張錫純治療腸梗阻的經驗

張云杰

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

張錫純治療腸梗阻的經驗

張云杰

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

腸梗阻；醫學衷中參西錄；張錫純

張錫純是近代中西醫匯通學派的重要代表人物之一，他深研醫理，精于藥證，見解獨樹一幟，集畢生心血，著成《醫學衷中參西錄》。書中對腸梗阻的論治較前人多有發揮，極具特色。腸梗阻屬中醫”腹痛”、“腸結”、“關格”、“便閉”范疇，治療比較困難。張氏論治此病，雖然篇幅不多，卻緊扣臨床，多有創新，頗能啟迪后學。

1　深究病機，立論氣逆氣結，立法鎮攝降逆開結

對于腸結一證，張氏將其歸結為腸胃之氣郁結不通，逆而上沖的結果。在《醫學衷中參西錄》“論胃氣不降治法”中論道：”蓋陽明胃氣以息息下行為順，為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳化所化飲食達于小腸……達于大腸，出為大便。……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結，此必然之勢也。”就是說，如腸胃之氣郁結，不能息息下降，轉而上逆，氣機上逆可導致飲食不能下行、腹中脹滿、呃逆、嘔吐、便結等證。這一觀點深刻反映了“六腑以通為用，以降為順”的思想，并將六腑作為一個整體來認識。

本病無論寒、熱、虛、實病證，其核心問題是氣機郁結不通，逆而上沖，因此，其治則為降逆開結。張氏認為具備良好降逆開結功效的藥物首推金石類藥物，因為金石類藥物質重下墜，具有其它藥物無法比擬的優勢。張氏極為推崇徐大椿之言：“藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質，或取其性情，或取其所生之時，或取其所成之地。”張氏用金石類藥重取其質，或兼用其氣、味、色、形，十分靈活，開啟了金石類藥生用的新途徑。經過多年臨床實踐，他總結出代赭石最善降逆鎮沖，曰：“欲治此證非重用赭石不能奏效也。”張錫純洞悉張仲景旋復代赭湯的用藥思想，將代赭石的臨床應用范圍進一步擴寬，由單純治療嘔吐、呃逆、痞滿延伸到治療便閉或者便結難下，制定了赭遂攻結湯作為治療腸結的專方。張錫純論述代赭石“色赤，性微涼。能生血兼能涼血，而其質重墜，又善鎮逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結，用之得當，能建奇效。”贊譽赭石乃“救顛扶危之大藥”。他指出代赭石通燥結的原因是其能引胃氣直達腸中以通大便。氣機上逆的病證如胃氣上逆、沖氣上逆、妊娠惡阻、腸結等證，多見大便燥結不通或難下，用代赭石既可降逆又可通便。遇到陽明腑實證，服藥后嘔逆不能受藥者，他用鎮逆承氣湯代替承氣湯，以代赭石降胃氣，通燥結。總結張錫純觀點，代赭石的重墜開結之功效主要體現在：①引腸胃之氣下行以通大便；②鎮安沖氣；③引浮越之相火下行，清除腸胃煩熱；④通燥結而不傷氣血。

2　熟諳藥性，峻藥重用，倡用生品，變通服法

張氏對有些醫家用藥多而雜、用量過輕的做法多有微詞，曰：“方恒用至二十余味，其藥皆在二、三錢之間，不甚差池即將病治愈，亦不知何藥之力。”他提倡：“乃有所用之藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者，此無它，藥不勝病故也。病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?”這就是說，倘若辨證精準，用藥對證，不取效或出現病情加重的情況，往往是病重藥輕的緣故。所以，他極力主張峻藥重用，“用藥當以勝病為主，不拘份量之多少”。“恒擇對癥之藥，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以驗藥力之實際。”

在臨證中，他應用代赭石、大黃、芒硝可謂量大效宏。如治療腸結重癥致嚴重嘔吐者，重用代赭石120 g煎湯送服代赭石細末30 g而取效。書中寫道：“如此良藥，今人罕用，間有用者，不過二三錢，藥不勝病．用與不用同也。且愚放膽用至數兩者，非魯莽也。”大黃一藥，有將軍之稱，其藥性峻猛，攻下破結之力頗強，張錫純對大黃大劑量的應用也非同常人，他說：“大黃之力雖猛，然有病怎病當之，恒有多用不妨者。”芒硝咸苦寒，功能清熱瀉下，軟堅散結。張氏制硝菔通結湯，取單味芒硝達120 g。在服藥方法上，也是異于常量。對于病情危重者，主張一日服藥二三劑，晝夜連服，不但給藥劑量大，而且給藥的間隔時間縮短。“蓋治此等證，勢如救火，以水潑之，火勢稍減。若不連番潑之，則火勢復熾，而前功盡棄。”

