杭州市市級公立醫院綜合改革的現狀分析

高婕

（杭州市中醫院，杭州 310007）

杭州市市級公立醫院綜合改革的現狀分析

高婕

（杭州市中醫院，杭州 310007）

杭州市市級公立醫院改革啟動已逾兩年，從執行情況看，西、成藥品均實現零差價銷售，其他醫療技術服務價格有所上調，公立醫院的收支結構出現較大變化、醫藥費不合理增長得到有效控制，百姓就醫負擔有所減輕，獲得了較好的社會效益。未來應繼續圍繞國家醫改的目標，努力適應醫改帶來的新變化，充分發揮自身特色優勢，在改革后釋放更大的活力。

市級公立醫院；綜合改革；現狀分析

經浙江省統一部署，作為國家第三批公立醫院綜合改革的試點城市之一，杭州市的市級公立醫院改革于2014年4月1日零時正式啟動，迄今已滿兩年。以下對改革情況進行簡要回顧和評價。

一、改革的主要內容

本輪杭州市級公立醫院的綜合改革將“公平可及”“群眾受益”作為出發點和立足點，實行藥品（不含中藥飲片）零差率銷售和醫療服務價格調整；嚴格控制醫藥費用不合理增長，保障醫療質量安全；改革探索構建分級診療體系，引導市級醫院優質資源下沉，逐步建立社區首診、雙向轉診機制；健全醫務人員薪酬體系和晉升體制；最終實現群眾得實惠、醫院得發展、政府得民心的綜合改革目標。

二、改革的措施和成效

（一）藥品（中藥飲片除外）實行零差率銷售，轉變了市級公立醫院成本補償機制

藥品（中藥飲片除外）零差率銷售是從真正意義上改變公立醫院成本補償機制的重要手段，改革后公立醫院的補償渠道由醫療服務收費、藥品加成收入、政府補助三個渠道基本變成醫療服務收費、政府補助兩個渠道。為確保醫改的順利實施，降低對市級公立醫院日常經營的影響，價格改革前，衛生、物價、財政等各部門都做了大量的測算和宣傳工作，醫院和醫保系統均順利完成升級。

價格改革后，財政部門對醫療服務的供需雙方都加大了投入力度：一方面，提高參保人員的財政補助標準（見表1），同步調整醫保政策，基本醫療保險按調整后的醫藥服務價格執行，盡量降低價格調整產生的社會影響；另一方面，主要通過調整醫療服務價格和增加政府直接投入（見表2）來補償市級公立醫院減少的藥品收入，使之綜合補償率達到92%，其余8%由醫院通過提高管理水平自行消化。

表1　參保人員人均財政補助標準　（單位：元/人）

表2　醫療衛生財政補貼狀況　（單位：億元）

（二）適當上調醫療服務價格，體現了醫務人員技術勞務價值

在“以藥補醫”機制下，公立醫院的醫藥服務價格、價值長期背離，藥品價格虛高、醫務人員技術服務價格偏低，價值扭曲現象嚴重。因此，杭州市市級公立醫院在執行藥品零差率銷售的同時，對體現本地醫療技術特色的服務價格予以適當上調，主要涉及四個類別：診查、護理、治療及手術項目（見表3）。以上服務價格的調整，在一定程度上肯定了醫務人員的技術勞務價值，初步扭轉了價值扭曲現象，提高了醫護工作者的積極性。

表3　主要醫療服務價格調整情況

（三）醫改后市級公立醫院日常業務保持平穩，收支結構有所變化

本輪醫改后，市級公立醫院的日常業務保持穩定，但醫療支出的增長幅度高于醫療收入的增長幅度，收支結構發生明顯變化。

從收入結構看，醫改后藥品收入占總收入的比重下降，而非藥品醫療服務收入的比重上升。以杭州市四家業務量最大的市級公立醫院為例，醫改后一年醫療收入（含藥品）46.99億元，較改革前一年增長了9.69%；其中，藥品收入下降了14.62%，而不含藥品的醫療服務收入增長了38.56%，兩項收入占醫療收入的比重次序發生顯著變化，藥品收入不再是醫院的最大收入來源（見表4）。

