不同手術路徑對下頸椎骨折脫位并脊髓損患者生理功能恢復的影響

駱淵城 敖傳西 華賢章 楊 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院骨傷科，湖北恩施445000

不同手術路徑對下頸椎骨折脫位并脊髓損患者生理功能恢復的影響

駱淵城 敖傳西 華賢章 楊 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院骨傷科，湖北恩施445000

目的探討不同手術路徑對下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者生理功能恢復的影響。方法選取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院收治的58例下頸椎（C3～C7）骨折脫位并脊髓損傷患者，根據患者損傷部位及類型、脊髓壓迫位置分為前路組32例及后路組26例。對照分析兩組患者的術中出血量、手術時間、脊髓神經功能、植骨融合情況。結果術后隨訪12個月，兩組患者手術時間（P=0.036）、術中出血量（P= 0.029）比較，差異均有統計學意義。兩組術后6個月神經功能評估（JOA評分）均較術前明顯改善，前路組JOA評分分別為（7.74±2.49）分、（11.01±3.45）分，差異有統計學意義（P=0.029）；后路組分別為（7.66±1.56）分、（11.58± 2.67）分，差異有統計學意義（P=0.030）；但術后6個月兩組患者JOA評分比較差異無統計學意義（P=0.077）。術后3個月前路組患者植骨融合率（90.6%）明顯高于后路組（73.1%），差異有統計學意義（P=0.038）。結論不同手術路徑各有不同的臨床優勢，對于下頸椎骨折脫位并脊髓損傷者應根據患者損傷部位、損傷類型及脊髓壓迫位置合理選擇手術路徑。

下頸椎骨折脫位；脊髓損傷；前路手術；后路手術；生理功能

下頸椎是頸椎的第3～7節段，其活動幅度大、穩定性差，在受到高能量外力時極易出現骨折脫位和脊髓損傷［1］。臨床研究發現，頸椎間生理高度、曲度喪失及序列異常是下頸椎損傷的主要表現，導致椎體的穩定性降低［2］。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，存在截癱的風險，特別是患者為高位脊髓損傷時可引發呼吸衰竭，嚴重可導致死亡，是骨科較為嚴重的疾病［3］。近年來，針對下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的研究不斷深入，各種手術入路、固定方式被廣泛應用于臨床。本研究為探討下頸椎骨折脫位并脊髓損傷最佳的入路，選取58例下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者為研究對象，根據患者骨折脫位類型、椎管內脊髓受壓部位選擇前路或后路手術，對照分析不同入路的臨床療效及生理功能恢復情況，現將研究過程及結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院收治的下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者58例。根據骨折損傷部位及類型、脊髓壓迫位置將其分為前路組32例，后路組26例。其中前路組患者中男17例，女15例，平均年齡（38.2± 3.5）歲，受傷至入院時間3～54 h。骨折脫位節段：C4～C5椎體4例，C5～C6椎體16例，C6～C7椎體12例；損傷生物力學分類：垂直壓縮性爆裂性骨折13例，屈曲壓縮性骨折8例，伸展壓縮性骨折11例。后路組患者中男16例，女10例，患者平均年齡（37.5±4.0）歲，受傷至入院時間4～50 h。骨折脫位節段：C4～C5椎體5例，C5～C6椎體11例，C6～C7椎體10例。損傷生物力學分類：垂直壓縮性爆裂性骨折11例，屈曲壓縮性骨折7例，伸展壓縮性骨折8例。患者入院根據病情傷后72 h內實施手術，而部分出現大量血氣胸、肺部挫裂傷及腦內出血者，則經相關治療后擇期手術。兩組患者年齡分布、性別構成、損傷節斷比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。損傷力學分類差異有統計學意義（P＜0.05），因本研究不同受傷情況需要選擇不同手術入路所致。

1.2 方法

1.2.1 術前準備58例患者均行常規檢查（X線、CT及MRI檢查），綜合評估患者病情。患者入院后立即行顱腦牽引，以保持頸椎的穩定性，并預防脊髓組織的損傷進一步加重。密切觀察生命體征，預防并發癥發生，同時給予對癥支持治療，如為緩解脊髓水腫使用脫水劑及地塞米松，為預防應激性潰瘍使用質子泵抑制劑，截癱患者應定時翻身以預防出現壓瘡，同時還可給予神經營養、抗凝、補液等相關治療。

