髖關節置換治療晚期股骨頭壞死的研究

王家明，李　江，羅向東，陸俊奇，唐錫章

（大理大學第四附屬醫院骨科，云南楚雄675000）

髖關節置換治療晚期股骨頭壞死的研究

王家明，李江，羅向東，陸俊奇，唐錫章

（大理大學第四附屬醫院骨科，云南楚雄675000）

目的：探討髖關節置換治療晚期股骨頭壞死的臨床療效。方法：對64例股骨頭壞死行髖關節置換手術，手術中恢復偏心距及旋轉中心，恢復下肢長度，后期隨訪攝X線片了解假體位置及骨長入情況，harris評分評估髖關節功能恢復情況。結果：平均隨訪時間4.9年（6～87月），2例有下肢靜脈血栓，2例術后2年大腿根部疼痛（證實是假體松動），服用止痛藥可緩解，62例關節恢復正常功能；無術后關節脫位，無假體柄折斷，無明顯的雙下肢不等長；harris評分術前平均40分，術后平均94.5分。結論：全髖關節置換手術能有效治療股骨頭壞死病廢的髖關節，恢復髖關節功能，緩解疼痛，改善生活質量，療效滿意。

關節成形術；股骨頭壞死；髖假體；下肢

股骨頭缺血性壞死發病晚期股骨頭塌陷，變形，關節功能嚴重受損，患者行走跛行，臨床上患病髖關節疼痛、病廢、致殘、股骨頭吸收、變扁、進一步發展至關節僵硬，病理上髖關節疤痕增生，關節間隙消失，嚴重影響日常生活，長期的疼痛導致肢體肌肉萎縮等特點，而不得不行髖關節功能重建，全髖關節置換術（total hip arthroplasty）是髖關節功能重建的有效方法之一，關節重建手術技術要求較高，難度大。我科2008年9月至2016年1月收住院的64例晚期股骨頭壞死病例行全髖關節置換手術，對臨床資料進行回顧性分析，探討全髖關節置換治療晚期股骨頭壞死的臨床療效，方法的可行性，嚴格手術指針，以期提高診療水平。

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.012

1　資料及方法

1.1一般資料2008年9月至2016年1月，我科收住64例股骨頭壞死患者，其中男46例，女18例，雙側壞死有7例，平均年齡53.1歲（39～71歲）；疼痛病程最長21年，最短5年，從發病應用止痛藥使用均在1年以上。病例納入標準∶股骨頭壞死按ARCO分期，病變在3B，3C期及4期；關節屈曲活動度小于80°，關節重度疼痛，功能中度以上受損，4例一期行雙側置換，其余3例先換一側，另一側待身體恢復后二期行另側置換，64例病例均接受全髖置換，術后均獲得隨訪。本組病例全部采用生物型假體，由United medical和春立公司提供。術前測量∶行雙髖正位、股骨正側位片、CT雙髖檢查。術后測量∶雙髖X線正位片。

1.2手術方法64例采用腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉，均由同一術者完成手術，健側臥位，骨盆固定架保持側臥體位，髖關節后外側入路，暴露髖臼后側，松解增生疤痕組織，骨刀鑿出增生的骨贅，暴露髖臼邊緣，內收內旋屈曲脫位髖關節，在小轉子上2～2.5 cm處截骨。脫位困難者，股骨頸截斷，取出股骨頭，2次小轉子上截骨，暴露髖臼，清理髖臼周圍骨贅及軟組織，找到馬蹄窩，選擇比手術前設計使用的髖臼假體小6～10 mm髖臼挫挫磨髖臼，第一挫顯露出髖臼窩的內側壁，然后沿臼杯的最終放置方向（外展角在35～45°，前傾角15～20°）和角度逐號增大的髖臼挫繼續挫磨，當髖臼挫與髖臼達到非常緊密匹配，且極佳的滲血骨面時，安裝髖臼杯試模，試模成功后，安裝臼杯，臼杯鉆入螺釘固定，植入內襯。

股骨側在梨轉窩前緣選擇導向孔，盒式截骨刀在此處開口，擴髓鉆順暢的擴髓處理股骨側遠端髓腔。髓腔挫逐號擴髓處理近端髓腔，擴至髓腔挫在髓腔內軸向穩定和旋轉穩定，此時確定最終的股骨柄假體大小。安裝對應的股骨頭頸試模，恢復下肢的長度和偏心距。如果髖關節周圍軟組織攣縮嚴重，先徹底松解軟組織，如果髂腰肌緊張，可用尖刀在肌腱處打孔式技術松解，臀中肌纖維條索用同樣方法松解，直至安放標準股骨假體和股骨頭試模。復位髖關節，在髖關節屈曲90°，內收20°，及內旋45°伸直髖關節下穩定，與手術前測量值進行評估，效果滿意后置入相應的股骨柄假體及股骨頭并復位，稀釋的碘附液沖洗后置負壓引流，縫合切口。

