4例PICC導管藥物性堵管的分析與對策

陳 梅 曾信琴 連碧霞

（福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建寧德352000）

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4例PICC導管藥物性堵管的分析與對策

陳 梅 曾信琴 連碧霞

（福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建寧德352000）

目的 對經外周置入中心靜脈導管（PICC）藥物性堵管進行分析并提出相應對策。方法 2012年3月-2016年3月，我科對腫瘤患者進行PICC技術應用86例，其中有4例發生堵管，均為藥物性堵管，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 四例均為貴要經脈置入，PICC導管尖端位于第5-8胸椎之間，4例堵管中，其中兩例拔除后，觀察導管為透明無色，應用碳酸氫鈉注入導管后放置4小時，重新推注導管通暢。另兩例非拔管患者，根據藥物的性質，應用生理鹽水沖管后，推入碳酸氫鈉0.7ml后放置4小時后，生理鹽水沖管，導管通暢。結論 藥物性堵管應加強腫瘤專科護士常用藥物知識培訓，合理安排輸液順序，對未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法，能有效降低PICC藥物性堵管的發生率。

PICC；藥物性堵管；對策

隨著生活的改善，人們對生活質量的要求越來越高，在腫瘤患者中怎么減輕患者在就診治療過程的病痛是我們醫護人員首要面對的問題，腫瘤患者的化療過程，按相應的療程都需要長期、聯合且一般以靜脈藥物為主的治療方案，這就要求我們選擇對靜脈刺激性小的藥物，且能建立持續的靜脈輸液的通道，PICC技術因操作簡單、可長時間留置、安全系數高等優點得到推廣應用，該技術減輕患者因輸液外滲、化療藥、高滲性等液體對血管刺激及多次刺穿引起的疼痛，得到醫護人員及患者的認同。然而在應用PICC時，在治療的過程仍出現許多并發癥，如導管置入異位、置管后脫出、靜脈炎等，尤其是PICC堵管的發生，究其原因有護理措施的不當、治療過程的藥物堵管、血栓等，其中藥物作用后引發PICC導管堵管發生較多見［1］。從2012年3月至2016年3月我科對腫瘤患者進行PICC技術應用86例，均采用美國巴德4frPICC導管，其中有4例發生堵管，均考慮為藥物性堵管。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者一般資料見表1。

表1 4例患者一般資料

1.2 方 法

采用美國巴德4frPICC導管，四例均為貴要經脈置入，PICC導管尖端位于第5-8胸椎之間。

1.3 統計學處理

2 結 果

4例堵管中，其中兩例拔除后，觀察導管為透明無色，應用碳酸氫鈉注入導管后放置4小時，重新推注導管通暢。另兩例非拔管患者，根據藥物的性質，應用生理鹽水沖管后，推入碳酸氫鈉0.7ml后放置4小時后，生理鹽水沖管，導管通暢。

3 討論

導管堵塞是沖管、封管的方法不符合規定，沒有定期的沖管，或導管發生扭曲、打折，或血塊、纖維凝塊、藥物沉淀、導管錯位等導致的，還有一些是形成的纖維鞘將導管尖端包裹，不僅對輸液速度產生了影響，也滋生了細菌，使沖洗導管時，細菌進入血液，或者是導致藥液外溢。陳姬雅［2］等人對138例PICC成功置管患者資料進行回顧性分析，其中貴要靜脈置管108例，頭靜脈置管30例。19例發生堵管（13.8%），其中有2例（10.5%）為藥物性堵管，1例為輸注20%脂肪乳劑1次，另1例為輸注中成藥1次。本組研究中80多例患者有4例發生藥物性堵管，均為藥物性堵管，本文對藥物引起堵管的原因進行分析，并提出相關對策。

3.1 藥物引起堵管具體分析

針對藥物引起堵管，筆者結合臨床經驗，總結包括以下幾點：①輸入的藥物引起血漿PH值的變化導致血漿滲透壓改變，從而導致血液動力血的改變；②藥物的結晶配及配伍禁忌引起堵管。如高濃度的甘露醇易結晶，喹諾酮類與頭孢類藥物之間易發生結晶等。阿霉素、阿糖胞苷與肝素有配伍禁忌；分析上述研究者研究中發生藥物堵管的原因，脂肪乳劑易在導管內沉淀引起管腔變狹、阻塞，因而輸注脂肪乳劑發生阻塞的幾率高于其它任何液體；中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，因而導致藥液渾濁、沉淀，發生阻塞。輸注脂肪乳劑后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管，因二者配伍禁忌。③抗腫瘤藥物的影響下加速血栓的形成。抗腫瘤藥物多為化學制作或生物堿制劑，會影響DNA和蛋白質的合成，該類藥物會損傷血管內皮導致患者并發靜脈炎形成血栓。在腫瘤患者進行化療的同時多數都有放療同治，放療的多次強電離輻射會進一步加重內皮細胞損傷，引起微血管的破裂和血栓的形成；④某抗腫瘤藥物促進患者血液高凝狀態。在腫瘤化療的過程中，某些藥物如甲氨喋呤、氟尿嘧啶等使抗凝血酶Ⅲ減少；使用順鉑等藥物時還需配合利尿藥，從而導致血容量相對減少，血液濃縮，進一步加重血液的高凝狀態；另外抗腫瘤化療藥物胃腸道反應發生率高，某些還可引起患者劇吐，使血液處高凝狀態。以上原因引起血液高凝狀態后加速血栓的形成從而導致PICC的堵管。⑤輸入高濃度的營養液。如脂肪乳和腸內營養液，這類的營養液在輸入體內時流速緩慢在管壁易黏附導致管腔變窄出現堵管。

