關于山西省公立醫院公益性測度與評價調研報告

摘 要：本次調研就太原市10所公立醫院的經濟效益、運行成本、管理體制、醫療水平、社會評價等幾方面展開，調研方式以問卷調研、焦點訪談、座談會形式進行。在實現公益性的過程中，政府需要扮演重要的角色，但公立醫院存在片面追求效益忽視自身公益性的現象，公立醫院存在低效率擴張醫療規模問題。政府要在人才培訓、人才配置等有關方面制定相應的支持政策，減輕公立醫院的生存與發展壓力，使之有更多的空間從事公益性工作。同時，制定一些限制性政策，約束公立醫院放任自流的逐利行為。

關鍵詞：公立醫院 公益性 測度 調研分析 對策

中圖分類號：F231.6

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）04-254-03

2015年國務院辦公廳先后發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）和《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），《指導意見》和《實施意見》就公立醫院的定位、改革目標、改革重點和改革路徑做了明確說明和具體部署。就推進城市公立醫院改革，堅持公立醫院公益性的基本定位，破除公立醫院逐利機制，構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局是全面深化醫療衛生體制改革的目標。改革公立醫院管理體制、建立公立醫院運行新機制、強化醫保支付和監控作用、建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度、構建各類醫療機構協同發展的服務體系、推動建立分級診療制度、加快推進醫療衛生信息化建設等是當前及今后醫療衛生體制改革的重點。城市公立醫院作為我國醫療衛生服務體系的龍頭，對二級醫院和基層醫療衛生機構具有輻射作用和示范效應，當前，基層醫療衛生機構綜合改革已經實現了全覆蓋，縣級公立醫院綜合改革試點縣超過了50%。

一、公立醫院公益性表達指標設定

若對公立醫院公益性進行測度與評價，應該設定合適的公立醫院公益性表達指標。設定公益性表達指標之前，需要對公立醫院公益性的內涵和外延進行界定。

1.公立醫院的公益性定義相關綜述。趙明等人（2009）認為公立醫院的公益性就是公立醫院在政府有效的保障和規范機制下所具備的以改進國民健康為宗旨，以提供公平、可及、高效、適宜的醫療衛生服務為手段，不以營利為目的并致力于滿足全人群的健康需要，提高社會效益的基本性質。公立醫院的公益性以公平為根本出發點，以貧弱人群為重點保護對象。類似的，李新（2011）認為公立醫院的公益性就是在保證醫療服務質量和效率的前提下，解決醫療服務中的公平性、適宜性及可及性問題。同時，也肩負社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，承擔履行救死扶傷，防病治病的社會責任。雷海潮（2012）將公立醫院的公益性分為自然公益性和衍生公益性兩個層次。自然公益性是指醫院具有的有別于其他社會組織和單位的特點，如實行救死扶傷和人道主義精神，提供重大活動衛生安全保障、參與處置應對突發公共事件、培養醫學人才以及發展醫學科技等等。各個醫院均具有此特征。衍生公益性是指通過政府公共政策而使公立醫院能長期持久發揮的緩解居民看病就醫經濟風險程度的公共功能，如扶貧濟弱、提供廉價甚至是免費服務等等。李玲等人（2010）則將公立醫院的公益性作了兩方面的定義，一方面是一般概念性定義，一方面是操作性定義。一般概念性定義是，公立醫院的公益性是指公立醫院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致。操作性定義分為三部分，所有醫院的基本要求；非營利醫院的基本要求；公立醫院公益性的要求。

依據有關專家學者對公立醫院公益性的探討，可以得出以下六點結論：第一，公立醫院的醫療管理水平、服務水平和醫療工作效率等，是其公益性得以充分實現的必要前提條件。第二，公立醫院的公益性與政府密切相關，在政府的有效保障下實現政府的意志，為國民提供高效可及的醫療公共產品。第三，公立醫院的公益性具有非營利性的特點，與當下很多醫院的逐利性是互相排斥的。公立醫院的公益性要求醫療服務應將服務公眾作為最高目標，而不是將獲得利潤作為最高目標。第四，公立醫院的公益性針對的重點對象是貧弱人群，是為國民提供高質量低費用甚至是免費的基本醫療保障。第五，社會滿意度即門診患者和出院患者滿意度等，可以衡量公立醫院公益性實現的程度，即公立醫院在提供醫療服務時是否公正、適宜以及具有可及性。第六，公立醫院的公益性還表現在醫院應該積極主動參與處置應對各種公共衛生事件，并擔負起培養醫學人才和發展醫學科技的重任等。

