冠狀動脈支架內再狹窄患者的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多態性分析

劉麗媚 李雪鋒 李存仁 古獻芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民醫院心血管內一科，廣東梅州514031

冠狀動脈支架內再狹窄患者的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多態性分析

劉麗媚 李雪鋒▲李存仁 古獻芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民醫院心血管內一科，廣東梅州514031

目的探討冠狀動脈支架內再狹窄患者與氯吡格雷抵抗（CR）及CYP2C19基因型的關系。方法選取2015年3月～2016年3月于梅州市人民醫院心臟疾病防治中心住院行經皮冠狀動脈介入術后出現冠狀動脈支架內再狹窄的192例患者為研究對象。所有患者手術前后均給予氯吡格雷和阿司匹林治療，將其分為CR組（44例）和非CR組（148例），檢測兩組患者二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集抑制率及CYP2C19基因多態性。結果CR組CYP2C19基因型分別為野生純合型4例（9.1%），突變純合型16例（36.4%），突變雜合型24例（54.5%）；非CR組CYP2C19基因型分別為野生純合型為32例（21.6%），突變純合型20例（13.5%），突變雜合型96例（64.9%）；兩組3種基因型分布差異有高度統計學意義（P＜0.01）。CYP2C19野生純合型、突變純合型、突變雜合型出現CR的概率分別為11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。結論CR與CYP2C19基因多態性具有相關性。CYP2C19的突變純合型可能使冠狀動脈支架內再狹窄患者發生CR的風險增加。

支架內再狹窄；氯吡格雷抵抗；CYP2C19基因；基因多態性

經皮冠狀動脈介入（Percutaneous coronary interventions，PCI）是治療心血管疾病的重要方法。藥物洗脫支架（Drug e1uting stent，DES）植入后支架內再狹窄（In-stent restenosis，ISR）的發生嚴重影響患者的預后，限制著PCI的發展［1-2］。氯吡格雷聯合阿司匹林廣泛應用于PCI術后，但不同個體對抗血小板藥物的反應存在著顯著個體差異，部分患者對氯吡格雷的治療未能取得預期的效果，在常規劑量下血小板未能得到充分抑制，存在抵抗現象，稱之為“氯吡格雷抵抗（C1opidogre1 resistance，CR）”，從而發生支架內再狹窄［3］。CR與多種因素相關，包括藥物的生物利用度、基因多態性、藥物的相關作用等，其中，細胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因多態性被認為是一個重要的遺傳因素［4］。CYP2C19是氯吡格雷在體內生物代謝的重要酶，在氯吡格雷體內轉化過程中發揮重要的作用，該酶的活性與CYP2C19基因多態性密切相關［5-6］。在氯吡格雷兩步氧化過程中，分別有45%和20%的作用受CYP2C19基因編碼的蛋白質介導，而CYP2C19基因的多態性對CYP2C19酶活性的影響起著決定作用，測定CYP2C19基因型對于指導氯吡格雷個體化治療具有重要意義［7］。

血栓彈力圖（thrombe1astography，TEG）可以對血小板聚集進行動態監測，在觀察抗血小板聚集效果及評估血小板活性方面起著重要的作用。通過改良的TEG描記法，可指導患者PCI術后的抗血小板治療，評估患者對氯吡格雷的反應性［8］。本研究選取了192例冠狀動脈支架內再狹窄患者，通過測定二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）誘導的血小板抑制率及CYP2C19基因多態性，探討支架內再狹窄與CR的關系及CYP2C19在其中發揮的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取的研究對象為2015年3月～2016年3月在梅州市人民醫院（以下簡稱“我院”）心臟疾病防治中心住院行PCI術后出現支架內再狹窄的患者192例。入選標準：①年齡18～75歲。②經冠狀動脈造影確診為冠心病，已行PCI術，同時給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療，1年內復查冠狀動脈造影發現支架內再狹窄，支架植入段及支架邊緣5 mm內管腔丟失≥50%［9-10］。排除標準：①對阿司匹林或氯吡格雷過敏或不能耐受者；②近期有出血傾向者；③有嚴重肝臟疾病或凝血功能障礙者；④近期應用過糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑；⑤近期擬行外科手術者。入選患者中，男140例，女52例。收集年齡、吸煙、冠心病家族史、合并高血壓、糖尿病及用藥［如他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、β受體阻滯劑等］等方面的資料。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準。全部入選對象均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 藥物治療方法

