醫療服務能力［14］。雖然醫聯體的組建對各個協作醫院都有不同程度的好處，但是在合作過程中也逐漸暴露出許多不利協作的因素。核心醫院和基層醫療機構是獨立的利益體，患者是雙方利益的來源。由于各協作方都是博弈的主體，作為經濟人追求自身利益最大化，核心醫院在與下級醫院的合作過程中，派出專家到下級醫院開展業務指導，不可避免地導致患者隨醫生下沉，使科室收入減少，科室醫務人員人均工作量增加，損害醫院經濟利益。在某種意義上，也就是增強了競爭對手的競爭力。而成員醫院在與核心醫院的合作過程中，由于各個醫院間的人力資源結構、科室設置、醫院文化等有差異［15］，不利于行政命令的下發和執行，成員醫院可能喪失自主權以及利益分配的問題，導致成員醫院醫務人員有強烈的失落感，合作積極性下降［16］。但是基于經濟人的假設，只有當雙方合作時才能使雙方利益最大化。核心醫院與各成員醫院之間的博弈模型，見表3。

表3 成員醫院與核心醫院的博弈模型

1.4 醫聯體與非成員醫院之間的博弈

非成員醫院是指一定區域內沒有加入醫聯體并受到醫聯體組建影響的醫院，包括成員醫院所在地的公立醫院和民營醫院。醫聯體可以充分發揮規模優勢，增強其成員醫院的核心競爭力，吸引更多的患者就醫，從而導致非成員醫院市場份額下降，經濟效益降低，嚴重影響其生存和發展。醫聯體可能形成新的壟斷，不利于多種所有制醫院并存的市場配給［17］。衛生主管部門為打破壟斷，推動醫療領域多元市場模式的建立，鼓勵非成員醫院提高自身在醫療服務市場的核心競爭力，與醫聯體協同發展。非成員醫院為了生存和發展，只能提高自生競爭力，采取提高自身醫療技術水平或加入其他醫聯體的對策謀求生存和發展。非成員醫院與醫聯體之間的博弈模型，見表4。

表4 非成員醫院與醫聯體的博弈模型

2 博弈論視角下醫聯體運行模式探討分析

醫聯體組建與運行過程中的均衡就是滿足各利益相關者利益最大化的需求，各方基于自身的利益，主動或被動參加醫聯體。各方在追求自身利益最大化的同時，也存在上述的利益博弈。理順各級醫療機構的關系及其利益訴求，尋找各利益主體的利益平衡點，并采取積極行動平衡各方利益，以達到各博弈方的共贏［18］，是實行醫聯體合作、可持續發展的基礎。

2.1 政府層面應該重視醫聯體各成員單位的補償和監管

政府在考慮自身財力、促進社會事業均衡發展的前提下，應保持對成員單位的財政補償，避免醫聯體單純的逐利行為；同時政府應不斷地修改醫療費用控制政策，并加強監管力度，從而規范醫聯體的醫療行為，保證醫聯體的公益性。避免醫聯體在強化公益性和弱化公益性時均獲得相同的財政補償，對于違規醫院應進行資金處罰，使其風險成本超過風險收益。如此在經濟人假設下，醫聯體為獲取政府在資金、政策等方面的支持將會主動承擔公益性。

2.2 提高基層醫療服務能力，引導居民基層首診

由于醫患雙方的不完全信息博弈，使患者就醫時更愿意選擇技術水平高、醫療設備先進的大醫院，導致基層醫療資源的嚴重浪費。因此，組建醫聯體必須提高基層醫療機構的醫療技術水平，除了通過全科人才的培養以及上級醫院幫扶外，政府應加大對基層衛生事業的投入，實行社區首診和雙向轉診以引導患者合理的分流，合理調整醫療收費標準，實行醫生多點執業，引導核心醫院優質醫療資源下沉，從而促進我國分級診療格局的形成，滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求。除此之外，重視居民醫學教育，使其具備對過度醫療的識別能力，可以增加患者選擇權和博弈砝碼［19］。