2.公益性指標選擇。依據上述六點結論，同時結合公立醫院的實際情況，可以設定公立醫院公益性表達的一級指標和二級指標。

一級指標9個，經濟效益、運行成本、管理水平、醫療水平、社會評價、出資人，基本醫療保障，參與公共衛生事件指標和醫學技術傳播與發展等指標。

二級指標41個，經濟效益指標包括平均每日診療人次等6個二級指標；運行成本指標包括實際開放床位數量等4個二級指標；管理水平指標包括衛生技術人員與開放床位比例等4個二級指標；醫療水平指標包括臨床科室主任具有正高職稱比重等9個二級指標；社會評價指標包括患者對檢驗科服務滿意度等5個二級指標；出資人指標包含政府出資比例等3個二級指標；基本醫療保障指標包含低收入人口診療率等5個二級指標；參與公共衛生事件指標包含公共衛生事件救援救助比例等2個二級指標；醫學技術傳播與發展指標包含每年培訓下級醫療機構人員數量等3個二級指標。

二、山西省大型公立醫院發展現狀調研分析

1.公益性影響因素和實現程度指標分類。通過實地調研和問卷調查，對山西省內10家大型醫院的經濟效益、運行成本、管理水平、醫療水平、社會評價、出資人，基本醫療保障，參與公共衛生事件指標和醫學技術傳播與發展等9個一級指標涵蓋的41個二級指標的實證數據進行了收集整理。各級指標的主要設定依據是衛生部頒布的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》和《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》，比較全面地測度了公立醫院的公益性。依據各項指標內涵，可以將41個二級指標分為兩類，第一類指標是對公立醫院的公益性影響因素的定量描述，第二類指標則是對公立醫院公益性實現程度的定量描述。

結合指標數據調研的可得性與代表性，下面將選擇山西省中醫學院附屬醫院、山西省中醫院、山西省兒童醫院、山西省人民醫院、山西省第二人民醫院等5家醫院的28個二級指標的實證數據進行分析。

公立醫院公益性影響因素的定量描述指標包括：政府投入（累計）比重（%）、醫院自籌（累計）比重（%）、第三方投入（累計）比重（%）、醫院員工總數（實際在職）、醫用建筑面積（m2）、固定資產總值（萬元）、實際開放床位數量、醫療收入/百元固定資產（元）、業務支出/百元業務收入（元）、衛生技術人員與開放床位比例（%）、病房護士與開放床位比例（%）、在崗護士占衛生技術人員比重（%）、臨床科室主任具有正高職稱比重（%）、醫技科室主任具有正高職稱比重（%）、護士中具有大專及以上學歷者比重（%）等15個二級指標。

對公立醫院公益性實現程度的定量描述指標包括：平均每日診療人次、治愈率（%）、好轉率（%）、危重病人搶救成功率（%）、診斷符合率（%）、患者對檢驗科服務滿意度（%）、患者對醫學影像部門服務滿意度（%）、患者對藥學部門服務滿意度（%）、患者對醫院后勤服務滿意度（%）、患者對醫療服務滿意度（%）、每年培訓下級醫療機構人員數量、對口支援邊遠地區醫療機構數量、每年與下級醫療機構學術交流次數等13個二級指標。

2.公益性測定與分析。對上述指標數據在兩個方向上進行分析。一個方向是同一家醫院在2012-2014年間的縱向數據比較，另一個方向是不同醫院之間在同一年中的橫向數據比較。通過分析有以下發現：

第一，資產構成中政府投入比重對醫院的公益性沒有明顯影響。總體而言，政府投入的增加與減少并沒有導致醫院醫療水平、社會評價以及醫學技術傳播及發展數量的相應變化。但就山西博愛醫院資產構成情況來看，政府投入比重為零，則其參與公共衛生事件與醫學技術傳播及發展數量均為零。

綜合分析可以看出，政府投入比重普遍較低，逐年增長速度也比較緩慢。5家醫院2012-2014年三年之間，最大比重為25.08%，最小比重為2.77%；2014年最大比重為25.08%，最小比重為4.33%。現階段下，政府投入雖然對醫院的公益性有所影響，但影響甚微，政府對公立醫院的投入額度和投入速度遠遠不能支撐醫院的公益性要求，還應該進一步加大投入力度。

第二，醫院運營規模對每日診療人次的影響最為明顯，兩者呈方向一致的變化。運營規模越大，每日診療人次越多，但是，治愈率（%）、好轉率（%）、危重病人搶救成功率（%）、診斷符合率（%）等并沒有隨之得到相應的提高，甚至有一定程度的下降。

