基于家庭醫生責任制的腦卒中病人延續性照護模式的探討

王 娟，黃 卡，林 田，藍宇濤

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基于家庭醫生責任制的腦卒中病人延續性照護模式的探討

王 娟，黃 卡，林 田，藍宇濤

通過分析開展家庭醫生責任制腦卒中延續性照護模式的意義，探討工作內容、存在問題，并提出發展該模式需從政策、人才、資源、觀念等方面給予支撐，以最終降低衛生服務成本,提高病人的生存質量。

腦卒中；延續性照護；家庭醫生責任制；社區護理；家庭護理

腦卒中是嚴重危害中老年人生命與健康的主要公共衛生問題，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點。在我國，腦卒中的發生率在136/10萬～441/10萬之間，每年新發腦卒中病人約200萬人，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的病人數為600萬人～700萬人。存活的病人中，有3/4的人不同程度地喪失勞動能力，其中重度殘疾者約為40%[1-2]。長期的病程、巨額的醫療資源消耗和緩慢的康復效果給社會和家庭帶來了沉重的負擔，我國每年腦卒中總費用負擔為198.87億元，占國家醫療總費用的3.79%[3]。緊張的醫療資源及高額的住院費用,使腦卒中病人在疾病急性期經過住院治療后轉入社區或家庭。但是，由于缺乏有效的、專業的后續服務支持,以及病人及家庭自我護理水平較低、服藥依從性差、疾病知識缺乏、疾病得不到應有的管理等，造成病人生活質量下降、反復住院的惡性循環，并由此占據了大量醫療資源，給病人和社會帶來了沉重的經濟負擔[4-5]。腦卒中病人在社區和家庭中如何得到有效的后續照護是一個亟須解決的問題。延續性照護作為醫院服務的延伸，可以有效地實現醫院、社區、家庭的無縫隙連接，保證了病人治療康復效果的不斷延續，降低衛生服務成本，是解決出院后病人專業照護的有效途徑。就目前國內的延續性照護而言，絕大多數是由醫院直接為病人提供的出院后干預模式，存在醫院-社區-家庭服務割裂的缺陷，未考慮我國目前現有的醫院資源相對緊缺的情況，實際工作難以廣泛推廣。

20世紀60年代，“ 以家庭為中心的衛生保健”“家庭醫生”服務形式在西方發達國家逐漸發展起來。我國自2009年實行新醫改，提出家庭醫生制度作為發展社區衛生服務的目標，保證了老百姓人人享有家庭醫生式服務[6]。家庭醫生責任制服務是以全科醫生為主體、團隊服務為載體，通過與社區內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。家庭醫生團隊成為連接醫院和家庭的橋梁，家庭醫生式服務的推行為建立延續性照護模式提供了有利的政策環境和實踐基礎，保證病人治療康復效果的不斷延續。現對基于家庭醫生責任制服務對腦卒中病人延續性照護模式進行探討，明確家庭醫生制下腦卒中病人延續性照護模式的服務內容和結構模式，以期探索出家庭醫生責任制服務對腦卒中病人管理的價值，為腦卒中病人的照護模式提供參考和借鑒。

1 完善基于家庭醫生責任制服務的腦卒中延續性照護服務模式的意義

本研究以簽約腦卒中病人的家庭醫生為責任人、對口支援的上級醫院醫生為技術依托、病人及其家庭的照護管理為工作內容，建立契約式服務關系，以實現對病人的連續性照護。根據病人疾病的狀況，通過家庭醫生責任制進行綜合管理，見圖1。家庭醫生團隊能夠為病人提供醫療、預防、保健、康復、健康教育等全面的醫療照護及雙向轉診服務，可以滿足病人多方面的需求。居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情安排轉診，有效地利用公共資源，降低個人醫療費，從一定程度上減輕家庭的經濟負擔。同時，政府根據簽約人數給予家庭醫生一定的獎勵機制，可有效地保證家庭醫生的收入。這樣既可以為病人提供便捷的服務，又可以在社區形成良好的行業氛圍，促進病人康復，減少復發，最大限度地利用醫療資源。

圖1 基于家庭醫生責任制的腦卒中延續性照護服務模式流程圖

2 基于家庭醫生責任制服務的腦卒中延續性照護服務模式的工作內容

2.1 服務團隊的組建 成立由腦卒中家庭醫生、全科護士、預防保健醫生組成的服務團隊。根據病人的情況制定個性化的照護方案并開展隨訪工作。全科醫生負責病人的臨床治療，為需要的病人建立家庭病床、隨訪，接受簽約病人的電話咨詢；全科護士負責對病人進行健康教育，協助進行各種檢查，指導病人及家屬正確地進行自我管理；預防保健醫生主要協助隨訪、病人飲食管理及康復訓練等。

2.2 建立完善的病人健康檔案 腦卒中出院病人與社區衛生服務機構自愿簽署《家庭醫生制服務協議》，對病人現有的個人電子健康檔案和家庭成員信息進行完善和核查，包括病人和家庭成員的一般情況、病人的健康信息、體檢結果、診療記錄等資料，進行信息管理，長期跟蹤，隨時觀察更新資料，動態監控。

