微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性

黃建偉 胡代靈 易文強 畢守盈

重慶市墊江縣人民醫院骨科，重慶墊江408300

微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性

黃建偉 胡代靈 易文強 畢守盈

重慶市墊江縣人民醫院骨科，重慶墊江408300

目的探討微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性。方法回顧性分析2010年1月～2015年12月重慶市墊江縣人民醫院收治的胸腰椎爆裂性骨折77例患者的臨床資料，按手術入路方式的不同將其分為兩組，微創椎旁肌間隙入路37例（觀察組）和傳統后正中入路40例（對照組）。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、視覺模擬評分（VAS）及術后3個月Oswestry功能障礙指數（ODI）；觀察患者術前、術后3個月Cobb角、傷椎前緣高度、椎體高度矯正率，及并發癥發生情況。結果觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組椎體高度矯正率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月觀察組ODI評分為（8.46±1.81）分，高于對照組［（20.35±5.27）分］，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月觀察組VAS評分、Cobb角及傷椎前緣高度均較術前明顯改善，術后3個月觀察組VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者切口均為I期愈合，均未發生切口感染、神經損傷、腦脊液漏等并發癥。術后隨訪3～36個月，患者均未發現內固定松動、折斷等。結論與傳統后正中入路比較，微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定術在胸腰椎爆裂性骨折治療中，手術時間短，術中出血量少，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。

胸腰椎爆裂性骨折；經椎旁肌間隙入路；微創；傷椎固定

脊柱是人體的中樞支柱，胸腰椎交界處活動較多，活動度較大，是較易產生損傷的部位，從而導致胸腰椎爆裂骨折成為脊柱外科較為常見的一種骨折類型。臨床上，胸腰椎爆裂骨折主要以手術治療為主，傳統后正中入路作為既往最為常見的術式，其治療目的是重建和恢復脊柱穩定性及生理彎曲，由于術中對椎旁肌肉軟組織的廣泛剝離和牽拉，極易導致患者術后頑固性腰背部疼痛［1-2］，此外還易造成椎旁肌神經源性改變和肌源性改變［3］。隨著微創脊柱外科技術的不斷發展，近年來重慶市墊江縣人民醫院（以下簡稱“我院”）骨科經椎旁肌間隙入路技術也得到了迅速發展，并逐漸將其作為胸腰椎骨折的重要治療手段［5-7］。本研究通過回顧性分析我院近年來采用微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定術治療和采用傳統的后正中入路治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，并對其療效及安全性進行了對比分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2015年12月我院收治的胸腰椎爆裂性骨折77例患者的臨床資料，所有患者均經X線或CT檢查確診。其中男性57例，女性20例；年齡16～72歲，平均（47.89±10.57）歲；骨折部位：T118例，T1236例，L117例，L29例，L35例，L42例；致傷因素：車禍傷54例，高處墜落傷23例；受傷至手術時間（39.19±12.08）h。根據手術入路方式的不同將患者分為兩組：椎旁肌間隙入路37例（觀察組），傳統后正中入路40例（對照組）。所有患者均對治療知情同意并簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、致傷因素、受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①生命體征平穩者；②無神經損傷的表現，脊髓損傷Franke1分級［8］為E級者；③胸腰段單節段脊柱骨折者。排除標準：①合并脊髓神經損傷者；②合并急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；③認知功能損害者；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統（TLICS）評分［9］大于4分者。

1.3 手術方法

觀察組采用微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘固定治療，患者采取后俯臥位，通過C型臂X線機（飛利浦）進行正側位透視，對胸腰椎損傷節段進行確認，觀察傷椎、相鄰上下椎、雙側椎弓根的位置。將椎弓根體表位置連成一條橫線，對放置椎弓根螺釘的位置進行確認。全麻顯效后，做一長度為8～10 cm的后正中縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織直至胸背筋膜層，在皮膚與深筋膜間向兩側分離，顯露位于淺層的豎脊肌群，向下鈍性分離多裂肌和最長肌肌間隙，充分暴露關節突關節后，于傷椎及上下相鄰椎體共置6枚定位針，C型臂X線機透視下見定位針位置良好，于傷椎及上下相鄰椎椎體置入6枚椎弓根釘。椎弓根釘固定完畢后選擇合適的棒連接后撐開復位，經C型臂再次透視后見傷椎恢復至理想位置，將多裂肌和最長肌恢復正常的解剖位置。最后生理鹽水清洗創口后吸盡生理鹽水，放置引流管，縫合肌間隙筋膜及皮膚。

