某部隊醫院官兵創傷感染的病原菌分布及耐藥性

徐忠玉，郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜，江先海

(解放軍第175醫院 廈門大學附屬東南醫院，福建 漳州 363000)

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·論著·

某部隊醫院官兵創傷感染的病原菌分布及耐藥性

徐忠玉，郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜，江先海

(解放軍第175醫院 廈門大學附屬東南醫院，福建 漳州 363000)

目的 了解部隊訓練傷患者傷口感染病原菌分布及耐藥情況，為臨床軍醫用藥提供參考依據。方法 對某院2014年1月—2015年6月收治的部隊傷患者傷口分泌物進行細菌培養及藥敏分析。結果 臨床送檢部隊傷病員傷口分泌物標本1 029份，分離病原菌647株，檢出率為62.88%，居前6位的病原菌為金黃色葡萄球菌(29.99%，194株)、大腸埃希菌(19.32%，125株)、銅綠假單胞菌(19.17%，124株)、腸球菌屬(13.60%，88株)、肺炎克雷伯菌(7.73%，50株)和鮑曼不動桿菌(5.87%，38株)。金黃色葡萄球菌和腸球菌屬細菌對萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素均具有較高的敏感性(耐藥率均≤3.41%)，其中金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率達44.33%，腸球菌屬中耐萬古霉素腸球菌(VRE)的檢出率為2.27%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦保持較高的敏感性(耐藥率為1.60%和0)。除鮑曼不動桿菌外，革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率均較低(耐藥率均≤4.00%)。結論 臨床軍醫應根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，降低戰創傷感染的傷殘率，為傷員救治提供臨床支持。

創傷； 感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：726-729]

軍事訓練傷是指軍事訓練直接導致參訓人員組織器官功能障礙或病理改變，是部隊官兵常見損傷之一，也是部隊平時非戰斗減員的重要原因[1-2]。軍事訓練傷是部隊安全管理工作的一項重要內容，是有效提高部隊戰斗力過程中必須克服的一個難題[3]。本課題通過分析我院收治的部隊訓練傷患者傷口感染病原菌分布及耐藥情況，為指導臨床軍醫用藥提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 菌株來源 2014年1月—2015年6月收治部隊訓練傷病員2 726例，其中發生傷口感染1 029例，占37.75%，收集患者傷口分泌物進行細菌培養及藥敏分析，剔除同一患者分離的重復菌株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌培養按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，采用Walk Away 96 PLUS細菌分析儀及其配套試劑進行菌種鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗判斷、結果解釋參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2013年標準進行。

1.3 統計方法 應用WHONET軟件進行數據統計。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況 臨床送檢的部隊傷病員傷口分泌物標本1 029份，分離病原菌647株，檢出率為62.88%，其中革蘭陰性菌349株，占53.94%；革蘭陽性菌298株，占46.06%；主要病原菌為金黃色葡萄球菌(29.99%，194株)、大腸埃希菌(19.32%，125株)、銅綠假單胞菌(19.17%，124株)、腸球菌屬(13.60%，88株)、肺炎克雷伯菌(7.73%，50株)和鮑曼不動桿菌(5.87%，38株)。詳見表1。

2.2 革蘭陽性菌耐藥情況 傷口分泌物標本分離的金黃色葡萄球菌對萬古霉素全敏感，對氨芐西林全耐藥，耐藥率較低的有利奈唑胺(1.03%)，達托霉素(2.06%)，復方磺胺甲口惡唑(3.61%)，奎奴普丁/達福普汀(5.15%)，但耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占44.33%；腸球菌屬細菌耐藥率較低的有萬古霉素(2.27%)、達托霉素(2.27%)、利奈唑胺(3.41%)。見表2。

表1 部隊傷病員傷口分泌物分離病原菌構成

Table 1 Constituent of pathogenic bacteria isolated from wound secretion of army wounded patients

病原菌株數構成比(%)革蘭陰性菌34953.94 大腸埃希菌12519.32 銅綠假單胞菌12419.17 肺炎克雷伯菌507.73 鮑曼不動桿菌385.87 其他革蘭陰性菌121.85革蘭陽性菌29846.06 金黃色葡萄球菌19429.99 腸球菌屬8813.60 其他革蘭陽性菌162.47合計647100.00

表2 傷口分泌物標本分離的主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率(%，株)