所有患者PCI術前均給予負荷劑量氯吡格雷（商品名：波立維；杭州賽洛菲制藥有限公司；批號：5A706）300 mg/d和阿司匹林（德國拜爾；批號：BG25 813）300mg/d，術后維持劑量分別為75mg/d和100mg/d，正規服藥1年內復查冠狀動脈造影出現ISR。

1.3 血小板聚集功能測定

應用TEG凝血分析儀，入選患者復查冠脈造影術后第1天清晨空腹抽取靜脈血，2 h內進行檢測。檢測中MA為描計圖上的最大振幅，反映形成的血凝塊的最大強度，主要受血小板和纖維蛋白原兩個因素的影響，其中血小板的作用占80%，因此MA可分為MAThrombin、MAADP、MAFibrin，利用公式可計算血小板聚集抑制率：血小板聚集抑制率（%）=（MAADPMAFibrin）/（MAThrombin-MAFibrin）×100%。TEG檢查中根據血小板聚集抑制率將患者分為氯吡格雷敏感組（非CR組，血小板聚集抑制率≥50%）和CR組（CR組，血小板聚集抑制率＜50%）［11］。

1.4 CYP2C19基因多態性檢測

采靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，充分混勻，送我院中心實驗室提取DNA，檢測基因序列。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組基線資料的比較

2 結果

2.1 基線資料

兩組患者在性別構成、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體重指數、血小板數、服用他汀類、ACEI、ARB、β受體阻滯劑方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但CR組MA數值明顯高于非CR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 CYP2C19基因型結果

入選的192例患者中，CYP2C19*2基因型G/G所占比例最高，其次為G/A，A/A所占比例最低。CYP2C19*3基因型G/G所占比例最高，其次為G/A，未檢測出A/A。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因型（G）的發生頻率高于等位基因型（A）。見表2。

2.3 CYP2C19基因型與CR的相關分析

經基因分型，44例CR組患者CYP2C19基因型分別為CYP2C19*1/*1野生純合型4例（9.1%），CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突變純合型16例（36.4%），CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/*3突變雜合型24例（54.5%）。148例非CR組患者CYP2C19基因型分別為CYP2C19*1/*1野生純合型32例（21.6%）、CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突變純合型20例（13.5%）、CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/ *3突變雜合型96例（64.9%）。兩組3種基因型分布差異有高度統計學意義（P＜0.01）。CYP2C19野生純合型、突變純合型、突變雜合型出現CR的概率分別為11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。CYP2C19的突變純合型可能使冠狀動脈支架再狹窄患者發生CR的風險增加。

不同基因型的患者，氯吡格雷的藥物代謝動力存在較大的差異，快代謝型血小板聚集抑制率為（62.07±21.78）%，慢代謝型血小板聚集抑制率為（29.08±15.75）%，中間代謝型血小板聚集抑制率為（50.10±27.62）%。快代謝型與慢代謝型、中間代謝型與慢代謝型的血小板聚集抑制率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 CYP2C19*2及CYP2C19*3的基因型、等位基因頻率［n（%），n=192］

3 討論

經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的形成中，血小板的激活、聚集起著重要作用。抗血小板聚集是PCI術后的基礎。氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類無活性的前體藥物，通過肝臟中的CYP450酶系氧化代謝為具有活性的代謝產物而發揮抗血小板的作用。但部分患者不能從抗血小板治療中取得預期效果，出現CR，預示著心血管不良事件再發風險升高，嚴重影響預后［12］。Simon等［5］報道的1535例接受PCI治療的患者中，攜帶兩個CYP2C19功能缺失等位基因的患者比非攜帶者發生心血管事件的風險高3.58倍，證實CYP2C19基因多態性是CR的重要遺傳因素。CYP2C19發生變異是PCI術后使用氯吡格雷治療發生支架內血栓的主要原因，也是獨立預測心血管不良事件發生的指標［13］。CYP2C19*2及CYP2C19*3是亞洲人最常見的突變位點［14］。CR發生的增加與CYP2C19*2的基因變異密切相關，這一觀點已得到認可。Mega等［6］發現健康受試者接受氯吡格雷治療，約30%的患者至少攜帶1個CYP2C19*2等位基因，氯吡格雷活性代謝產物水平比非攜帶者相對減少32.4%（P＜0.01）。Hu1ot等［15］認為氯吡格雷的抗血小板聚集效果減弱與CYP2C19*2等位基因變異有關。這兩個研究分別從藥物動力學和藥效學角度證明了CYP2C19基因多態性是CR的重要預測因子。不同基因型的患者，氯吡格雷的藥物代謝動力存在較大的差異，野生純合型基因為快代謝型；突變純合型基因為慢代謝型；突變雜合型基因為中間代謝型［16］。CR與CYP2C19*3的基因變異的相關性尚無結論。

