四妙勇安湯合腹腔鏡治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育42例

翁劍飛，張偉平，范海青

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州35003）

四妙勇安湯合腹腔鏡治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育42例

翁劍飛，張偉平，范海青

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州35003）

不育；精索靜脈曲張；濕熱夾瘀；四妙勇安湯；腹腔鏡

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液返流引起的精索靜脈的血液瘀滯而產生的一系列癥狀，主要影響睪丸的生精功能，導致精液異常，被認為是男性不育的主要原因之一［1-3］?，F代醫學對精索靜脈曲張導致不育主要是精索內靜脈結扎術，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術取得較好效果，但手術后仍有一部分患者精液恢復不理想，中醫藥治療精索靜脈曲張導致不育取得了一定療效，我們用四妙勇安湯加減聯合腹腔鏡下精索靜脈高位結扎治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育42例，療效較好，現報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準男性不育診斷標準參照《中西醫結合男科學》中男性不育癥診斷標準［4］和《超聲醫學》第6版精索靜脈曲張的超聲診斷標準［5］。

1.1.2中醫辨證標準參照《中西醫結合男科學》濕熱夾瘀型精索靜脈曲張。主癥：陰囊下垂，墜脹，灼熱，可伴有疼痛，陰囊青筋曲張成團。次癥：脘腹痞滿，口苦口粘，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。

1.2納入標準①符合診斷標準；②年齡22～40歲；③入組前2周內未服用改善精液質量的藥物；④簽署知情同意書。

1.3排除標準①其它致男性不育因素，如隱睪、生殖道感染、內分泌疾病引起的精液異常；②合并有全身性疾病，嚴重慢性疾病者；③既往有腮腺炎、睪丸炎、附睪炎等病史；④腹膜后占位性病變引起的繼發性精索靜脈曲張。

1.4一般資料選擇2013年5月一2015年5月在本院泌尿外科住院治療的精索靜脈曲張不育患者，以接受手術的82例為研究對象，按隨機數字表法隨機分為2組，治療組42例，平均年齡（22±16）歲；其中左側精索靜脈曲張26例，雙側精索靜脈曲張16例。對照組40例，平均年齡（24±6）歲；其中左側精索靜脈曲張25例，雙側精索靜脈曲張15例。2組在年齡、病程、彩色多普勒超聲檢查精索內靜脈內徑、精液常規分析比較上，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組

2.1.1手術方式患者在全麻下行腹腔鏡下雙通道精索靜脈高位結扎術，取平臥位，取經肚臍和肚臍與恥骨聯合中點2個小切口，術中于內環口上方4 cm處游離擴張靜脈后，用Hem0lok 2道夾閉精索血管，結扎精索血管不切斷，盡量避免損傷動脈，如為雙側，同法處理對側。

2.1.2術后用四妙勇安湯加減，處方：金銀花15 g，玄參15 g，土茯苓30 g，當歸6 g，虎杖15 g，赤芍15 g，甘草6 g。每日1劑，分2次餐后口服，連用3個月。

2.2對照組按2.1.1項。

2.3觀察指標手術前、手術后6個月復查精液分析及T、FSH、LH測定。禁欲3～5 d，手淫采集精液，進行常規鏡檢。分析計算精子活率、精子密度，精子畸形率。

2.4統計學處理數據用x±s表示，用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，組間比較用差值后兩獨立樣本檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3　治療結果

3.1療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中男性不育［6］有關內容擬定。痊愈：配偶受孕；顯效：配偶未受孕，治療3個月后，其精子密度、數量、活力、活動率以及畸形率均正常；有效：治療3個月后，精子功能檢測雖不正常，但精液常規檢查有群級間改善，主要指整個精子活力有改善；無效：治療前后無明顯變化。

3.2結果見表1～表3。

表1　2組療效比較

4　討論

4.1精索靜脈曲張可以導致睪丸的靜脈淤血，代謝產物淤積，睪丸局部的溫度上升，造成睪丸生理功能降低。有研究報道［7］精索靜脈曲張患者精液參數常顯示異常，主要表現為精子密度，精子存活率，精子活力方面，而且與靜脈曲張的程度有關。對于精索靜脈曲張與性激素之間的關系，有學者認為精索靜脈曲張所致的下丘腦-垂體-性腺軸紊亂與其對間質細胞的損傷有關［8］。間質細胞受損害時，T分泌減少，負反饋引起垂體分泌的FSH、LH增加。本研究中，精索靜脈曲張不育癥患者術前精子密度、精子活力均下降，精子畸形率升高，患者血清的T下降，FSH、LH升高也說明了這一點。

表2　2組治療前后精液質量比較（x±s）

表3　2組治療前后6個月性激素水平比較（x±s）

4.2目前對精索靜脈曲張不育癥治療主要為2大類，即西醫的手術和中醫的辨證論治，中醫治療治愈率和手術懷孕率都達30%左右［9-10］。從療效上看，手術和中醫藥均有一定的療效，但總的來說，療效不十分令人滿意。近年來探討二者結合治療精索靜脈曲張不育癥，取得了較滿意的療效。孫自學等［11］通過益腎通絡方聯合手術治療精索靜脈曲張性不育27例，結果總有效率88.9%，中藥組為62.96%，手術組為59.26%，有明顯差異，說明中藥聯合手術治療，療效顯著。