2.3 理順醫聯體的管理體制，出資方應重點關注“為我所用”而不在“為我所有”

建立法人治理結構可能是解決核心醫院與成員醫院之間利益沖突的有效途徑。實行醫聯體法人化管理，打破原有的管理監督格局，明確出資人取代原衛生行政部門模糊產權管理，并成立理事會委托代表多方利益進行日常管理，各家單位的上級主管部門改變單一出資人并行使管理集權的理念，建立完善出資人和醫聯體之間的契約式委托代理制，實行理事會領導下的總監負責制。各級醫療機構的院長可實行職業化制度，區域內居民醫保定向簽約，醫保總額預付，并在區域內合理確定公立醫院功能、數量和規模，采取大醫院對小醫院幫扶幫帶、專家下基層指導等措施，促進優質資源下沉，提升基層醫療服務水平，完善區域醫療服務體系［20］。

2.4 消除惡性競爭，實現有序競爭

新的資源整合方式可能帶來新的壟斷，不利于多元化辦醫格局的形成。醫聯體的組建使非成員醫院面臨更大的挑戰，尤其是區域內的私立醫院。因此，政府制訂相關的管理制度至關重要，在考慮利益博弈的同時，應更多關注和利用其他有利因素來推進醫聯體的良性發展，使各利益相關者通過多方共同博弈、公平參與，在博弈和溝通中達成共識，促進區域醫療機構的有序競爭，從而使患者受益于醫聯體與非成員醫院之間的博弈。作為核心醫院，應將非成員醫院納入其幫扶范圍，如邀請非成員醫院醫護人員參加技能培訓，幫助其解決臨床困難及疑難病診治等。同時，非成員醫院也應調整經營策略，發揮自身優勢或者與醫聯體成員醫院間實行錯位競爭，相互彌補，共同為當地人民群眾提供優質的醫療服務［7］。

3 小結

本文探討醫聯體各利益相關者之間的博弈，只是簡單地基于經濟人假設和自由競爭的前提下的分析，我國醫聯體組建及運行受多種條件的推動和制約，根據各種博弈假設和博弈情況分析探討醫聯體的運行模式，還存在著巨大的探索研究空間。

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Analysis of oPerating mode of regional medical union based on game theory

CHEN LingliYU ChangyinWEI LaiLIU Shifang
Schoo1 of Management，Zunyi Medica1 Co11ege of Management，Guizhou Province，Zunyi563003，China.

Regiona1 medica1 union is an important move to promote the integration of medica1 resources.The estab-1ishment and fu1fi11ment of regiona1 medica1 union is c1ose1y re1ated to the benefits of a11 stakeho1ders.Based on game theory，this artic1e tries to exp1ore the game behavior between governments and regiona1 medica1 union concerning compensation and beneficia1 choice，the game between patients and regiona1 medica1 union on incomp1ete information，the game between core hospita1s and member hospita1s with regard to the choice of mutua1 he1p and cooperation，and the game between non-members hospita1s and regiona1 medica1 union in the aspect of competition.Fina11y，the artic1e puts forward some suggestions on the positive operation of regiona1 medica1 union from the perspective of perfecting compensation and monitoring mechanism，improving service abi1ity at gross-roots 1eve1，bringing about order competition among regiona1 medica1 institutions，and improving governing body of juridica1 person.

Regiona1 medica1 union；Stakeho1der；Game theory；Equi1ibrium

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0131-04

2016-04-21本文編輯：程銘）

教育部人文社會科學規劃基金項目（13YJA630099）；貴州省衛生和計劃生育委員會科學技術基金項目（gzwjkj2014-2-171）；貴州省衛生和計劃生育委員會委托課題（gzwjwyzc2015-01）；遵義醫學院研究生社會實踐項目（zy-ysh2015007）。

陳玲麗（1992-），女，四川樂山人，碩士研究生；研究方向：醫院管理，衛生政策與管理。

余昌胤（1969-），男，貴州遵義人，教授，碩士研究生導師，主任醫師；研究方向：神經病學，醫院管理。