1.3術后處理術后負壓引流，引流量不超過50 mL/8 h，手術后48 h內拔出；二代頭孢類抗生素2～3 d，常規帕瑞昔布鈉鎮痛2～3 d，依據凝血功能檢查用或不用預防性抗凝，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射1次/d；術后鼓勵下肢肌肉舒適活動，負壓拔出后行肢體主動抬高訓練，根據患者的耐受情況逐步加大髖關節屈曲活動度的訓練和股四頭肌力訓練，鼓勵及早下床站立，1周左右扶雙拐保護性負重行走，平均14 d出院。

1.4療效評價術前，術后采用髖關節功能評分（harris）評分，評定∶總分100分；≥90分為優，80～89分，為較好；70～79分，為良，＜70分為差。

2　結果

本組64例患者術后均獲得隨訪，平均隨訪時間4.9年（6～87月），較早（2008年手術）手術的1例術后即發現股骨柄假體內翻，2年后髖部疼痛，CT顯示假體松動；2例有深靜脈血栓，經尿激酶溶栓成功；其余病例無假體松動，髖臼位置不良等；本組64例無術后脫位，假體柄斷裂或坐骨神經損傷，無明顯的雙下肢不等長；harris評分術前平均40分（28～52分），術后平均94.5分，1例有髖部活動不靈活及大腿根部疼痛，但服用止痛藥可緩解，本組病例髖關節恢復正常功能，恢復日常生活；

術前髖關節活動度（屈伸，內收，外展，內外旋）為45°；術后髖關節活動度手術后1年平均為∶190°；關節功能∶術前Harriss評分40分，術后平均94分；疼痛評分術前6分，術后1年0分，行t檢驗（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表1　手術前后Harris評分、VAS評分、髖關節活動度的比較

典型病例∶男，54歲，雙髖部疼痛13年加重1年入院；起病初期疼痛隱痛，近5年疼痛逐漸加重，私人醫院就診，服用“專治骨頭壞死藥粉”，停藥后疼痛加重，1年來因疼痛更嚴重，基本不能行走而就診住院，入院診斷∶雙側股骨頭壞死3C期，完善術前準備后，腰硬聯合麻醉下1期行雙側全髖關節置換術，術后髖關節功能恢復較好；術后1年復查X線片假體位置好，無假體位置不良或松動，無人工假體斷裂；3年后隨訪髖關節功能優。見圖1～3。

圖1　男，54歲，雙側股骨頭壞死，塌陷

圖2　CT平掃，顯示雙側股骨頭破壞

圖3　雙側髖關節置換后

3　討論

人工髖關節置換治療晚期股骨頭壞死，能較快的緩解關節疼痛，能較快的恢復病廢的關節功能，手術后盡快離床，縮短術后康復時間；盡管各種保存患者股骨頭的手術療效在不斷提高，但仍有相當比例及相當數量的股骨頭壞死最終需行人工關節置換術〔1-3〕；因髖關節處于長期病變周圍炎癥刺激累及髖臼，髖關節內及周圍疤痕的增生，骨贅形成，使得髖關節活動受限，加大了手術的難度及醫師技術的要求〔4-6〕。本組病例手術者均由同一手術者完成，均使用生物型全髖關節置換，早期置換的1例由于技術的原因，在手術中出現假體柄的安放內翻，偏心距的恢復不良，在手術后22月出現髖臼杯松動；2例發生深靜脈血栓；因開展的早期醫師手術的術前測量和（或）術中測量技術掌握不好，出現了測量的偏差，醫護人員對圍手術期的管理認識不足，隨病例數的增加和技術的提高，后期的手術并發癥消除，進一步對人員的培訓，加強了術后的觀察，及時發現問題和康復指導，圍手術期的管理不斷加強，未再發生同樣的失誤〔7-9〕。

髖臼側的處理∶髖關節周圍疤痕增生嚴重，骨贅包繞股骨頭顯露困難者，徹底松解關節周圍增生疤痕，骨刀鑿除骨贅，可使股骨頭輕松脫出，按術前測量模板截骨股骨側試模也可順利進行。馬蹄窩是髖臼的挫磨標志，暴露后先切除髖臼內疤痕組織和脂肪組織，小號髖臼挫磨挫髖臼底部，再逐漸擴大髖臼，臼底較薄者打磨去除表面軟骨至點狀滲血，將取出的股骨頭內松質骨咬成骨粒，臼挫反轉植骨〔10〕。

