護(hù)理服務(wù)價(jià)格體系現(xiàn)狀分析與對策

馬 艷，范珊紅，高 麗，王線妮

?

護(hù)理服務(wù)價(jià)格體系現(xiàn)狀分析與對策

馬 艷，范珊紅，高 麗，王線妮

[目的]分析現(xiàn)有護(hù)理服務(wù)價(jià)格體系的現(xiàn)狀，探討對策。[方法]按照中國行政區(qū)域劃分隨機(jī)抽取7個(gè)省市，對護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述性分析，并將部分項(xiàng)目進(jìn)行成本回收率的對比。[結(jié)果]以2002年《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(試行)》為例，共提取護(hù)理相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目68項(xiàng)，僅占全部醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的1.7%，80.8%的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)≤20元。將2000年以來國內(nèi)部分護(hù)理項(xiàng)目成本核算研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，平均成本回收率在62.04%。[結(jié)論]護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置不夠合理，護(hù)理收費(fèi)價(jià)格普遍低于成本價(jià)格；護(hù)理服務(wù)價(jià)格管理滯后，限制了護(hù)理質(zhì)量的提高，影響了護(hù)理人力資源的供給及開發(fā)。

護(hù)理服務(wù)；護(hù)理成本；價(jià)格體系；護(hù)理管理；項(xiàng)目收費(fèi)

護(hù)理學(xué)作為一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，具有本學(xué)科獨(dú)特的學(xué)術(shù)領(lǐng)域和理論體系。加之現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果廣泛應(yīng)用于專科護(hù)理工作領(lǐng)域，其護(hù)理的科學(xué)技術(shù)含量越來越重。因此，護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)具有較強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性且需要高度責(zé)任心的服務(wù)活動(dòng)。衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格作為醫(yī)療服務(wù)的貨幣表現(xiàn)，必須反映社會(huì)物化勞動(dòng)和生活勞動(dòng)的消耗。但是，真正體現(xiàn)護(hù)理人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中卻低至可忽略不計(jì)的程度。據(jù)國家物價(jià)局調(diào)研測算數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)療服務(wù)成本回收率僅為40%～60%[1]。因此，對現(xiàn)行護(hù)理服務(wù)價(jià)格體系進(jìn)行研究，全面科學(xué)評價(jià)護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象及資料來源 按照中國行政區(qū)域劃分，除港澳臺(tái)以外，每區(qū)域隨機(jī)抽取1個(gè)省市，通過各政府部門網(wǎng)站公開發(fā)布的信息收集最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，包括華東地區(qū)(浙江省)、華南地區(qū)(廣東省)、華中地區(qū)(湖南省)、華北地區(qū)(內(nèi)蒙古自治區(qū))、西北地區(qū)(陜西省)、西南地區(qū)(重慶市)、東北地區(qū)(吉林省)。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查的方法，從各省市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目中提取與護(hù)理相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目，建立Excel數(shù)據(jù)庫，對相同項(xiàng)目分項(xiàng)匯總，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)通過維普醫(yī)藥資源系統(tǒng)檢索2000年—2009年有關(guān)護(hù)理成本文獻(xiàn)83篇，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行薈萃分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。省市間收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格分布比較采用χ2檢驗(yàn)，平均成本價(jià)格與收費(fèi)價(jià)格比較采用相關(guān)樣本非參數(shù)符號檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量及價(jià)格分布 以2002年《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(試行)》為例，共提取護(hù)理相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目68項(xiàng)，僅占全部3 966項(xiàng)的1.7%，其中吉林省最低，為1.1%，大多數(shù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)低于20元。各省市護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格分布情況見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn),省市間收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.333，P=0.952)。

表1 所調(diào)查省市護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量及價(jià)格分布情況 項(xiàng)(%)