對照組采用傳統后正中入路結合傷椎置釘固定治療，全麻顯效后，采用后正中切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織，自棘突兩側及椎板骨膜下剝離兩側椎旁肌，用撐開器或拉鉤充分暴露至手術節段的關節突，其余手術步驟同肌間隙入路。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、疼痛視覺模擬評分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）；觀察兩組患者術后3個月Oswestry功能障礙指數（ODI）；觀察患者術前、術后3個月Cobb角、傷椎前緣高度、椎體高度矯正率，及并發癥發生情況。術后引流量少于50 mL時拔出引流管，計算術后引流量。X線透視下觀察Cobb角、傷椎前緣高度。VAS評分具體實施方法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，得分越高，疼痛程度越深。Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、坐位、步行、站立、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，如果有10個問題都做了問答，記分方法：實際得分/50（最高可能得分）×100%，如果有一個問題沒有回答，則記分方法為：實際得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組椎體高度矯正率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（）

表2 兩組患者手術情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）椎體高度矯正（%）對照組觀察組40 37 138.49±54.82 95.27±28.92*236.80±71.51 115.85±46.72*175.50±69.58 94.62±21.06*83.41±17.22 87.25±19.97

2.2 手術療效

術后3個月觀察組ODI評分為（8.46±1.81）分，高于對照組［（20.35±5.27）分］，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組患者VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月觀察組VAS評分、Cobb角及傷椎前緣高度均較術前明顯改善，術后3個月觀察組VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前、術后3個月VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度比較（）

表3 兩組患者術前、術后3個月VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后3個月比較，#P＜0.05；VAS：疼痛視覺模擬評分

組別例數VAS評分（分）Cobb角（°）傷椎前緣高度（cm）對照組術前術后3個月觀察組術前術后3個月40 7.59±1.47 4.22±0.18*26.28±10.52 9.22±1.45*18.71±7.40 33.52±10.52*37 7.65±1.24 2.07±0.69*#25.44±9.32 5.05±1.87*#17.95±6.08 25.33±7.47*#

2.3 術后并發癥發生情況

術后兩組患者切口均為Ⅰ期愈合，均未發生切口感染、神經損傷，及腦脊液漏等并發癥，術后隨訪3～36個月，患者均未發現內固定松動、折斷等并發癥。

3 討論

胸腰是脊柱骨折的好發部位，后正中入路是脊柱手術傳統的入路途經，在傷椎顯露過程中，需要大范圍地肌剝離和牽拉椎旁肌肉，破壞肌肉組織及神經組織，引起術后椎旁肌缺血壞死和失神經支配，從而導致畸形和頑固性腰背部疼痛等并發癥［10］，基于此，脊柱外科的微創治療得到了廣泛關注，國內外學者就能否僅通過手術入路改變來實現椎體骨折的微創治療進行了大量探索。1953年Watkins［11］首次提出了經骶棘肌和腰方肌間隙行脊柱椎后路手術，1968年Wi1tse［12］對該術式進行了改良，提出了經多裂肌和最長肌間隙入路治療極外側性腰椎間盤突出癥。近年來，方向前等［13］的一項前瞻性研究中對比分析了Wihse經多裂肌和最長肌間隙入路與傳統入路在胸腰段椎體骨折椎弓根釘-棒系統復位內固定術對脊旁肌的損傷情況，結果發現肌間隙入路術后肌電圖未發現失神經電位，而傳統入路術后肌電圖存在明顯失神經纖顫電位。吳亞鵬等［14］對32例胸腰椎爆裂骨折患者采用微創肌間隙入路加傷椎6釘固定技術治療，并進行了1～2年的隨訪，結果發現術后傷椎前緣高度、后凸Cobb角及VAS評分均得到了顯著改善。

本研究對77例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料結果進行對比分析后發現，采用經肌間隙入路手術患者的時間、術中出血量、術后引流量明顯少于傳統后正中入路患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），可見經肌間隙入路較傳統后正中入路可通過多裂肌與最長肌之間的間隙直接到達關節突，更易到達關節面，減少了手術分離步驟，從而縮短了手術時間。同時，由于經肌間隙入路避免了撐開器或拉鉤的強力牽拉對椎旁肌造成的強力，減少了對肌肉的損失，減少了血管損傷，且因肌肉與椎板和棘突貼附緊密而無死腔形成，減少了術后積血［15］，因此術中出血量及術后引流量均降低。張鵬翼等［16］研究也發現，傳統入路手術時間較長，且對術者的操作要求比較高，而經椎旁肌間隙入路手術與傳統入路手術比較，手術時間可縮短約20%，術中及術后出血量減少40%。此外，本次研究還發現，經肌間隙入路手術患者術后3個月的ODI評分明顯高于傳統后正中入路患者，Cobb角、傷椎前緣高度、VAS評分均低于傳統后正中入路患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示經肌間隙入路聯合傷椎內固定治療可以有效穩定傷椎，實現傷椎的高度復位，同時避免了對于椎旁肌肉組織的剝離，大大增強了椎旁肌對于腰椎穩定性的保護作用，減少了椎旁軟組織的機械性壓迫。由于椎旁肌受單一的神經支配，術中椎旁肌支配神經的直接損傷是導致術后椎旁肌萎縮的重要原因，傳統的后正中入路對腰神經后大支的損傷，從而導致椎旁肌萎縮和瘢痕化、脂肪化改變，進而導致功能障礙［17］。

