基于臨床路徑的五段教學(xué)方法在泌尿科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張家模，張翾，羅華銘，趙濤，陳江川

基于臨床路徑的五段教學(xué)方法在泌尿科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張家模，張翾，羅華銘，趙濤，陳江川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶402160）

目的評價基于臨床路徑的五段教學(xué)方法在泌尿科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取72名泌尿科實習(xí)生作為研究對象，實驗組36人采用基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，對照組36人采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，比較兩組對教學(xué)方法的滿意度以及病歷書寫和病例分析、理論考試、技能考試成績。結(jié)果實驗組對教學(xué)方法的滿意度高于對照組，病歷書寫和病例分析、理論考試、技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異有顯著性。結(jié)論基于臨床路徑的五段教學(xué)方法可有效激發(fā)學(xué)生對泌尿外科知識的學(xué)習(xí)興趣，有利于增強臨床思維和工作能力。

臨床路徑；臨床教學(xué)；泌尿科

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的延續(xù)和深化，是理論知識與實踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)生變知識為技能的必然途徑。泌尿外科具有內(nèi)容抽象、實踐性強的特點，同時，隨著科技的進步，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科中得到迅猛發(fā)展，學(xué)生臨床操作機會越來越少。傳統(tǒng)教學(xué)模式使學(xué)生始終處于消極被動狀態(tài)，缺乏主動學(xué)習(xí)意識和創(chuàng)新精神。如何建立有效的臨床教學(xué)體系，提供相對真實的臨床環(huán)境，在短時間內(nèi)幫助不同層次、不同水平的實習(xí)生盡快熟悉診療常規(guī)，迅速適應(yīng)專科臨床實習(xí)醫(yī)師角色，是一個需要思考的問題。為此，筆者構(gòu)思建立基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，并初步評價其有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1—12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿科實習(xí)生72人，男38人，女34人，年齡21～24歲。將1—6月的實習(xí)生納入對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），7—12月的實習(xí)生納入實驗組（基于臨床路徑的五段教學(xué)法），每組36人，實習(xí)時間為一個月。

1.2 教學(xué)方法

兩組進入科室第一天，由科教助理進行入科教育，介紹本科常見疾病、診治特點、患者特點、日常工作流程、規(guī)章制度及病區(qū)環(huán)境，講述泌尿科病歷特點及書寫規(guī)范，分配帶教教師。

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即學(xué)生跟隨帶教教師進行日常診療工作，包括查房、書寫病歷、臨床診療，同時根據(jù)教學(xué)大綱進行基本操作訓(xùn)練。

1.2.2 實驗組采用基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，以良性前列腺增生為例，對良性前列腺增生臨床路徑進行觀、讀、講、練、習(xí)五段教學(xué)，每一段均在一天內(nèi)完成。

觀：帶教教師提供良性前列腺增生臨床路徑文本，根據(jù)臨床路徑提出以下問題：前列腺增生的診斷要點是什么？如何進行鑒別診斷?前列腺增生的病理生理及疾病演變過程是什么？如何進行肛門指檢和導(dǎo)尿？讓學(xué)生帶著問題觀看教學(xué)PPT、解剖掛圖、影像學(xué)檢查、導(dǎo)尿視頻等，對該病種進行初步了解。帶教教師解答學(xué)生提出的有關(guān)臨床路徑的疑問。

讀：學(xué)生以臨床路徑為線索進行自學(xué)。先讓學(xué)生進行試講，其他學(xué)生補充，對臨床路徑中不明白的問題互相提問、解答，最后帶教教師解答疑難問題。這使學(xué)生對良性前列腺增生臨床路徑的要點、難點及解決方案有更深的認(rèn)識。待學(xué)生熟悉該病種的臨床路徑文本后，可以接觸患者，通過親自詢問病史、查體，閱讀輔助檢查結(jié)果，熟悉病歷，了解實際診治過程。

講：以問題為基礎(chǔ)進行學(xué)習(xí)，以病例導(dǎo)入培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思維，采用多媒體、小講座等多種教學(xué)形式，實現(xiàn)師生互動。首先，教師全面講述臨床路徑，并對國內(nèi)外最新治療進展和科研情況進行介紹，使學(xué)生理解整體治療思路。然后，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，輪流讓學(xué)生根據(jù)臨床路徑進行診斷、治療和健康指導(dǎo)。穿插介紹患者可能出現(xiàn)的一些特殊情況，如病情突然加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，學(xué)生進行診斷評估，并制訂相應(yīng)治療措施。

練：應(yīng)用前列腺模型進行肛門指檢，利用模擬人進行導(dǎo)尿訓(xùn)練。帶教教師對學(xué)生操作進行指導(dǎo)，有問題及時指出，直至學(xué)生操作熟練、正確。同時組織學(xué)生到手術(shù)室參觀前列腺汽化電切術(shù)，參與術(shù)中前列腺指檢及術(shù)后導(dǎo)尿。

習(xí)：按照臨床路徑，在帶教教師指導(dǎo)下學(xué)生參與新收前列腺增生患者的治療過程，包括病史采集、醫(yī)囑處理、肛門指檢、導(dǎo)尿等。要求學(xué)生闡明診斷要點，參與治療和治療后健康指導(dǎo)，并對治療難點的解決方案以及在治療過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案進行詳細介紹。帶教教師補充說明學(xué)生處理過程中存在的問題和不足。最后讓學(xué)生自由討論，根據(jù)臨床路徑進行總結(jié)性發(fā)言。