張錫純力推藥物生用，曰：“生用則養氣純全”、“生研服之，不傷腸胃。”所以，他的大部分處方中．用代赭石、大黃時，一般都注明“生”、“研粉”或“軋細”等。

對于服藥方法，主張靈活變通，除用煎劑外，還常用代赭石、大黃軋細或研粉沖服，如用重劑代赭石煎湯送服代赭石細末治療氣逆重癥。剖析其中道理如下：入煎劑者，可以取其重鎮之氣，從整體調治，使胃腸氣機升降之功能恢復。而沖服赭石細末者，主要是取代赭石重鎮之性，可以直接作用于胃腸，從局部調治，使其鎮逆之功效立顯。對于把大黃研粉沖服的原因是散劑量小效宏，他指出“若軋作散服之，一錢之力可抵煎湯者四錢。”

3　師古而不泥古，巧用經方，靈活化裁

《傷寒論》的三承氣湯（大、小和調胃承氣湯）是治療腸梗阻的有效方劑，對此張錫純另辟蹊徑，從病變部位上來區分應用三承氣湯證，更加貼合臨床。①調胃承氣湯證：病機為胃中郁熱熾盛，灼傷津液。主癥是“蒸蒸發熱而汗出不解”；“不吐不下”。病位較高，在胃，這符合高位腸梗阻的病情。方中大黃浸以清酒，與甘草同煎而不后下，以甘草之甘以緩其性，使大黃清熱之性獨存，而攻下之力趨緩，再合以芒硝以清解胃中郁熱。②小承氣湯證：病機為胃氣不降，氣結于小腸。主癥是“腹大滿不通”。病位居中，在小腸，這符合小腸腸梗阻的病情。方中以厚樸、枳實為主，佐以大黃，大黃與厚樸、枳實同煎，這樣可以減緩其速下之力，達到氣機通達而糟粕下行。③大承氣湯證：病機為邪熱內迫大腸，燥屎內結于腸中。主癥為“繞臍痛”。病位最低，在大腸，這符合大腸腸梗阻的病情。方中以大黃與芒硝相伍，且均為后下，佐以枳實、厚樸鼓動氣機，所以本方迅猛走竄，攻積導滯之力益強。

張氏對方中藥物的用量進行了有效的調整，使之更加符合臨床實際。他把大承氣湯中大黃與厚樸的比例從1∶2改為2∶1，認為既然病在大腸，病機多以燥屎內結為主，就應以大黃為主藥，取其峻下之力。另外，厚樸性能橫行達表，發出人之熱汗，容易助熱傷津，因此用量不宜過大。

張氏從臨床實踐出發，認為大承氣湯雖為經方，頗具開破之性，但缺乏靈動之功。他發現用大承氣湯，恒有服后欲下不下者，若再用大承氣湯，則易使攻破過度，故只能待時而下。如果對其進行相應加減，則效果突顯。如用大承氣湯加威靈仙，借用威靈仙之辛香走竄，助硝、黃之力迅速布散，治療陽明燥結就極具特色。書中解釋說：“大承氣湯中硝、黃之力，因臟腑氣化郁滯而停頓，借威靈仙走竄之力以觸發之，則硝、黃可陡呈現其開通攻決之本性，而大便遂通下矣。”

另外，張氏在大承氣湯基礎上，創制鎮逆承氣湯以治陽明腑實證，配伍更為全面，療效更為突出。

張錫純博采眾長，師古而不泥古，立足臨床實踐，勇于創新，遣方用藥新穎，切合實際，療效顯著，對后學者有重要的借鑒意義。

R249.7

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1000-338X（2016）05-0061-02

2016-07-14

張云杰（1967—），男，主任醫師，醫學博士，主要從事中西醫結合普通外科的臨床研究。