股骨側的處理和柄的安放∶研究表明，股骨柄處于內翻位，易導致松動；正確的導向孔應恰位于梨轉窩的前緣，沿導向孔緊貼外側進行擴髓，擴髓自干骺端至骨干的過度光滑通過，持續存在的干骺端內側的骨嵴提示可能開口外置不足〔3，11〕，本人體會此點非常有用；術前肢體長度短縮者，肢體長度的恢復在術前X線片預先測量是必不可少的步驟，對于肢體短縮較多者，術中仔細松解緊張攣縮部分，骨質疏松者，術中注意假體周圍骨折。

手術后的處理；預防性抗感染，鎮痛可及早恢復肢體功能訓練，減少血栓癥的發生，預防性抗凝治療根據凝血項目結果應用。

本研究的不足之處∶項目樣本相對小，隨訪時間相對短，最長才7.5年，隨時間的推移假體松動的可能性可能會增加，某些病例隨訪登記不全面，輕微的不適遲發型感染〔9〕可能性不能排除，股骨頭壞死至髖臼骨質破壞到何程度行髖關節置換需進一步探索。

綜上所述，全髖關節置換手術治療晚期股骨頭壞死，能有效緩解髖部疼痛，改善髖關節功能，明顯提高患者生活質量，是一種安全有效的治療方法。

〔1〕李旭升，周勝虎，甑平，等.生物型全髖關節置換術治療下肢短縮陳舊性股骨頸骨折的研究〔J〕.中華關節外科雜志（電子版），2015，9（3）：328-332.

〔2〕肖程程，王昌耀，金鑫，等.人工全髖關節置換術中三種下肢長度測量方法的比較〔J〕.中華臨床醫師雜志（電子版），2010，9（12）：2335-2338.

〔3〕張先龍，蔣垚，陳云蘇.人工髖關節外科學-從初次置換到翻修手術〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2009.

〔4〕陳明，郭承軍，黃和生.生物型人工全髖關節置換治療髖關節骨關節炎的中期療效評估〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（48）：8937-8940.

〔5〕齊海，丁悅，許杰，等.Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用〔J/CD〕.中華關節外科雜志（電子版），2009，3（4）：444-448.

〔6〕汪亮，劉耀升，劉蜀彬，等.多孔鉭棒植入治療早中期股骨頭壞死的生存率分析和預后因素評估〔J〕.中華骨與關節外科雜志，2015，8（5）：396-402.

〔7〕PHILLIPS N G，STOCKLEY L，WILKINSON J M.Direct plain radiographic methods versus EBRA-digital for measuring implant migration after total hip arthroplasty〔J〕.Clin Orthop Relatres，2002，17：917-925.

〔8〕GRUEN T A，MCNEICE G M，AMSULTZ H C.“Modes of failure”of cemented stem-type femoral components：a radiographic analysis of losening〔J〕.Clin Orthop Relatres，2002，17：917-925.

〔9〕JAVAD Parvizi.人工關節假體周圍感染臨床實踐指南〔M〕.朱錦宇，陳曉勇，楊重飛，譯.北京：人民軍醫出版社，2015：11.

〔10〕肖曾明，詹新立.半髖表面置換治療股骨頭缺血性壞死的近、中期療效分析〔J〕.中華骨科雜志，2005，25（12）：716-719.

〔11〕王家明，李江，劉應良，等.人工髖關節置換治療高齡患者的股骨轉子間骨折〔J〕.大理學院學報，2014，13（10）：58-60.

Study on Hip Replacement in the Treatment of Advanced Femoral Head Necrosis

Wang Jiaming，Li Jiang，Luo Xiangdong，Lu Junqi，Tang Xizhang
（Department of Orthropaedics，The Fourth Affiliated Hospital of Dali University，Chuxiong，Yunnan 675000，China）

Objective:To investigate the clinical effects of hip replacement in the treatment of advanced femoral head necrosis. Methods:64 cases of advanced femoral head necrosis received hip replacement surgery were analyzed，as well as recovery eccentricity and center of rotation during the surgery，and the lower extremity length after recovery were studied.The position of prosthesis and the situation of bone ingrowth were investigated through X-ray in follow-ups，and the function recovery of hip joint was evaluated by Harris Scale.Results:The patients were followed up for an average of 4.9 years（6 to 87 months）without death case，including 2 cases suffered of venous thrombosis of lower extremity；2 cases suffered hip pain two years after surgery（proved to be loosing artificial limb），which were relived by taking painkiller；62 cases recovered with normal function，no dislocation，no broken prosthesis，and no unequal lower limb length.Through Harris Scale，the average score was 40 before surgery，94.5 after surgery.Conclusion:Total hip replacement can provide effective treatment for advanced femur head necrosis，recover hip function，relieve the pains，and improve the quality of life.

arthroplasty；femur head necrosis；hip prosthesis；lower extremity

R687.4

B

2096-2266（2016）10-0046-04

（責任編輯董杰）

2016-03-25

王家明，主任醫師，主要從事創傷、關節外科研究.