2.2 部分護(hù)理項(xiàng)目成本核算與收費(fèi)價(jià)格對比 將2000年以來國內(nèi)部分護(hù)理項(xiàng)目成本核算研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，取平均成本價(jià)格與上述7省市平均收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行對比，平均成本回收率在62.04%，除清潔灌腸1項(xiàng)收費(fèi)高于成本外，其他項(xiàng)目成本均收不抵支[2-3]。采用相關(guān)樣本非參數(shù)符號檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，平均成本價(jià)格高于收費(fèi)價(jià)格(Negative Differences=8，P=0.039)。見表2。

3 討論

3.1 護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置不合理 我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行高度集中的計(jì)劃管理體制，統(tǒng)一由省、市級物價(jià)管理部門對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行項(xiàng)目管理。近年來為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新要求，國家對醫(yī)療收費(fèi)加快了改革步伐，適當(dāng)增設(shè)、提高了一些服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。而護(hù)理服務(wù)價(jià)格卻多年不變，陜西省實(shí)行的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格自1991年調(diào)整1次，2000年再次調(diào)整，其間相隔近10年，而且調(diào)整幅度不高，調(diào)整面較窄。有許多新開展的項(xiàng)目屬無價(jià)服務(wù)，如生命體征測量、臥床病人床單位的更換、靜脈營養(yǎng)液的配制等。陪送檢查屬于免費(fèi)服務(wù),而氧氣吸入只收氧氣費(fèi)，倒貼材料費(fèi)；健康教育則倒貼宣教資料成本。總之，跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展中其他物價(jià)的變化，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)收不抵支、困難重重。

3.2 護(hù)理服務(wù)價(jià)格普遍偏低，與護(hù)理成本差距較大 我國公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)背離價(jià)值規(guī)律，不按成本定價(jià)，難以適應(yīng)國際化市場競爭的需要。作為缺乏先進(jìn)儀器、設(shè)備的護(hù)理服務(wù)，其價(jià)格與成本相差甚遠(yuǎn)，從本研究測算的25項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本可以看出，其與實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差4倍～30倍。對文獻(xiàn)的薈萃分析結(jié)果表明：對護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等幾十個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，僅計(jì)算了人員工資，剔除了財(cái)政補(bǔ)助、直接材料消耗及分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，上述項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格相當(dāng)于實(shí)際成本的30%～70%。同時(shí)我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重檢查、儀器、設(shè)備收費(fèi)，忽視甚至基本不考慮勞動(dòng)力成本因素，這與市場化運(yùn)作價(jià)值規(guī)律相違背。作為以操作性為主的護(hù)理工作尤顯突出[4]。例如皮試、肌內(nèi)注射收費(fèi)僅為每次1.2元～3.0元，根據(jù)護(hù)理常規(guī)要求，完成此項(xiàng)操作需要無菌盤、消毒棉簽、毀型機(jī)、消毒液、消毒桶等，其成本約為14.17元，大大高出現(xiàn)行收費(fèi)價(jià)格，而勞動(dòng)力成本為0元。以美國護(hù)士行PICC操作為例，其收費(fèi)價(jià)格為1 000美金，消耗品成本占l/3，勞動(dòng)力成本占2/3[5]。按現(xiàn)行低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)致使護(hù)理工作收回的費(fèi)用在醫(yī)院總收入中比例偏低，影響了護(hù)理用具、設(shè)施的使用以及人員的配備。不少醫(yī)院改革中減少護(hù)士數(shù)量，降低護(hù)士獎(jiǎng)金分配比例也說明了此問題。