數據分析結果提醒我們，醫院不能一味地盲目擴大規模，在擴大規模的同時，更要重視醫療水平的提高，練好內功，提高診療準確率，在軟、硬件高效配置上下足功夫。

第三，醫院運營效益基本和社會評價呈相反方向的變化，由于調查周期較短，兩者變化趨勢還有待進一步明確。

要注意不能過度追求醫院運營效益的提高，過度關注效益就會減弱醫院公益性的實現程度；反之，過度關注醫院的公益性，也容易使醫院的運營陷入困境。關鍵在于兩者平衡點的選擇，應該清楚醫院運營效益與醫院公益性并不是水火不相容的完全對立關系，兩者可以相輔相成。提高醫院運營效益可以使醫院有更多的人力、財力、物力做更多的公益性工作，同時，醫院公益性工作做得好，會增加病患對醫院的信賴程度，提高醫院口碑，有利于醫院診療工作的順利開展。

第四，人員配置對醫院的公益性影響較大。其中衛生技術人員與開放床位比例（%）、病房護士與開放床位比例（%）、在崗護士占衛生技術人員比重（%）等指標的變化趨勢與社會評價相一致。臨床科室主任具有正高職稱比重（%）、醫技科室主任具有正高職稱比重（%）、護士中具有大專及以上學歷者比重（%）等指標的變化趨勢與醫學技術傳播與發展有比較高的匹配度。

基層醫務人員直接面對患者的機會和時間最多，增加基層醫務人員的相關比重，可以使患者得到更細致、更周到的診療服務。同時，醫學技術傳播和發展需要大量高職稱、高學歷醫務人員的支撐，他們一方面可以提高醫院整體的診療水平，另一方面，又可以利用自身具有較高理論水平的優勢，對下級醫療機構人員展開有效培訓，與下級醫療機構進行學術交流，并對口支援邊遠地區的醫療機構。

關于低收入人口診療率、低收入人口診療人均次費用、低收入人口醫療費占醫院全部醫療費比重以及病人未支付的醫療費占醫院醫療收入的比重等指標受到數據可得性的約束，沒有獲得相關實證數據。因此，本文對山西省公立醫院公益性的分析尚存在一定缺陷。但是，依據已經獲得的實證數據進行分析，也在一定程度上反映出山西省公立醫院公益性現狀。

三、調研主要結論

通過分析，發現存在多方面問題，下面將針對主要問題提出相應對策。

1.在公立醫院的資產結構中，政府投入比重明顯偏低。公立醫院作為具有公益性質的醫療機構，不僅要因為滿足自身的生存和發展需要而追求一定的經濟效益，更要擔負起相應的社會責任，即也要滿足公立醫療機構的公益性要求。在實現公益性的過程中，政府需要扮演重要的角色，應對公立醫院進一步加大支持力度。不僅僅是資金方面的支持，也要在人才培訓、人才配置等有關方面制定相應的支持政策，減輕公立醫院的生存與發展壓力，使之有更多的空間從事公益性工作。

2.公立醫院存在低效率擴張醫療規模問題。應該引導公立醫院高效配置現有資源，限制盲目擴大醫院規模，避免無效或低效率地重復建設、擴張。重點做好分層分級醫療機構的建設工作。政府主管部門應當將工作重心下移，重視基層醫療機構的建設和發展，給予基層醫療機構人、財、物支持以及政策傾斜，建立完善的層次分明、互聯互通、互為補充的公立醫院。

3.公立醫院存在片面追求效益忽視自身公益性的現象。政府應該在增加對公立醫院資金扶持力度的同時，制定一些限制性政策，約束公立醫院放任自流的逐利行為。應該促使公立醫院調整成本結構，該降的一定要降下來，該提的一定要提上去。例如，虛高的藥價要降下來，醫生的診療費要提上去，一方面使患者少花或者不花冤枉錢，一方面讓醫術高、服務好的醫生得到與其服務質量相匹配的回報。

4.從調研數據來看，科室主任正高級職稱比例偏低，可以推斷，醫生中的正高級職稱也不會太高；另外，護士群體的學歷也相對偏低。這會嚴重阻礙公立醫院醫療水平的提高和公益性的充分發揮。應該嚴格把好醫院人才入口關，同時，對現有醫務人員分級分批展開系統內培訓，提升醫務人員的業務素質，并實施學歷提高計劃，選拔業務骨干進高校做進一步深造，采取多種措施提高醫務人員的醫療水平。

參考文獻：

[1] 賈康，孫潔.公立醫院改革中采用PPP管理模式提高績效水平的探討.國家行政學院學報，2010（5）

[2] 雷海潮.公立醫院公益性的概念與加強策略研究.中國衛生經濟，2012（1）

[3] 胡祖斌.試論公立醫院公益性缺失的原因及對策.醫學與社會，2010（5）

（作者單位：山西省事業單位績效考核中心 山西太原 030000）

（作者簡介：趙金璽（1965—），男，山西朔州人，山西省事業單位績效考核服務中心，高級經濟師）

（責編：李雪）