4.3腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術是治療精索靜脈曲張不育癥的手術方法之一，其中腹腔鏡具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，其手術后的療效得到了一致的肯定。腹腔鏡手術，一般選用三孔法，我們使用二孔法。二孔法的操作孔選在臍與恥骨聯合連線中點，避免了操作器械與腹腔鏡之間相互碰撞的干擾，使上夾阻斷精索血管的位置和角度更方便；尤其對雙側精索靜脈曲張患者，二孔法無需增加切口即可同時處理雙側精索靜脈，手術創傷更小。

4.4中醫中藥辨證治療精索靜脈曲張合并男性不育可達到較好的臨床效果，精子運動參數改善明顯［12－14］。本病在中醫屬“偏墜”、“筋瘤”范疇，瘀滯為其突出的病機特點，治療時常以活血化瘀為大法［15］。臨床上多以肝郁氣滯、濕熱下注、血瘀阻絡為主，其病因病機，或因嗜食肥甘厚味、辛辣炙烤食物，蘊生濕熱；或外感濕熱之邪，濕熱下注，阻滯經絡，經絡不暢，瘀血內生；或長期負重，久站久行，筋脈受傷致血瘀；或長期情志失暢，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀血內阻，瘀久化熱；或局部失養，易感受濕熱外邪；或因下焦多寒濕濕熱，瘀血與濕熱之邪相搏而發本病。四妙勇安湯最早見于華佗《神醫秘傳》，由清·鮑相墩將其收載于《驗方新編·卷二》中，本方由金銀花、玄參、當歸、甘草4味藥組成，具有清熱解毒、活血化瘀功效，是古代用于治療脫疽的良方。四妙勇安湯中金銀花氣血兩清，是清熱解毒的首選藥物，為君藥；當歸為血中之氣藥，養血活血，行氣止痛，又有去瘀生新之意，為臣藥；玄參瀉火解毒，助金銀花清熱解毒，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥［16］。本研究所用處方在四妙勇安湯的基礎上加虎杖、土茯苓增強清熱利濕功效，虎杖兼有活血化瘀，加赤芍增強清熱涼血，活血化瘀止痛。全方使濕熱之邪失去依附而不致與瘀血膠結而難清，以達濕熱瘀分消之目的。治療組與對照組比較，精子密度、精子活力和精子畸形率改善程度以及對T、FSH、LH的影響均優于對照組，P＜0.05。

綜上所述，治療精索靜脈曲張不育癥患者，我們通過腹腔鏡下雙孔精索靜脈高位結扎術，改善睪丸的血液回流和微循環，再加上四妙勇安湯加味內服，局部與全身相結合，辨病與辨證相結合，明顯改善了睪丸的生精功能和分泌睪酮的功能，是治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育癥的理想方案，值得臨床推廣應用。

［1］DIEGIDIO P，JHAVERI JK，GHANNAM S，et al．Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes［J］．BJU Int，2011，108（7）：1157-1172．

［2］GOLDSTEIN A M.Physiology，hemodynamics，and pharmacology of penile erection［J］.Arch Ital Urol Nefrol Andro1，1999，61（1）：89-90．

［3］CHAKRABORTY J，HIKIM A P，JHUNJHUNWALA JS.Stagnation of blood in the microcirculatory vessels in the testes of men with varicocele［J］．JAndrol，1985，6（2）：117-126．

［4］張敏建，郭軍.中西醫結合男科學［M］．北京：科學出版社，214-216.

［5］郭萬學.超聲醫學［M］．6版.北京：人民軍醫出版社，1167-1168.

［6］鄭筱萸．中藥（新藥）臨床研究指導原則［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2002：105-108．

［7］MA P，MAGUT M，FALLER D V，et al.The role of Ras in T lymphocyte activation［J］.Cell Signal，2002，14（10）：849-859.

［8］何學軍，葉和松，佘紹逸，等.精索靜脈曲張對精索靜脈血與外周血性激素水平的影響［J］.華西醫學，2004，19（3）：375-376.

［9］戚文崇.理精煎治療精索靜脈曲張并不育癥70例［J］.中國醫藥學報，1987，2（6）：30－31.

［10］薄雋杰.精索內靜脈高位結扎治療精索靜脈曲張不育癥隨機對照研究［J］.男性學雜志，1996，10（3）：141.

［11］孫自學，門波，曹永賀，等.益腎通絡方聯合手術治療精索靜脈曲張性不育27例［J］.中醫研究，2007，20（3）：33-35.

［12］趙家有，張強，王福，等.郭軍辨治精索靜脈曲張經驗［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（8）：862-863.

［13］崔云，馮奕，鄭武，等.通精靈對實驗性精索靜脈曲張大鼠生精細胞凋亡及Bcl-2表達的影響［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15（2）：173-177.

［14］陳棟，鐘鍵，陳恕仁，等.針挑治療男性不育癥的臨床觀察及對精子質量和激素水平的影響［J］.北京中醫藥大學學報，2012，35（11）：773-777.

［15］徐福松．男科臨證指要［M］．北京：人民衛生出版社，2008：129-136．

［16］王文英，戴蓮儀，簡小兵.四妙勇安湯對糖尿病周圍神經病變患者血液流變學的影響［J］.實用中醫內科雜志，2006，20（3）：302-303．

R277.569.8

B

1000-338X（2016）05-0036-03

2016-05-17

翁劍飛（1973—），男，副主任醫師，醫學碩士，主要從事中西醫結合男科的臨床研究。