3.3 護(hù)理服務(wù)價(jià)格偏低的負(fù)面影響

3.3.1 限制了護(hù)理質(zhì)量的提高 由于護(hù)理收費(fèi)與護(hù)理成本的背離，醫(yī)院不但沒有在護(hù)理服務(wù)上獲取任何利潤，相反，支付給護(hù)士的勞動(dòng)報(bào)酬在不同程度上已超過其勞動(dòng)所得，醫(yī)院不得不采取減員增效的措施，從而造成護(hù)理人員嚴(yán)重不足，護(hù)士處于超負(fù)荷狀態(tài)下工作，只能維持低標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)的工作不能到位，由此產(chǎn)生護(hù)理質(zhì)量滑坡現(xiàn)象[6]。主要表現(xiàn)在：不能按分級護(hù)理制度巡視病人、觀察病情，部分工作由護(hù)工代替，如晨晚間護(hù)理、給病人翻身、鋪備用床、麻醉床、送病人做檢查等。由于護(hù)士與護(hù)工的文化知識結(jié)構(gòu)和工作技能有著本質(zhì)的區(qū)別，護(hù)工的出現(xiàn)正是護(hù)理收費(fèi)與護(hù)理成本相背離的結(jié)果，最終很難讓護(hù)理工作做到位，病人也常常表現(xiàn)出對護(hù)理過程的不滿意。

3.3.2 阻礙了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 新的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的開展，需要投入大量的人力、物力、財(cái)力，但投入后無產(chǎn)出，這勢必會(huì)影響護(hù)理人員的積極性，醫(yī)院也勢必會(huì)削減投入資金，導(dǎo)致一種惡性循環(huán)。勞務(wù)價(jià)值是通過收費(fèi)來體現(xiàn)的，而護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)總額在整個(gè)醫(yī)療總費(fèi)用中所占的比例微乎其微，決定了護(hù)士在衛(wèi)生領(lǐng)域的低地位，并造成了“護(hù)士靠醫(yī)生養(yǎng)活”的錯(cuò)誤印象，從而決定了護(hù)理學(xué)科的從屬地位[7]。護(hù)士缺編、護(hù)理人員的積極性受到打擊，投入護(hù)理新項(xiàng)目開發(fā)的資金不足，最終導(dǎo)致護(hù)理學(xué)科發(fā)展停滯不前。

3.3.3 影響了護(hù)理供給的開發(fā) 目前，我國護(hù)士群體的知識結(jié)構(gòu)不合理，護(hù)理人力資源的供給嚴(yán)重滯后于社會(huì)發(fā)展水平。原衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》，提出到2015年全國注冊護(hù)士總數(shù)達(dá)到286萬人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為207人，仍無法滿足社會(huì)的需求，這也將制約護(hù)理服務(wù)的提供?；谖覈o(hù)理人力資源供給的貧乏，護(hù)理專科水平的滯后導(dǎo)致護(hù)士的工作仍局限于臨床治療、打針發(fā)藥和完成常規(guī)工作，對于護(hù)理供給的開發(fā)，是無米之炊、無源之水。隨著人民生活水平的提高，健康消費(fèi)需求的擴(kuò)大，人們不再滿足于疾病的治療性護(hù)理服務(wù)，需要病前、病后的保健性護(hù)理服務(wù)，更期待全面、全程的護(hù)理服務(wù)。

4 建議

4.1 衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)制定合理的護(hù)理服務(wù)價(jià)格 物價(jià)、衛(wèi)生主管部門在確立醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)盡可能使開展的醫(yī)療服務(wù)都有收費(fèi)項(xiàng)目體現(xiàn)。對暫時(shí)不能確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新技術(shù)項(xiàng)目給予政策上的優(yōu)惠，讓醫(yī)院有一定的自主權(quán)，以鼓勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)技術(shù)創(chuàng)新[8]。同時(shí)，要改變醫(yī)療護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多年不變的管理辦法，重視護(hù)理勞務(wù)價(jià)值，適當(dāng)提高護(hù)理技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整護(hù)理人力收費(fèi)價(jià)格。遵循價(jià)值規(guī)律，按護(hù)理成本收費(fèi)，充分考慮到護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)性工作，根據(jù)技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度和所消耗的時(shí)間來制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，根據(jù)社會(huì)總體物價(jià)變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)控，使護(hù)理勞務(wù)獲得應(yīng)有的合理的經(jīng)濟(jì)效益。