2.3 照護管理方案的實施

2.3.1 全面評估，制定照護計劃 對簽約出院病人從生理、心理、社會等方面進行全面評估，包括：病人及家庭的一般情況、一般健康狀況、疾病相關情況、疾病相關知識掌握情況等。根據病人的具體情況，確定健康目標，制訂個性化照護方案，內容包括督促病人定期門診復查及其服藥、康復訓練情況，建議科學飲食、戒煙限酒方案、運動計劃及日常定期生命體征及實驗室指標的監測等，動員病人和照顧者早期、積極參與自我照護的過程，注意病人依從性的指導和提高，提高病人和照顧者的疾病知識和自護技能。家庭醫生定期提供醫療咨詢與指導。

2.3.2 采取形式多樣的干預方式 照護方案的實施是整個管理中最為關鍵也是最難的環節。根據病人的疾病狀況，采取隨訪、互動平臺、家庭平臺、雙向轉診等多種相結合的方式。①多渠道隨訪：以門診隨訪為主，輔以電話隨訪、社區服務中心健康咨詢室隨訪等方式了解簽約病人的功能鍛煉、合理用藥、生活方式改變及疾病知識掌握情況等。針對體檢復查存在異常指標的病人，家庭醫生也可及時通過門診、電話、健康短信等途徑提供跟蹤提醒服務。②開通互動平臺：利用服務中心固定電話、家庭醫生服務團隊聯系電話、服務網站等多種形式的健康咨詢平臺，以方便病人進行健康咨詢，在需要幫助時可以及時聯系到家庭醫生服務團隊以獲得幫助，同時互動平臺也能為病人提供預約服務。③組織腦卒中病人開展自我管理活動：定期組織腦卒中病人自我管理小組活動，開展健康講座，整個活動由全科護士負責組織協調，每期一個主題，為病人提供藥物治療、預防并發癥、康復鍛煉、心理咨詢等方面的指導，根據不同的主題內容由家庭醫生、全科護士和預防保健醫生輪流參與。小組成員相互交流經驗體會，組織者現場指導并解答病人提出的問題。④建立家庭病床：對于年齡大、病情較重、行動不便、功能障礙的病人，優先建立家庭病床，家庭醫生服務團隊有針對性地進行入戶訪視。根據病人現存的疾病高危因素，指導其采取積極的措施，合理用藥，鼓勵其戒煙限酒并定期體檢。同時，根據病人患病后所遺留的功能障礙情況給予針對性的康復鍛煉指導，以有效地促進功能康復，減少復發，并督促照顧者積極協助醫務人員并參與到對病人的監督和指導中來。⑤優先雙向轉診：家庭醫生對簽約病人提供服務的過程中，病人病情變化超出家庭醫生的診療能力，通過家庭醫生責任制服務平臺可優先轉到上級醫院專科門診或住院；經上級醫院治療病人病情穩定后中心予以優先安排家庭病床或隨訪。

2.3.3 確定評價指標 從多方面對照護服務的效果進行評價。包括：病人血壓、血糖、血脂、體重指數等指標的控制情況；日常生活活動能力、生活質量主觀感受等；吸煙、飲酒、定期服藥、康復鍛煉、飲食管理等生活方式改變情況；腦卒中知識知曉率，病人滿意度等。在照護過程中根據病人出現的問題及各項檢查結果及時調整照護服務的措施。

3 基于家庭醫生責任制的腦卒中延續性照護模式存在的問題

3.1 現有的家庭醫生服務能力尚不能滿足病人延續性照護管理的需求 世界衛生組織和世界家庭醫師組織共同指出：在新世紀中，平均每2 000人口配備1名家庭醫生才能滿足人們對基層衛生需求[7]。目前我國有社區衛生服務中心3 400多個、社區衛生服務站12 000多個、社區醫生10萬人[7]。但是由于家庭醫生培訓制度的不健全，現經過正規培訓的家庭醫生卻只有幾千人，這些數字反映出我國現有的家庭醫生數量嚴重不足[7]。同時，由于工作量大，對于家庭醫生的培訓時間較短，專業知識掌握不全面，培訓內容也缺乏前沿性，導致社區醫療技術水平普遍偏低，病人對服務缺乏信任和認同。

3.2 家庭醫生責任制服務配套政策需進一步完善 對于基于家庭醫生責任制的延續性照護管理不僅需要人員保障，而且需要物質基礎及相配套的政策環境。 目前政府對社區醫院的資金投入不足，對家庭醫生服務的補償和對居民的支付都影響著供需雙方的滿意度和積極性。資源配置不足，病人無法在社區進行檢查和治療，基本藥物配備少，相配套的國家公共衛生政策、醫療保險制度、監督體制、績效考核制度等法律法規體制不健全，都嚴重制約著服務的開展及推廣。

