PFNA-Ⅱ與PFLCP治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果

趙春成 劉 勇▲ 高 浩 李文龍 陳長春 蘭天亮 邵川強 魏 星

1.陜西省寶雞市中心醫院骨科，陜西寶雞721008；2.西安市紅會醫院創傷骨科，陜西西安710054

PFNA-Ⅱ與PFLCP治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果

趙春成1劉 勇1▲高 浩1李文龍1陳長春1蘭天亮1邵川強1魏 星2

1.陜西省寶雞市中心醫院骨科，陜西寶雞721008；2.西安市紅會醫院創傷骨科，陜西西安710054

目的探討股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA-Ⅱ）與股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果。方法回顧性分析2012年6月～2013年12月寶雞市中心醫院97例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中50例患者采用PFNA-Ⅱ內固定（PFNA-Ⅱ固定組），47例患者采用PFLCP內固定（PFLCP固定組）。比較分析兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折愈合時間、術后1年髖關節功能評分（Harris評分）及相關并發癥發生情況等。結果97例患者均順利完成手術，隨訪時間6～15個月，平均（10.23±4.26）個月。PFNA-Ⅱ固定組在手術時間（t=24.88，P＜0.01）、術中失血量（t=77.72，P＜0.01）、術后下地時間（t=14.73，P＜0.01）及相關并發癥（χ2=4.44，P＜0.05）方面均優于PFLCP固定組，而在骨折愈合時間（t= 1.82，P＞0.05）及術后Harris評分優良率（χ2=1.15，P＞0.05）方面差異無統計學意義。結論PFNA-Ⅱ具有操作簡單、創傷小、骨折固定牢靠、符合生物學固定原則、并發癥少及患者可早期離床負重等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其適合高齡不穩定型患者。

股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內釘；股骨近端解剖鎖定鋼板；內固定

目前，高齡股骨粗隆間骨折發生率呈上升趨勢［1］，不穩定型居多，且多伴有骨質疏松癥。保守治療往往并發癥多，生活質量低下，病死率高。為減少圍術期并發癥，加快患者的功能康復，恢復其運動能力，降低病死率，早期牢靠的內固定和功能鍛煉已成為其公認的治療原則［2］，預后明顯優于保守治療。陜西省寶雞市中心醫院（以下簡稱“我院”）骨科分別運用股骨近端抗旋轉髓內釘（Proxima1 femora1 nai1 anti-rotationⅡ，PFNA-Ⅱ）或股骨近端解剖鎖定鋼板（Proxima1 femora1 1ocking compress p1ate，PFLCP）對97例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折進行閉合復位手術治療，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年12月我院97例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中男54例，女43例；年齡60～88歲，平均（76.5± 4.2）歲；左側40例，右側57例；致傷原因：摔傷78例，交通傷19例；Evans-Jenson分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型57例，Ⅳ型17例，均為新鮮閉合性骨折；合并糖尿病28例，高血壓病50例，心腦血管后遺癥15例。根據內固定方式分為兩組：PFNA-Ⅱ內固定組（50例）和PFLCP內固定組（47例），兩組患者性別、年齡、Evans-Jenson分型、受傷原因、受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療

患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引，牽引期間完善各項檢查，常規行心臟及雙下肢血管彩超檢查，積極治療內科合并癥，評估手術風險及血栓風險，排除手術禁忌證，病情穩定后手術治療。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 PFNA-Ⅱ組患者平臥于骨科牽引床上，健側屈髖屈膝外展，患側伸直，內旋并內收15°縱向牽引閉合復位。C型臂X線機透視復位成功后，于股骨大粗隆上方3～5 cm處切取5 cm長切口，大轉子頂點插入導針，正側位均位于股骨髓腔中心，空心鉆擴大轉子入口，選擇合適主釘，插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內打入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片致頭下0.5～1.0 cm，安裝遠端1枚鎖釘及主釘尾帽。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2.2.2 PFLCP組患者置于骨科牽引床上，健側屈髖屈膝外展，患側伸直，內旋并內收15°縱向牽引閉合復位。C型臂X線機透視復位成功后，患髖外側自股骨大轉子頂點向遠端切口，長度10～14 cm，經股外側肌間隙顯露粗隆間骨折斷端，直視下復位經C型臂X線機透視達解剖復位后采用克氏針臨時固定，在股骨外側放置1塊PFLCP，沿股骨頸方向鉆人3枚導針呈倒“品”字排列，順著導針旋入3枚空心鎖定螺釘，長度至股骨頭下0.5～1.0 cm，再依次打入剩余鎖定螺釘。

1.2.2.3 術后處理術后使用抗生素1～2 d，24 h內拔除引流管，術后第2天常規預防性使用低分子肝素鈣5000 U/次，1次/d預防血栓，抗骨質疏松治療，開始髖、膝、踝關節的屈伸活動、直腿抬高鍛煉等。術后1周行X線檢查，了解骨折復位及內固定情況。根據患者骨質疏松情況以及術后門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負重行走時間。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折愈合時間、術后相關并發癥及術后1年髖關節功能評分（Harris評分）［3］等指標進行比較。Harris評分標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況