1.2.2 手術方法前路組患者采用頸前路減壓復位植骨融合內固定手術。手術步驟：患者仰臥位，將頸部稍微后伸，牽引顱骨以保持頸椎穩定，雙肩向下牽引以充分暴露頸部。手術切口選取影像資料顯示的受損椎體部位，若手術節段為單一節段選擇橫切口，若為較長節段時則選擇縱切口。手術采取Smith-Robinson入路充分暴露頸椎前方、椎間盤。切除受損椎體相鄰上、下椎間盤，清除受損椎體，直到硬膜隆起以實現徹底減壓。在脫位節段的上、下節椎體安裝一個撐開器螺釘，向頭、尾側緩慢撐開，使用刮匙、髓核鉗對椎間盤組織進行清除，將損傷椎體脫位及絞鎖復位。選用合適的自體骨骼嵌入到減壓后的間隙中，用適當塑形的鋼板固定臨近椎體。

后路組患者采用后路復位減壓內固定、關節突間植骨融合術。手術步驟：患者俯臥位，持續牽引顱骨以保持頸部的中立位。手術切口選擇在損傷節段的頸后正中，逐層切開顯露椎板、關節突。將脫位椎體牽引復位，隨后實施椎板單開門減壓。完成上述復位及減壓操作之后，置入皮質骨螺釘，使用C形臂X線機進行透視確認弓根釘位置、深淺是否合適，再安裝連接桿、橫梁。最后在減壓椎體兩側使用自體碎塊狀骨質進行植骨融合。

1.2.3 術后處理兩組患者術后均靜脈滴注抗生素預防傷口感染；給予5 d地塞米松、甘露醇及神經營養藥物；術后頸托固定3個月；若患者長期臥床需要預防壓瘡、肺部及泌尿系統感染等并發癥；預防接受前路手術者出現呼吸道并發癥，進行霧化吸入2～3 d。分別于術后第3天、45天、3個月、6個月、12個月對兩組患者進行復查，重點觀察患者神經功能恢復、植骨融合等情況。

1.3 觀察指標及評價標準

統計兩組患者術中出血量、手術時間。采取JOA脊髓功能評價標準［4］評估脊髓神經功能情況，計算術后改善率：（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）× 100%。采用SUK法評估術后植骨融合情況，分3個等級，①堅強融合：融合節段有骨小梁通過，動力位片節段間相對活動＜4.0 mm；②可能融合：融合節段間未見骨小梁，但動力位片節段間相對活動＜4.0 mm；③不融合：融合節段間有間隙，動力位片節段相對活動≥4.0 mm。術后3、6個月觀察植骨融合分級及最終堅強愈合時間，并計算融合率：（堅強融合+可能融合例數）/各組病例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規手術指標

后路組患者術中出血量、手術時間均高于前路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量和手術時間比較（）

表1 兩組術中出血量和手術時間比較（）

組別例數術中出血量（mL）手術時間（min）前路組后路組P值32 26 151±79 505±160 0.036 72±20 130±35 0.029

2.2 JOA評分及改善率

兩組患者術后6個月JOA評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間術前和術后JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后6個月兩組患者JOA評分改善率分別為（41.34±23.02）%、（41.87±20.89）%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組術前及術后6個月JOA評分比較（分，）

表2 兩組術前及術后6個月JOA評分比較（分，）

組別例數術前術后6個月P值前路組后路組P值32 26 7.74±2.49 7.66±1.56 0.063 11.01±3.45 11.58±2.67 0.077 0.029 0.030

2.3 植骨融合及解剖復位情況

術后3個月前路組植骨融合率高于后路組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月兩組患者融合率比較無統計學意義（P＞0.05）。前路組患者的堅強融合時間短于后路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后植骨融合率及植骨融合時間比較

2.4 術后隨訪情況

兩組患者術后12個月接受隨訪，經正側位X線評估顯示，兩組患者的解剖復位效果良好，損傷頸椎節段的椎體序列、高度以及生理曲度恢復良好。

3 討論

3.1 下頸椎骨折分類及合并脊髓損傷特點

A11en等［5］學者早在1982年對下頸椎損傷進行了分類，總結出了下頸椎A11en-Ferguson損傷分類標準，其中損傷種類、機制等因素均包括在分類標準中，重點評估損傷發展的連貫性［6］。主要分為側方屈曲型（LC）、牽張伸展型（DE）、垂直壓縮型（VC）、屈曲牽張型（DF）、壓縮伸展型（CE）及屈曲壓縮型（CF）6個類別［7］，其中DF可合并有單側或雙側關節突絞鎖［8］。

頸椎骨折脫位是一種嚴重的脊柱損傷，損傷情況較復雜，多合并脊髓損傷及周圍臟器損傷，因此具有較高的致殘率、死亡率［9-10］。目前，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的作用機制包括2種［11］：①原發損傷，由于受到不同作用力、受力方向及速度的影響，脊髓受損程度是不可逆的。②繼發損傷，骨折脫位而引發脊髓病理性改變，可因持續存在的致壓因素（主要為移位骨折塊、破碎椎間盤組織或韌帶）引起，是一個持續性過程。

