經皮冠狀動脈腔內成形術治療急性心肌梗死并發急性腦梗塞一例

劉芬芬 張愛東

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510632）

論著/心力衰竭

經皮冠狀動脈腔內成形術治療急性心肌梗死并發急性腦梗塞一例

劉芬芬 張愛東*

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510632）

經皮冠狀動脈介入治療；急性心肌梗死；腦梗塞；并發癥

1 病例資料

患者，男，73歲，因突發胸痛4小時入院，為胸骨中段持續緊縮樣痛，伴煩躁不安，伴呼吸困難，我院急診心電圖提示“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，既往有高血壓病、陳舊性腦梗塞、腦出血病史，入院體格檢查：體溫36.7℃，呼吸18次/分，脈搏66次/分，血壓110/77mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。四肢肌力和張力正常，雙下肢無浮腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：CKMB 252U/L，B型鈉尿鈦前體：42pg/ml，肌鈣蛋白I∶＞32ng/ml，心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段呈弓背向上抬高，心臟彩超提示：符合冠心，左房增大，室間隔增厚，心功能測定：LVEF：58%，左室舒張功能降低，診斷“冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，急診行冠脈造影（圖1、2）示：LAD中段斑塊；LCX斑塊形成；RCA巨大（直徑約9mm），血栓形成，前向血流TIMI0級。予球囊擴張及血栓抽吸后，IVUS導管見RCA彌漫血栓形成，未見撕裂，鑒于RCA血管粗大，前向血流達TIMI3級，患者胸痛癥狀緩解，ST段回落，無合適管徑支架，未置i入支架。術后患者訴視物重影，無頭痛、嘔吐，查體：眼球運動無障礙，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。行頭顱CT未見出血病灶，頭顱MR（圖3、4）示：右側額葉、枕葉腔隙性腦梗塞（急性期），鑒于患者卒中癥狀輕微，在權衡溶栓風險與獲益比后，不考慮靜脈溶栓，予停用部分降壓藥、抗血小板、改善腦血循環、穩定斑塊等保守治療。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討論

診斷性冠脈造影及介入治療可引起栓塞并發癥，包括血栓栓塞型并發癥、動脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發癥和空氣栓塞性并發癥。其中最嚴重的為腦動脈栓塞，2013年瑞典醫療保健登記處對心血管病的研究表明，PCI術后腦卒中的發生率約為0.1～0.4%［1］，腦卒中的發生將導致病人住院時間延長，增加醫療費用和死亡率。最近英國心血管介入學會的一項研究［2］表明，PCI發生缺血性腦卒中的獨立危險因素包括年齡、女性、心臟瓣膜病、腦卒中病史及輔助循環支持；多中心、前瞻性隨機化研究TOTAL［3］試驗表明，血栓抽吸亦是主要的獨立危險因素之一。本例患者為高齡男性，既往有高血壓病及腦梗塞病史，術后突發神經系統癥狀，雙側頸總動脈多發斑塊形成，頭顱MR提示右側不同部位急性腦梗塞病灶，栓子來源考慮一下兩種情況：①操作時鋼絲和導絲損傷主動脈內粥樣斑塊或誤進右側頸內動脈，引起斑塊脫落；②血栓抽吸時操作失誤，將血栓帶出冠脈口，隨血液進入右側頸內動脈，導致枕葉梗塞灶，引起患者視物重影。為防止栓塞并發癥的發生，造影前應充分肝素化（常規使用3000U普通肝素），造影時間超過1小時，需追加2000U，推送器械時，必須在X線透視下小心輕柔完成操作，如遇阻力，應停下，改變導絲方向后再嘗試，勿粗暴推送。此外，因巨大的右冠無匹配支架，單作球囊擴張再狹窄率高（術后6個月為30%～50%），囑其定期復診，必要時再行冠脈造影及血運重建術。

［1］ Harnek J，Nilsson J，Friberg O，et al.The 2011 outcome from the Swedish Health Care Registry on Heart Disease（SWEDEHEART）［J］.Scand Cardiovasc，2013，47（62）：1-10.

［2］ Kwok CS，Kontopantelis E，Myint PK，et al.British Cardiovascular Intervention Society and the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research.Stroke following percutaneous coronary intervention：type-specific incidence，outcomes，and determinants seen by the British Cardiovascular Intervention Society 2007-2012［J］.Eur Heart，2015，36：1618-1628.

［3］ Jolly SS，Cairns JA，YusufS，et al.TOTAL Investigators.Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy［J］. N Engl J Med，2015，372：1389-1398.

*張愛東為本文通訊作者。