經肌間隙入路手術避免了腰神經、血管的損傷，防止骶棘肌失神經性萎縮，減少了腰背痛等并發癥的發生［18-19］。昊兵等［20］研究也發現，椎旁肌間隙入路對局部肌肉神經損傷較小，利于患者術后功能恢復。在術后3～36個月的隨訪中，所有患者均未發現內固定松動、折斷等并發癥，與既往的研究結果一致［21-23］。經肌間隙入路的關鍵是尋找多裂肌、最長肌間隙，因此術前通過C型臂X線機進行正側位透視正確定位極為重要，同時術中切開胸腰背部筋膜后，鈍性分離肌膜，仔細尋找肌間隙，避免進入肌肉。

筆者總結經椎旁肌肉間隙入路的優點為以下幾點：①解剖簡單，可直接到達手術部位，從而節省了時間；②避免了對椎旁肌肉纖維的分離和牽拉，減少了肌肉缺血、壞死、變性，維護多裂肌功能，減少了術中出血量；③繞開胸腰段脊神經后支起始處，避免了神經細小分支不可逆性損傷，保護了多裂肌深層面的神經支配，減少了多裂肌去神經化改變；④減少了椎旁肌肉和軟組織炎性損傷，避免了術后腰背部肌肉萎縮，降低了術后腰背無力和疼痛的發生率。

綜上所述，與傳統后正中入路比較，微創經椎旁肌間隙入路結合傷椎固定術在胸腰椎爆裂性骨折治療中，手術時間短，創傷小，術中出血量及術后并發癥少，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。

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Efficacy and safety of minimally invasive Paravertebral intermuscular aPProach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoracolumbar burst fracture

HUANG JianweiHU DailingYI WenqiangBI Shouying
Department of Orthopaedics，Dianjiang Peop1e's Hospita1 of Chongqing，Chongqing，Dianjiang408300，China

Objective To exp1ore the efficacy and safety of minima11y invasive by paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoraco1umbar burst fracture.Methods From January 2010 to December 2015，c1inica1 data of 77 patients with thoraco1umbar burst fracture in the Dianjiang Peop1e's Hospita1 of Chongqing were retrospective1y ana1yzed，they were divided into two groups according to the different methods of surgica1 approach：37 cases of minima11y invasive by paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra（observation group）and 40 cases of tradition posterior approach（contro1 group）.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，postoperative f1ow，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and Oswestry disabi1ity index（ODI）3 months after operation of patients in the two groups were observed；Cobb ang1e，injured vertebra1 height，vertebra1 body height，1eading edge correction rate before and 3 months after operation，and its comp1ications of patients were observed.Results Operation time，intraoperative b1ood 1oss，vo1ume of postoperative drainage of the observation group were significant1y 1ess than those of the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；vertebra1 body height correction rate of two groups had no statistica11y significant difference（P＞0.05）.3 months after operation，ODI score of the observation group was（8.46±1.81）scores，which was higher than that of the contro1 group［（20.35±5.27）scores］，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.3 months after operation，VAS score，Cobb ang1e and anterior height of injured vertebrae in the observation group were obvious1y improved compared with before operation，and VAS score，Cobb ang1e，anterior height of injured vertebrae of the observation group 3 months after operation were 1ower than those of the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.A11 patients had stageⅠincision hea1ing，without incision infection，nerve injury，cerebrospina1 f1uid 1eakage or other comp1ications，and had no interna1 fixation 1oosening and fracture during 3-36 months of fo11ow-up.Conclusion Compared with tradition posterior approach，minima11y invasive paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoraco1umbar burst fracture is 1ess operative time and intraoperative b1ood 1oss，with notab1e curative effect，high safety，and it is worth of c1inica1 promotion.

Thoraco1umbar burst fracture；Paravertebra1 intermuscu1ar approach；Minima11y invasive；Fixation of fractured vertebra

R683.2

A

1674-4721（2016）07（c）-0115-04

2016-04-07本文編輯：任念）