Table 2 Antimicrobial resistance rates of major gram-positive bacteria isolated from wound secretion(%, No. of isolates)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=194)腸球菌屬(n=88)青霉素93.81(182)19.32(17)氨芐西林100.00(194)18.18(16)苯唑西林44.33(86)-氨芐西林/舒巴坦45.36(88)-阿莫西林/克拉維酸45.36(88)-頭孢曲松43.81(85)-慶大霉素(高濃度)38.14(74)29.55(26)鏈霉素-15.91(14)萬古霉素0.00(0)2.27(2)奎奴普丁/達福普汀5.15(10)50.00(44)利奈唑胺1.03(2)3.41(3)四環素46.39(90)56.82(50)紅霉素63.40(123)42.05(37)達托霉素2.06(4)2.27(2)克林霉素62.89(122)-左氧氟沙星25.77(50)14.77(13)環丙沙星33.51(65)6.82(6)莫西沙星22.68(44)-復方磺胺甲口惡唑3.61(7)-利福平26.80(52)42.05(37)

-：表示無折點或無數據

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況 4種主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率：大腸埃希菌比較敏感的抗菌藥物是哌拉西林/他唑巴坦(1.60%)、美羅培南(2.40%)、亞胺培南(2.40%)和厄他培南(3.20%)，耐藥率最高的是氨芐西林(90.40%)；銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率較低，分別為2.42%、2.42%和4.84%；鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物都耐藥；肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦全敏感，僅有2.00%的菌株對阿米卡星耐藥，對美羅培南、厄他培南和亞胺培南的耐藥率較低，均為4.00%。見表3。

表3 傷口分泌物標本分離的革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率(%，株)

-：表示無折點或天然耐藥或無數據

3 討論

南京軍區地處東南沿海，常年為濕熱多雨氣候，氣溫高、熱期長、雨水多、濕度大[4]，部隊官兵野外駐訓時，由于生活條件差、高強度軍事訓練后，人易疲勞，反應能力、速度、協調性均顯著下降，容易發生訓練傷[5-6]，加上現代戰爭武器殺傷力的增強，容易發生傷后感染，影響患者肢體功能恢復，可造成骨折愈合延期、骨不連、骨壞死、骨髓炎等后果，嚴重時可致殘，甚至威脅生命[7-8]。傷口感染是火器傷最嚴重的并發癥之一，會造成后期修復困難或無法修復，甚至截肢，嚴重影響傷口的愈合，致死率僅次于失血性休克[9-10]。研究[11]表明，傷后12 h挫傷區即有感染形成，傷后24 h傷口可見明顯的臭味及大量膿液，創面組織細菌計數可達106～108CFU/g 以上，可見早期進行創面局部抗菌藥物治療具有十分重要的意義。臨床軍醫及時評估患者傷口感染的危險因素，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，能及時有效控制傷口感染。

本組1 029例住院部隊官兵傷口共分離病原菌647株，檢出率62.88%。病原菌的分布顯示，引起傷口感染的前6種主要病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。傷口感染主要是通過皮膚接觸，由于部隊軍事訓練環境惡劣，生活衛生條件差，訓練過程中發生軟組織損傷時，及時進行徹底清創，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，才能及時有效控制傷口感染。

抗菌藥物的選擇可分為經驗性和目標性用藥，方案主要取決于醫生對感染的判斷和流行病學調查結果。檢出的金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率達44.33%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)為2.27%，未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，因此臨床上對于MRSA引起的感染可首選萬古霉素，對于VRE的菌株可選擇利奈唑胺治療，但對糖肽類藥物和利奈唑胺耐藥腸球菌引起的感染目前尚無理想的治療方法[12]，因此臨床醫生應高度重視，合理使用抗菌藥物，并加強對MRSA和VRE的監測。革蘭陰性菌對四環素、氨芐西林、復方磺胺甲口惡唑和頭孢類抗菌藥物具有較高的耐藥率，提示此四類藥物不宜用于治療革蘭陰性菌感染；肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦全敏感，大腸埃希菌對其耐藥率僅為1.60%，治療時可作為首選藥物。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為2.40%～4.00%，雖然碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細菌具有較高的抗菌活性，但已出現了耐碳青霉烯的腸桿菌(CRE)，應引起警惕。

本研究通過了解部隊官兵創傷感染病原菌的種類和耐藥情況，能夠為臨床軍醫篩選合適的抗菌藥物提供參考依據，降低戰創傷感染的傷殘率，為傷員救治提供臨床支持。

[1] 魏成，帕麗旦，高萬泉.不同兵種軍事訓練傷發生情況調查與分析[J].人民軍醫，2012，55(4)：294-295.