表4　四家市級公立醫院綜合改革前后收入結構變動情況　（單位：億元）

從支出結構看，藥品支出比重下降，人員經費支出、衛生材料支出的比重有所上升。同樣以上述四家醫院為例，醫改后一年醫療支出47.83億元，較改革前一年增長了14.23%；其中藥品支出下降了3.67%，衛生材料支出增長了27.61%，人員經費支出增長了37.76%。雖然2015年的醫療支出中，藥品支出的占比依然居首，但已明顯下降，預計未來人員經費支出將成為市級公立醫院最大的支出項目（見表5）。

表5　四家市級公立醫院綜合改革前后支出結構變動情況　（單位：億元）

（四）醫療費用不合理增長勢頭得到有效控制，群眾就醫負擔有所減輕

取消的西、成藥品差價占原藥價的15%左右，病人配藥的花費大幅下降，加上醫保等部門加強了對醫藥費用的審核監管，雖然部分醫療服務價格有所上調，但病人的就醫成本沒有大幅增加，醫療費用的不合理增長得到有效控制。2016年初杭州市衛計委公布的數據顯示，市級公立醫院的門急診人均費用和住院人均費用都持續下降，確實給群眾帶來了實實在在的優惠，減輕了就醫費用負擔。其中，2014年作為醫改第一年（當年4月實施），門診人均費用和住院人均費用同比分別下降了0.24%和1.55%，而2015年同比分別繼續下降了2.31%、1.83%（見表6）。

表6　醫改后市級公立醫院均次費用變動情況

（五）優質醫療資源下沉，逐步構建分級診療體系

城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層的“雙下沉”工作以及“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系，可以讓病人在基層衛生機構享受到大醫院的醫療服務，進一步減輕大型公立醫院的門診壓力；同時也為市級公立醫院帶來新的優質病源，醫護人員有更多時間用于解決疑難雜癥、提高醫療技術水平。

從上述4家醫院改革后的門診、住院工作量看，醫改當年和醫改后一年門急診人次同比分別下降了2.48%、0.14%，出院人次則同比分別增長了11.93%、4.53%（見表7）。與此同時，主城區衛生服務中心的門急診總量卻明顯上升，僅2015年門急診量就增長了6.94%，社區簽約病人的就診率達到61.09%。由此可見，隨著優質資源下沉、分級診療的逐步推進，對病源起到了一定的分流作用，市級公立醫院的門診壓力有所減輕，而住院工作量有所增加。

表7　醫改后市級公立醫院門診、住院工作量變動情況　（單位：萬）

（六）依托智慧醫療優化診療流程，提高管理效率、改善病人就診體驗

作為一項利用信息化技術開展的便民服務，智慧醫療的推進大大減少了病人的候診時間。截至2016年初，全市已有超過500萬人開通了智慧醫療服務，市級醫院診間平均結算率超過了70%，24小時自助掛號機平均使用率超過了82%，每個病人在醫院內就醫的時間至少縮短了1小時，大大改善了就診體驗。

綜上所述，隨著綜合醫療改革的深入推進，公立醫院原先扭曲的成本補償機制得到很大程度的改善，醫護人員的勞務技術價值得到重視。同時，新的醫療技術、醫療項目獲得鼓勵和保護，傳統特色醫療服務項目也獲得新的發展機遇。市級公立醫院應適應醫改帶來的新變化，緊緊圍繞國家醫改的目標，努力調整結構，繼續發揮自身優勢，在醫改后釋放更大的活力。

［1］杭州市人民政府辦公廳印發《杭州市公立醫院綜合改革試點實施方案》［EB/OL］.杭州市衛生和計劃生育委員會網，2015-06-25.

［2］國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》［EB/OL］.中華人民共和國中央人民政府網，2015-05-17.

［責任編輯吳迪］

R197

A

1673-291X（2016）27-0121-03

2016-08-16

高婕（1984-），女，浙江杭州人，會計師，碩士，從事會計學研究。