3.2 臨床上預防措施

根據上述情況，本文提出以下預防措施：①要求專科護士掌握藥物的配伍禁忌、常用藥物的不良反應。上崗前要專科化培訓；②在PICC穿刺前做好導管評估。適宜的PICC導管長度以管間達到上腔靜脈與右心房交界處，此處的血栓發生率較低［2］；③輸液順序合理的安排及不同藥物之間的沖管。經PICC輸液前先要沖管，通暢后先輸刺激性大、高滲、粘稠度大藥液及乳劑，而后輸刺激性小的等滲液體、晶體液。前后兩種藥液及乳劑之間或長時間持續輸液均要用生理鹽水以脈沖式沖洗導管［3］。要規劃操作及護理，可采用“A-L-C”程序對導管維護，預防導管堵塞［4］。④化療藥引起的血液高凝，要求我們護理方案上要制定個體化，鼓勵患者多飲水，少量多餐，進食優質蛋白、易消化食物。不能進食者，在報告醫生后給予靜脈營養，及時補充液體及電解質，維持水、電解質及酸堿平衡。⑤針對不同病重、年齡、血液粘稠度，選擇合適的沖管液、封管液。正確的封管可以將堵管發生率降到最低，以脈沖沖管和正壓封管是預防導管堵塞的關鍵所在［5］，尤其使用高黏度大分子及高濃度藥物和輸血后，要及時用生理鹽水沖管。輸液結束后先用生理鹽水沖管，避免藥物與肝素形成配伍禁忌，選10U/ml濃度的稀肝素2～3ml邊推邊退形成正壓，有肝素使用禁忌的用等滲鹽水封管。⑥在考慮血栓引起PICC堵管時不能強行推注藥物，防止將小血栓推入血管。先要看導管是否扭曲、打折或脫出，然后消毒后向導管內緩慢注入5000u/ml的尿激酶2～3ml保留30～60min回抽一次，可重復抽吸2～3次，直到血凝塊溶解。⑦當班護士應加強觀察巡視。發現滴速減慢或停止且導管外可見白色絮狀物時應及時處理，可通過添加藥劑，改變pH值來溶解沉淀物，進而溶解和清理阻塞。⑧患者住院期間護士要根據具體患者的病情進行相關知識的宣教，指導患者盡可能的保存好PICCD導管，讓患者學會觀察導管內有無回血、肢體有無腫脹、疼痛、皮溫高等血栓形成的表現，當出現不適時及時與專科護士聯系。指導患者合理飲食、適時活動，養成良好的生活習慣，忌飲酒，多飲水，膳食木耳、香菇、芹菜等，還要重點出院后隨訪，定期檢查血常規、凝血功能等，預防血栓形成，提高生活質量。加強腫瘤專科護士常用藥物知識培訓，合理安排輸液順序，對未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法

4 小結

隨著PICC技術的日益成熟，該技術的推廣普及讓更多的腫瘤患者受益，但在臨床的應用過程因患者個體疾病、身體狀態的差異，不同的治療方案、護理的差異等原因導致PICC管發生堵塞時有發生，尤其是不了解治療過程抗腫瘤等藥物性質，及不同藥物之間的配伍禁忌，從而導致的PICC導管的堵塞，這不僅要求加強腫瘤專科護士常用藥物知識培訓，合理安排輸液順序，對未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法，亦要求患者了解及掌握相關知識便于日常的PICC導管的維護。PICC技術因操作簡單、可長時間留置、安全系數高等優點得到推廣應用，同時該技術減輕患者因輸液外滲、化療藥、高滲性等液體對血管刺激及多次刺穿引起的疼痛，得到醫護人員及患者的認同。

［1］ Frederick，Lansigan，lris，et al.Microangiopathic haemoiyticanaemia resembling thrombotic thrombocytopenic purpura in systemiclupus erythematosus：the role of ADAMTS13〔J〕.Rheumatology（Oxford，England），2011，50（5）：824-829.

［2］ 陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策〔J〕.護理研究，2008，23（8）：751～752.

［3］ 郭麗娟，王麗，任少林.預防PICC置管并發癥的護理方法〔J〕.實用護理雜志，2003，19（7）：5～6.

［4］ 黃秀紅，趙莉，趙金彩.PICC原位置換術在神經外科的應用〔J〕.中國實用護理雜志，2004，20（7）：19～20.

［5］ 馮雨蓮.腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較〔J〕.護理研究，2012，26（12）：3391～3392.

［6］ 盧瓊芳，譚惠連.PICC置管導管堵塞預防及護理的研究進展〔J〕.護理實踐與研究，2009，6（11）：95～97.