[2] 王海筠，潘麗，趙夏夏，等. 部隊官兵訓練傷的彩色多普勒超聲檢查分析[J].西北國防醫學雜志，2014，35(1)：65.

[3] 李冬嚴，張冬玲，沈顯微，等.軍事訓練傷2000例回顧性分析[J].武警后勤學院學報，2013，22(3)：216-217.

[4] 楊順秋，石敏，李若惠，等.亞熱帶環境對戰時救治工作的影響及對策研究[J].解放軍護理雜志，2005，22(10)：100-101.

[5] 湯先釗，高僑，黃寶真，等.武警官兵軍事訓練傷危險因素分析[J].人民軍醫，2011，54(9)：736-737.

[6] 王雪蕊，龐劍飛，李尚軍，等.海防某部夏秋季與冬季新兵入伍訓練期間傷病情況調查分析[J].東南國防醫藥，2014，16(5)：558-560.

[7] 許曉秋，張棟.骨科手術部位感染率及危險因素的回顧性調查[J].中國感染控制雜志，2010，9(2)：109-111.

[8] 莫基浩，李少俠，尚秋美，等.開放性骨折患者清創前后創面病原學培養及耐藥性[J]. 中國感染控制雜志，2014，13(10)：588-591.

[9] Alam HB, Koustova E, Rhee P. Combat casualty care research: from bench to the battlefield [J]. World J Surg, 29 (Suppl 1):S7-S11.

[10] 呂小星，陳紹宗，李學擁,等. 新型戰傷急救止血劑體內抗菌活性的實驗研究[J]. 現代生物醫學進展，2011，11(8)：1467-1468.

[11] 趙東升，裴國獻，魏寬海，等.高溫高濕環境下犬肢體火器傷后傷道病理學改變[J]. 解放軍醫學雜志, 2003，28(4)：289-292.

[12] 楊運彩，危天倪，都琪，等. 2010—2012年屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥性分析[J]. 中國感染與化療雜志, 2014，14(1)：15-17.

(本文編輯：左雙燕)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing wound infection in army officers and soldiers in a military hospital

XUZhong-yu,GUOJian-lian,XIAOBin-long,LIUHui-na,JIANGXian-hai

(PLA175thHospital, The Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTounderstandthedistributionandantimicrobialresistanceofpathogenscausingwoundinfectioninarmyofficersandsoldiersfollowingmilitarytraininginjury,andprovidereferenceforantimicrobialuseinclinicalanti-infectiontreatment.MethodsWoundsecretionfrominjuredarmypatientswhowereadmittedtoamilitaryhospitalbetweenJanuary2014andJune2015wasperformedbacterialcultureandantimicrobialsusceptibilitytesting.Results647pathogenicbacteriastrainswereisolatedfrom1 029woundsecretionspecimens,isolationratewas62.88%,thetop6isolatedbacteriawereStaphylococcus aureus(S. aureus, 29.99%, n=194), Escherichia coli(E. coli, 19.32%，n=125), Pseudomonas aeruginosa(19.17%，n=124)，Enterococcus spp.(13.60%，n=88)，Klebsiella pneumoniae(K. pneumoniae, 7.73%，n=50),andAcinetobacter baumannii (A. baumannii, 5.87%，n=38). S. aureusandEnterococcus spp.hadhighsusceptibilitytovancomycin,linezolid,anddaptomycin(resistancerates≤3.41%), 44.33%ofS. aureusweremethicillin-resistant, 2.27%ofEnterococcus spp.werevancomycin-resistant. E.coliandK. pneumoniaehadhighsusceptibilityratestopiperacillin/tazobactam(resistancerateswere1.60%and0respectively),exceptA. baumannii,resistanceratesofgram-negativebacteriatocarbapenemswerealllow(resistancerates≤4.00%).ConclusionMilitarycliniciansshouldselectappropriateantimicrobialagentsaccordingtoantimicrobialsusceptibilitytestingresults,reducethedisabilityrateduetoinfectionintraumapatients,andprovideclinicalsupportforthetreatmentofthewounded.

trauma;infection；pathogen;drugresistance;drugresistance,microbial;rationalantimicrobialuse

2016-01-08

南京軍區面上項目南京軍區醫學科技創新課題(14MS086)

徐忠玉(1964-)，男(漢族)，浙江省平湖市人，副主任技師，主要從事臨床檢驗醫學研究。

徐忠玉 E-mail：xuzhongyu175@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.002

R63 R969.3

A

1671-9638(2016)10-0726-04