97例患者手術順利，均獲6～15個月的隨訪，平均（10.23±4.26）個月。術后12～24周骨性愈合，平均（17.67±2.42）周。PFNA-Ⅱ組出現1例遠端螺釘感染，經傷口換藥處理后愈合；1例深靜脈血栓，經溶栓處理后血栓消失。PFLCP組出現1例傷口淺表感染，經傷口換藥處理后愈合；2例深靜脈血栓，經溶栓處理后血栓消失；2例肺部炎癥，經積極抗感染治療后好治愈；2例骨折延遲愈合；1例髖內翻頸干角丟失，不影響行走未作特殊處理。

2.2 兩組患者手術及術后情況比較

兩組手術時間、術中失血量、術后下地時間及術后并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），PFNA-Ⅱ組優于PFLCP組，而骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。PFNA-Ⅱ組術后1年髖關節功能：優42例，良4例，可4例，優良率為92.00%；PFLCP組術后1年髖關節功能：優32例，良8例，可7例，優良率為85.11%。兩組術后髖關節功能評分優良率比較，差異無統計學意義（χ2=1.15，P＞0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者手術時間、術中血量、下地時間、骨折愈合時間比較（）

表2 兩組患者手術時間、術中血量、下地時間、骨折愈合時間比較（）

組別例數手術時間（min）術中失血量（m1）下地時間（d）骨折愈合時間（周）PFNA-Ⅱ組PFLCP組t值P值50 47 68.37±5.62 100.46±7.23 24.88＜0.01 135.12±6.83 240.25±6.47 77.72＜0.01 7.82±2.53 16.34±3.15 14.73＜0.01 16.51±4.22 18.13±4.56 1.82＞0.05

表3 兩組患者術后并發癥及術后1年髖關節功能評分優良率比較［n（%）］

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的臨床現狀

股骨粗隆間骨折常發生于老年人，多伴有骨質疏松和內科疾病，雖為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥，故多主張對有條件的患者盡早手術治療。復位及堅強內固定，可縮短臥床時間，使患者能早期活動，減少臥床并發癥，降低病死率。目前，使用最多的是以股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）為代表的釘板固定系統和以股骨近端抗旋轉髓內釘（PFNA-Ⅱ）為代表的髓內固定系統［4-7］。PFNA-Ⅱ承重杠桿力臂短、彎曲力矩小，固定更加堅強，出現內固定失敗的概率低［8］，減少了術后“Z”字效應的發生［9］，頂端6°的外翻弧度能使主釘順利插入，減少對髓腔內血運的破壞，螺旋刀片與骨的接觸面積大，可填壓周圍松質骨，承受更強的應力載荷，把持力強，同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果，防止骨折復位丟失。PFNA-Ⅱ內固定術后可早期開始翻身及髖、膝關節功能鍛煉，減少壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，因而更適合老年及骨質疏松的患者［10-11］。股骨近端解剖鎖定鋼板與骨骼之間可以不嚴格貼服，對骨膜血運的破壞減至最低，保障了斷端血運，可起到框架支撐的作用，保持斷端高度及穩定性，對于穩定型股骨粗隆間骨折比較適用［12］，而對于不穩定型股骨粗隆間骨折，其抗旋轉能力較差，存在手術時間長、軟組織剝離廣泛、創傷大、失血多以及應力遮擋等問題，如果小粗隆、股骨距骨折移位，股骨頸后內側缺乏皮質骨支撐，軸向應力過度集中在鋼板螺釘，容易發生斷板、螺釘切割、骨折不愈合或髖內翻畸形等并發癥［13］。本次研究中3例患者出現術后患肢深靜脈血栓，經積極抗凝、溶栓，沒有出現肺栓塞或猝死病例，分析原因為2例術前合并糖尿病、高血壓病且有吸煙、飲酒及肥胖病史，1例因懼怕疼痛不愿鍛煉。Adam等［14］研究報道髖部骨折深靜脈血栓發病率高達40%～70%，而深靜脈血栓的患者中有22%～29%的患者可能發生致死性肺栓塞［15］。因此，對老年粗隆間骨折術前需進行全面系統的檢查，發現合并癥應給予相應治療，此外常規B超及相關輔助檢查也是必須的［16］。

3.2 手術要點和注意事項

患者在完善術前準備后，盡早手術，術前時間越短，病死率越低，本次研究中一般在入院36～48 h行手術治療。復位時不可過牽，過牽會使本來穩定的骨折變得不穩定，插入主釘時骨折端容易移位，而良好的復位又是保證骨折穩定、固定牢靠、有效愈合、降低并發癥的基礎。因PFNA-Ⅱ近端有6°外偏角，進釘應從大粗隆尖內側0.5 cm鉆入，偏外容易導致大粗隆外側壁劈裂或骨量丟失，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位。打入螺旋刀片，正位應在頭頸部下1/3處，側位在股骨頭頸中央，一旦打入若再行更改，由于股骨頸骨質破壞則穩定性大減。為了確保PFNA-Ⅱ尾部順利插入，轉子部需擴大，術中應選擇合適粗細主釘，徒手插入，切忌使用暴力，以防外側壁劈裂。