4.2 醫(yī)院應(yīng)適度放開特需護(hù)理收費(fèi) 目前衛(wèi)生服務(wù)對象的被動(dòng)性開始轉(zhuǎn)變，病人對護(hù)理服務(wù)的消費(fèi)需求因人而異，呈現(xiàn)多層次和多樣化。這就要求護(hù)理服務(wù)的生產(chǎn)和供給必須面向社會(huì)多層次的醫(yī)療消費(fèi)需求。如果醫(yī)院不主動(dòng)為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、多樣和適度的特需護(hù)理服務(wù)，那么護(hù)理服務(wù)在某種意義上就失去了必要的價(jià)值[9]。特需護(hù)理服務(wù)是隨著社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展和個(gè)人支付能力提高而發(fā)展的較高層次的服務(wù)。放開護(hù)理服務(wù)管理權(quán)限，建立起適應(yīng)社會(huì)物價(jià)變動(dòng)的護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制和有效的管理監(jiān)督機(jī)制，是對護(hù)理勞務(wù)價(jià)值的一種高層次的體現(xiàn)，包括病人必用的一些材料也可以根據(jù)病人的意愿自由選擇，費(fèi)用可歸于其他類，而不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支出。

4.3 護(hù)理管理者和護(hù)理科研人員可探索有效的護(hù)理成本管理對策 我國尚未系統(tǒng)開展護(hù)理成本核算，使護(hù)理服務(wù)價(jià)格制定缺乏科學(xué)的依據(jù)，因此急需開展護(hù)理經(jīng)濟(jì)理論和實(shí)踐的研究，提高護(hù)理管理效能，加強(qiáng)護(hù)理人員的成本意識，使消耗降到最低限度[8]。護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)具體明確，如口腔護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、生命體征測量等可根據(jù)具體實(shí)施項(xiàng)目收費(fèi)。護(hù)理成本核算向項(xiàng)目化發(fā)展，根據(jù)護(hù)理服務(wù)的直接成本和間接護(hù)理計(jì)算出總成本，作為制訂合理護(hù)理價(jià)格的依據(jù)。制定合理的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施合理收費(fèi)，使護(hù)理工作的價(jià)值得到真正體現(xiàn)，最大限度地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，讓病人真正收益。

[1] 馬進(jìn),趙明,張?jiān)奇?等.護(hù)理服務(wù)價(jià)格扭曲實(shí)證研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2009,22(4):25-26.

[2] 董樹山,劉興柱,陳寧姍,等.醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)體系的研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,1998,8:409-411.

[3] 季文峰.淺析護(hù)理服務(wù)低價(jià)格的現(xiàn)狀及應(yīng)采取的措施[J].中國護(hù)理管理,2004,4(4):22-23.

[4] 陳紅,魏先,李花林.20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)服務(wù)成本核算對護(hù)理價(jià)值的體現(xiàn)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(16):85-86.

[5] 王紹華.對護(hù)理服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(11上半月版)：61.

[6] 宋雁賓,劉則揚(yáng).影響護(hù)理操作成本因素的探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(10A)：11-13.

[7] 劉則揚(yáng).護(hù)理成本評估干預(yù)研究[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理管理分冊,2002,1:43-45.

[8] 趙淑霞.等級護(hù)理收入提高背景下的護(hù)理成本分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(5)：494-495.

[9] 潘紅英,呂國元.對護(hù)理服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的思考[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(7):429-430.

(本文編輯李亞琴)

Analysis and countermeasures on status quo of nursing service price system

Ma Yan,Fan Shanhong,Gao Li,et al

(Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University of Chinese People’s Liberation Army,Shaanxi 710032 China)

陜西省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃基金項(xiàng)目,編號：2007K15-04。

馬艷，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；范珊紅(通訊作者)、王線妮單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院；高麗單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.027

1009-6493(2016)11A-3932-03

2016-01-22；

2016-10-17)

引用信息 馬艷，范珊紅，高麗，等.護(hù)理服務(wù)價(jià)格體系現(xiàn)狀分析與對策[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3932-3934.