3.2 手術時機和手術方式的選擇

3.2.1 手術時機選擇手術雖不能改變患者原發性脊髓損傷程度，但可使頸椎穩定性較好的恢復，解除脊髓壓迫，減輕繼發性脊髓損傷，有助于改善脊髓損傷的預后，因此臨床醫生主張盡早實施手術治療［12］。目前，關于實施手術最佳時間尚未形成一致性意見，但是筆者認為只要患者能耐受手術，應盡早行手術治療。從疾病康復角度來看，眾多學者較認可早發現、早手術、早恢復的模式［13-14］。

3.2.2 手術方式選擇下頸椎骨折脫位大部分脊柱外科醫師主張行前路手術，前路手術利于關節突絞索的患者的復位，可避免后路手術的創傷［15］。前路手術具有操作簡單、可直接處理骨折的椎體、椎管減壓而無需過多暴露周圍組織等優點。本研究也發現前路手術在手術時間及術中出血量方面明顯低于后路組。雖前路手術優點較多，但若患者伴有關節突脫位，手術復位時會導致脊髓損傷風險增加。針對骨折脫位且伴有關節突絞索患者，復位過程中應避免暴力，并合理配合椎體撐開器和手法牽引［13，16］。

近年來，隨著醫療技術的快速發展，后路手術可采用改良杜氏技術、側塊鋼板螺釘、椎弓根技術，可根據患者椎體、附件情況合理選擇手術方式［16-17］。實施后路手術可有效解除椎管后側壓迫，還可在直視下復位關節。對于屈曲穩定性，后路手術明顯優于前路手術，但是由于植骨可導致術后頸椎多個節段融合，可能會影響頸椎活動度［13，18-19］，隨著后路手術、內固定器械逐步成熟，后路手術逐漸縮小與前路手術的應用優勢，且具有更好的生物力學穩定性，但研究證明兩種手術方式不能完全取代對方［20］。臨床研究發現［21-24］，前路手術可提高植骨融合效率，縮短手術時間，而后路手術方式可快速解除脊髓壓迫，尤其適用于骨折脫位合并后方關節交鎖者，另外在關節減壓、復位手術操作方面后路手術方式更加方便。本研究發現，患者術后6個月JOA評分，各組術后與術前比較均明顯改善，但兩組間比較差異無統計學意義。

綜上所述，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者應合理選擇手術入路，不僅能夠提升頸椎損傷穩定性，取得良好的復位效果，而且確保術后脊髓神經功能恢復。但是臨床選擇手術方式時，應該充分考慮損傷部位、損傷類型及脊髓壓迫位置，針對患者的實際情況實施個性化手術，從而改善傷后患者的生理功能，提升臨床治療效果及生活質量。

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Effect of different surgical aPProach on Physiological functional recovery of Patients with fracture and dislocation of lower cervical sPinal cord injury

LUO YuanchengAO ChuanxiHUA XianzhangYANG WeiWANG Jing
Department of Orthopaedics，the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，Hubei Province，Enshi445000，China

Objective To investigate the Different surgica1 approach to fracture and dis1ocation of 1ower cervica1 spina1 cord injury and physio1ogica1 functiona1 recovery.Methods From Ju1y 2009 to January 2015，58 cases of 1ower cervica1 spine（C3-C7）fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients admitted to the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，according to the injury site，type of injury，and spina1 cord compression position，were divided into anterior group（32 cases）and posterior group（26 cases）.The b1ood 1oss，operative time，neuro1ogica1 function，and fusion conditions were compared.Results The patients were fo11owed up for 12 months.Anterior group and posterior group，the mean operation time（P=0.036）and intraoperative b1ood 1oss（P=0.029）had statistica11y significant difference.The neuro1ogica1 function（JOA scores score）was significant1y improved（P=0.029，0.030）6 months after surgery，and the JOA score before surgery and postoperative in the anterior group were（7.74±2.49）and（11.01±3.45）points.The JOA scores of posterior group before surgery and postoperative were（7.66±1.56），（11.58±2.67）points. But the JOA score 6 months after surgery between two groups was no statistica11y significant difference（P=0.077）.The fusion rate of the anterior group（90.6%）was significant1y higher than that of the posterior group（73.1%）after 3 months，the difference was statistica11y significant（P=0.038）.Conclusion Different surgica1 paths have different c1inica1 advantages for 1ower cervica1 spine fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients.Surgica1 approach choice shou1d base on the site of injury，type of injury，and spina1 cord compression position.

Lower cervica1 spine fracture and dis1ocation；Spina1 cord injury；Anterior surgery；Posterior surgery；Physio1ogica1 function

R682.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0111-04

2016-04-11本文編輯：任念）

駱淵城（1981.5-），男，碩士；研究方向：創傷骨科。