CYP2C19的等位基因和基因型存在種族差異。本研究CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因為（A）的發生頻率分別為31.2%和5.2%，與周健等［17］報道的（29.2%、6.7%）比較，兩者結果大體一致，但均高于黑種人和白種人［18］。目前認為，亞洲人與黑種人或白種人比較，更少攜帶CYP2C19功能增強的等位基因，更有可能攜帶功能缺失的等位基因。

冠狀動脈支架內再狹窄是困擾PCI進一步發展的難題。CYP2C19基因的多態性導致血小板對氯吡格雷的反應性降低，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的發生已成定論。根據血小板聚集抑制率、CYP2C19基因型資料，在臨床治療中篩選出CR的危險人群，按基因導向性給予個體化給藥治療，以達到降低心血管不良事件的發生概率。正確識別及處理CR，及時采取必要措施，對冠狀動脈支架再狹窄的治療具有重要的臨床意義，使患者從中獲得更大的益處。目前對于出現CR的患者，可采用的相關對策如下：①換用新型的抗血小板藥物，例如替格瑞洛，該藥口服后的起效時間比氯吡格雷更短，抗血小板作用更持久，但使用時應注意藥物的禁忌證。②增加氯吡格雷的負荷劑量或維持劑量。研究表明，把氯吡格雷負荷劑量增加到600 mg，維持劑量增加到150 mg/d，能增強氯吡格雷的抗血小板能力。③加用第3種抗血小板藥物，如西洛他唑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等，但藥物之間的相互作用需通過相關試驗進一步明確，注意出血的不良反應［19-22］。

本研究的樣本量小，探討CYP2C19基因的遺傳變異與CR之間的關系仍需開展大量的工作，例如增加樣本量、研究CYP2C19基因多態性的不同位點等，在進行相關處理時，明確原因，如患者是否存在服藥的依從性差，是否同時使用了促進CR的藥物等，從而針對病因進行干預和治療，從而進一步指導抗血小板的個體化治療。

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RelationshiP between cloPidogrel resistance and CYP2C19 PolymorPhism in Patients with coronary in-stent restenosis

LIU LimeiLI Xuefeng▲LI CunrenGU XianfangLIN BinZENG Wenfeng
Department of Cardiovascu1ar Medicine No.1，Meizhou Peop1e's Hospita1，Guangdong Province，Meizhou514031，China

Objective To investigate the re1ationship between c1opidogre1 resistance（CR）and CYP2C19 gene po1ymorphism in coronary in-stent restenosis.Methods A tota1 of 192 patients with coronary in-stent restenosis after PCI were enro11ed from March 2015 to March 2016 in the Heart Disease Contro1 Center of Meizhou Peop1e's Hospita1 were se-1ected as the study objects，they were treated with C1opidogre1 and Aspirin，and were divided into CR group（n=44）and non-CR group（n=148）.The inhibition rate of p1ate1et aggregation induced by adenosine diphosphate（ADP）and CYP2C19 po1ymorphism of two groups were determined.Results The frequencies of the three kinds of genotypes（wi1dtype homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes）of CYP2C19 were 9.1%，36.4%，54.5%in CR group and 21.6%，13.5%，64.9%in non-CR group，respective1y，there were significant differences in the genotypes frequencies between the two groups（P＜0.01）.The incidence of CR in wi1d-type homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes were 11.1%，44.4%and 20.0%，respective1y（P＜0.01）.Conclusion The risk of CR is associated with CYP2C19 gene po1ymorphism.Mutation homozygotes of CYP2C19 may p1ay an important ro1es in the occurrence of CR in patients with coronary in-stent restenosis.

In-stent restenosis；C1opidogre1 resistance；CYP2C19 gene；Gene po1ymorphism

R973.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0050-04

2016-04-09本文編輯：任念）

劉麗媚（1982.4-），女，廣東梅州人，碩士；研究方向：冠心病介入治療。

▲通訊作者