1.3 評價內(nèi)容

兩組實習(xí)結(jié)束后進行考核和問卷調(diào)查，包括4方面內(nèi)容：（1）病歷書寫和病例分析：是否熟悉疾病的診治過程，查體是否全面，專科查體是否規(guī)范，病歷書寫是否有序流暢，是否提出合理診斷及鑒別診斷，是否提出合理的診治方案。（2）理論考試：由帶教教師編制4套考卷隨機進行考試，考試內(nèi)容以泌尿外科常見病、多發(fā)病的基本理論和基本知識為主。（3）臨床操作技能考試：隨機抽取泌尿外科常見基本操作、基本技能進行考試，包括男女患者導(dǎo)尿、肛門指檢、睪丸附睪檢查。臨床技能考評由科室科教助理依據(jù)統(tǒng)一細劃的評分標(biāo)準(zhǔn)考核。（4）學(xué)生滿意度調(diào)查：以問卷方式了解學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度，進行Likert量表評分[1]，Likert評分≥3分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。假設(shè)檢驗水準(zhǔn)P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

所有學(xué)生均完成實習(xí)課程培訓(xùn)、考試考核和問卷調(diào)查。實驗組病歷書寫和病例分析、理論考試、技能考試成績明顯高于對照組（P＜0.05，見表1）。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗組對教學(xué)方法的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05，見表2）。實驗組學(xué)生對教學(xué)效果的Likert評分也明顯高于對照組（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組病歷書寫和病例分析、理論考試、技能考試成績（x±s，分）

表2 兩組對各自教學(xué)方法的評分[n（%）]

表3 兩組對教學(xué)效果的評分[n（%）]

3 討論

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，臨床帶教教師根據(jù)經(jīng)驗指導(dǎo)學(xué)生，教學(xué)帶有很大的盲目性與隨意性。傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)使學(xué)生始終處于消極被動狀態(tài)，喪失了學(xué)習(xí)主動性，缺乏獨立的臨床思維和主動參與意識，診治患者時思路不清，操作不熟練，當(dāng)患者病情反復(fù)或加重時，更是束手無策[2]。泌尿外科具有專業(yè)性和實踐性強、概念抽象等特點，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高以及醫(yī)患矛盾的日益激化[3]，臨床教學(xué)遇到了前所未有的阻力，學(xué)生積極性較低。因此，需改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，尋求新的教學(xué)方式來激發(fā)學(xué)生興趣，提高教學(xué)質(zhì)量[4]。

臨床路徑是指醫(yī)務(wù)人員針對某種疾病的診斷、治療、檢查所制訂的具有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少治療恢復(fù)延遲和醫(yī)療資源浪費，使患者獲得最佳醫(yī)療服務(wù)[5]。臨床路徑可以克服因醫(yī)務(wù)人員個體水平、治療程序和方法不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異，還有助于規(guī)范各級醫(yī)師的醫(yī)療行為。基于臨床路徑的教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、獨立學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)意識。多數(shù)研究證明，將臨床路徑運用于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)可以顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，強化臨床診療思維，提高醫(yī)務(wù)工作能力，樹立主動服務(wù)意識，不斷提升自身醫(yī)患溝通水平[6]。

為培養(yǎng)學(xué)生操作能力，我們設(shè)計并實施了基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，以專科優(yōu)勢病種臨床路徑為主線，以“觀、讀、講、練、習(xí)”5個步驟進行漸進式教學(xué)。以問題為基礎(chǔ)進行學(xué)習(xí)，以病例導(dǎo)入發(fā)散學(xué)生思維，采用多媒體、小講課、模擬訓(xùn)練、實際操作等多種教學(xué)形式，有計劃地將知識由淺入深、融會貫通地傳授給學(xué)生[7]，實現(xiàn)由感性認(rèn)識到理性認(rèn)識的升華。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法能較好地培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和分析問題能力，增強創(chuàng)新意識與團隊協(xié)作精神。病例導(dǎo)入式教學(xué)法以疾病為線索提出問題，將復(fù)雜的理論知識與“疾病”相連接，增強了學(xué)生的感性認(rèn)識，提高了臨床思維能力和記憶力[8]。運用模擬人進行技能教學(xué)，盡可能貼近臨床真實環(huán)境，避免了學(xué)生直接面對患者而引起醫(yī)療安全問題，通過多次練習(xí)逐漸熟悉并掌握檢查方法、技巧等[9]。基于臨床路徑的五段教學(xué)方法是多種教學(xué)模式的綜合，以本科優(yōu)勢病種的臨床路徑為主線，通過多種教學(xué)方法拓展學(xué)習(xí)，把帶教教師、學(xué)生、患者緊緊融合在一起。同時也讓學(xué)生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，培養(yǎng)了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維模式，有助于提高學(xué)生臨床診治能力和操作技能，使其理論知識更加扎實，初步具備科學(xué)的臨床思維能力，有助于向合格臨床醫(yī)生過渡。

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G424.1

B

1671-1246（2016）19-0044-02

注：本文系重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院教學(xué)改革研究“三特計劃”項目（20140110）