3.3 難復性粗隆間骨折的復位技巧

難復性骨折具有以下特點：骨折遠端上移并外旋，骨折近端的股骨頭和股骨頸不僅存在內翻畸形而且向后移位進入粉碎的股骨粗隆間區域，骨折近端股骨頸前側骨質和骨折遠端股骨嵌插。對于這種骨折，通過閉合復位很容易取得正位片上解剖復位的效果，但是側位透視時骨折端仍存在前側骨皮質斷裂、嵌插，需要調整復位，因此一般使用骨鉤撬撥提起向后移位的骨折近端，解除骨折端的嵌插。當正側位透視均顯示骨折復位滿意后，從側方插入一枚2 mm直徑斯氏針以臨時固定骨折，該斯氏針應位于股骨頸前側1/3處，以避免影響后期置入股骨近端髓內釘（PFNA-Ⅱ）的螺旋刀片［17］。對于不穩定的Evans-JensonⅢ型，Ⅳ型骨折，后內側存在一較大的骨折塊，即使進針點準確無誤，髓內釘導針尖端仍容易從后內側的缺口穿出，可在小轉子水平經皮插入一個骨鉤，向前外牽拉，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干的力線，確保導針通過，在插入主釘時，骨折端的移位可能導致頸干角的改變，此時仍然需要用骨鉤保持骨折復位，待螺旋刀片安裝完成再松開骨鉤。

綜上所述，不同內固定方式各有其優缺點，關鍵是適應證的把握和術者的經驗以及骨折的分型、骨骼的質量［18］。本研究結果顯示，對于高齡不穩定型粗隆間骨折，采用閉合復位PFNA-Ⅱ內固定創傷小，固定可靠，符合骨科微創發展的方向，是一種理想有效的治療方法，尤其適合骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療［19-20］。本研究的不足在于病例數偏少，隨訪時間短，科研設計還要進一步精密，今后要在這方面加大工作，更好地指導臨床工作

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Study of PFNA-Ⅱand PFLCP in the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly

ZHAO Chuncheng1LIU Yong1▲GAO Hao1LI Wenlong1CHEN Changchun1LAN Tianliang1SHAO Chuanqiang1WEI Xing2
1.Department of Orthopaedics，Centra1 Hospita1 of Baoji City，Shaanxi Province，Baoji721008，China；2.Department of Trauma Surgery，Xi'an Honghui Hospita1，Shaanxi Province，Xi′an710054，China

Objective To discuss the c1inica1 efficacy of proxima1 femora1 anti-rotation nai1（PFNA-Ⅱ）and proxima1 femora1 1ocking compress p1ate（PFLCP）in the treatment of unstab1e femora1 intertrochanteric fracture in the e1der1y. Methods From June 2012 to December 2013，c1inica1 data of 97 e1der1y patients with unstab1e femora1 intertrochanteric fracture in the Centra1 Hospita1 of Baoji City were retrospective1y ana1yzed，there were 50 cases in PFNA-Ⅱinterna1 fixation（PFNA-Ⅱgroup），whi1e 47 cases in PFLCP interna1 fixation（PFLCP group）.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，time of postoperation weight 1oading，fracture hea1ing time，Harris hip scores one year after operation and re1ated comp1ications were comparative1y ana1yzed.Results A11 patients were operated successfu11y，and were fo11owed up for 6-15 months，with average（10.23±4.26）months.Compared with PFNA-Ⅱgroup，the operative time（t=24.88，P＜0.01），intraoperative b1ood 1oss（t=77.72，P＜0.01），time of postoperation weight 1oading（t=14.73，P＜0.01）and re1ated comp1ication（χ2=4.44，P＜0.05）were better than those of the PFLCP group，however，there was no significant difference in hea1ing time（t=1.82，P＞0.05）and Harris hip score（χ2=1.15，P＞0.05）between two groups.Conclusion PFNA-Ⅱfixation of intertrochanteric fracture has the advantages of simp1e operation，1imited invasion，in accordance with the princip1e of bio1ogica1 fixation，stab1e fixation，1ess comp1ications，and patients can get out of bed ear1y weight-bearing，which is especia11y suitab1e for e1der1y patients.

Femora1 intertrochanteric fracture；Proxima1 femora1 nai1 anti-rotation；Proxima1 femora1 1ocking compress p1ate；Interna1 fixation

R683.41

A

1674-4721（2016）07（c）-0107-03

2016-04-06本文編輯：任念）

▲通訊作者