3.3 社區服務的信息化程度有待提高 信息技術為家庭醫生責任制服務的保證提供了巨大的潛能。社區衛生機構對于建立健康檔案做了大量的前期工作，但問題在于當前醫療衛生信息化還處于一種各自開發、各自建設、各自為政，即只是一座座信息孤島的狀態[8]。如能讓家庭醫生服務團隊利用信息技術，根據病人在醫院住院期間積累的完整的醫療資料來建立、完善病人的健康檔案，更能全面掌握病人的病情整體情況，達到區域內各級醫療機構對病人健康信息共享，以有效地促進居民與醫護人員健康互動需要及健康資源利用，實現醫院-社區-家庭三位一體的延續性照護服務。

3.4 居民對新的醫療模式的認識不足 在目前的醫療環境下，傳統的以醫院為主要就醫場所的觀念根深蒂固。人們對于社區醫院的印象還停留在購買藥物、預防接種、保健體檢等項目上，對于家庭病床、健康教育、住院康復等了解甚少。對社區衛生服務的地位與作用缺乏深刻認識，社區基本衛生服務未被充分利用。病人出院后由家人照顧，缺乏專業的照護指導，醫院與家庭的鏈接斷裂，出現問題只能再去醫院甚至不知如何解決，導致病人原有疾病加重或出現新的并發癥。

4 構建家庭醫生責任制服務的腦卒中延續性照護模式的建議

4.1 加強家庭醫生服務人力資源建設 家庭醫生團隊人才缺乏是制約延續性照護開展的瓶頸。因此，應建立健全全科醫生培養機制，采取全科醫生規范化培訓和轉崗培訓相結合的模式，結合家庭醫生工作內容，突出重點，加強實踐，加強在醫患溝通、專業前沿、健康教育、衛生服務管理、康復技術等方面的培訓，開展多層次的全科醫生教育，增加全科醫生數量，提高全科醫生服務質量。

4.2 落實配套政策 基于家庭醫生責任制的腦卒中延續性照護模式具有長期性、連續性和實踐性的特點，在實際運轉過程中需要從醫院、社區、家庭、病人諸方面考慮其所消耗的人力、物質資源；因此，需要得到政策保障和支持。實行以政府為主導、多部門配合的方式，落實醫保報銷、簽約獎勵、服務保障、服務監督、績效考核和各種法律法規等保障機制。

4.3 夯實信息化建設 在現有的居民健康檔案基礎上，加強與醫院之間數據的共享，提升健康檔案的科學性和利用率，真正實現簽約病人的全程、連續性管理。同時，加強區域衛生信息化建設，加快區域家庭醫生網絡服務平臺的建設，以實現網上預約掛號、健康教育、在線咨詢、雙向轉診等服務，提高家庭醫生服務的利用效果。

4.4 加強宣傳，改變傳統的醫療觀念 傳統的以醫院為中心的照護模式已不適應現代醫療的發展，不能滿足病人對健康服務的需求。基于家庭醫生責任制服務的延續性照護作為一種新興的模式還不被廣大群眾所理解和認可，相關部門和機構應加大政策宣傳力度，通過政策宣講、健康講座、免費建立健康檔案等形式提高居民的知曉度，吸引病人積極簽約。通過宣傳明確服務的方式和內容，形成良好的社會服務氛圍。

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[2] 喬志玲,袁華,盧巖,等.老年腦卒中的相關危險因素及控制[J].護理研究，2010,24(10B):2635-2637.

[3] 方向華,王淳秀,梅利平,等.腦卒中流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志,2011,32(9)：847-853.

[4] Boter H.Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients[J].Stroke,2004,35(12):2867-2872.

[5] 黃芳.腦卒中偏癱患者康復依從性的影響因素及對策[J].神經病學與神經康復學雜志,2009(3):194-196.

[6] 中共中央國務院.中共中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見[M].北京：人民出版社,2009：3.

[7] 馬金姝.我國社區首診的研究現狀[J].預防醫學論壇,2010,12(2):151-154.

[8] 張興文,唐瑩,張義雄.衛生信息化下的醫院-社區-家庭三位一體老年慢性病健康服務模式探討[J].中華全科醫學,2013,11(10):1602-1603.

(本文編輯李亞琴)

Probe into continuity of care model for stroke patients based on family doctor responsibility system

Wang Juan,Huang Ka,Lin Tian,et al

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510310 China)

廣東省教育廳青年創新人才類項目(廣東藥科大學“創新強校工程”資助)，編號：2014WQNCX085。

王娟，副教授，博士，單位：510310，廣東藥科大學護理學院；黃卡單位：510000，廣州市海珠區社區衛生發展指導中心；林田、藍宇濤(通訊作者)單位：510310，廣東藥科大學護理學院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.030

1009-6493(2016)11A-3939-03

2016-02-02；

2016-10-17)

引用信息 王娟，黃卡，林田，等.基于家庭醫生責任制的腦卒中病人延續性照護模式的探討[J].護理研究，2016，30(11A)：3939-3941.