縱隔胸腺瘤致胸腔積液誤診為結核性胸腔積液1例

張釵+張旋

【中圖分類號】R730.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.14..02

Mediastinal thymoma induced by pleural effusion 1 cases misdiagnosed as tuberculous pleural effusion

ZHANG Chai*，ZHANG Xuan

（Department of respiratory medicine，Zhuozhou hospital，Hebei Province，Hebei Zhuozhou 072750，China）

1 病例報告

患者，男，23歲，主因“右側胸痛伴發熱4天”入院。深呼吸時出現右側胸痛，伴中度發熱，無畏寒盜汗，偶有咳嗽，少量黃痰，無胸悶憋氣。入院查體：T（體溫）38.8℃，BP（血壓）115/70 mmHg，自動體位，呼吸平穩。周身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，右側呼吸動度較對側減低，右側觸覺語顫減低，右鎖骨中線第3肋以下叩濁音，右下肺呼吸音較對側明顯減低，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查：胸部正位片提示右側肺野可見“D”形密度增高影，邊界清，右側膈肌及肋膈角顯示不清，心影輕度右移。胸部B超探查：右側可見液性暗區，最大深度約10.5 cm，內透聲欠清，并可見分隔，左側胸腔未見液性暗區。血常規：白細胞11.6×109/L、中性粒細胞71.5%。PPD（結核菌素試驗）++。

血沉97.0 mm/h。C-反應蛋白132 mg/L。初步診斷為：右側包裹性胸腔積液（結核性）、急性支氣管炎。擬予頭孢呋辛鈉抗菌、HRZE抗結核治療。首次行右側胸腔穿刺術，僅抽出約180 mL深黃色胸水后引流不暢，調節引流管深度及角度仍無液體抽出，化驗結果為滲出液、細胞總數610×106/L、白細胞272×106/L（其中單核細胞占40%、多核細胞占60%）、紅細胞338×106/L、總蛋白62.5 g/L、葡萄糖0.22 mmol/L、乳酸脫氫酶1817 U/L。胸腔穿刺后行胸部CT檢查提示：前中縱隔內可見7.6 cm×5.4 cm囊實性包塊，密度不均，CT值：65～19 HU，包膜似不完整，其后方可見圓形或橢圓形囊性低密度影，心包內可見弧形液體密度影，右側胸腔可見大量積液密度影，肺組織受壓膨脹不全，考慮前中縱隔內腫瘤向右后破潰伴縱隔及胸腔積液、心包積液。后轉至胸外科，于全麻下行剖胸探查術，術中診斷：縱隔腫瘤，并可見右側胸腔積液、心包少量積液，術后病理：縱隔胸腺瘤?；颊咝g后恢復良好，術后2個月后復查胸部CT提示胸骨術后改變、右側胸膜肥厚伴少量胸腔積液、心影未見異常。術后半年隨訪無特殊不適，復查胸部CT亦未見明顯異常。

2 討 論

胸腔積液是多種病因、多系統疾病引起，往往收治于呼吸內科，其他科疾病易被漏診和誤診[1]。胸腺瘤主要的病變的位置在縱膈，有一半以上的腫瘤患者病變部位發生在前縱膈，發病年齡無特異性，臨床上主要見于中老年患者，本病無任何明顯誘因，許多患者到門診接受治療的首發癥狀是重癥肌無力，所以早期疾病不宜發現[2]。胸腺瘤是胸腺上皮細胞突變而來，主要病變在縱膈內，其中主要位于前上縱隔，根據細胞病變的類型不同可以劃分成淋巴細胞型腫瘤細胞、上皮細胞型腫瘤細胞、混合細胞型及梭狀細胞型腫瘤細胞。本病的腫瘤細胞常常為良性細胞，其病理學特點為腫瘤包膜完整，侵襲程度差，但是一旦為惡性腫瘤具有高度的侵襲性，常常為浸潤生長班淋巴結轉移。通過使用CT檢測能夠直觀的觀察到腫瘤位置，大小，以及患者病變的情況，確診的方式為細胞病理學檢測[3]。調查發現，本病腫瘤的良性率為八成。同時發現腫瘤的惡性化的高低也是影響該患者預后的重要因素，同時惡性度較高的腫瘤常常并發的部位在胸膜、肺、心包、大血管等[4]，有學者研究證實，腫瘤細胞常常通過胸膜轉移至胸腔，導致腹腔的滲出液增多[5]。胸腺瘤的治療以外科手術為主，手術方式和臨床分期是影響胸腺瘤預后的最重要因素[6]。

鑒別診斷：縱膈胸腺腫瘤導致胸腔積水主要與結核并發胸腔積水進行鑒別。結核導致胸膜積水在臨床上發病率較高的一種胸膜疾病，本病主要由結合桿菌引起抗結核療效明顯，所以臨床上內科治療為主。其中胸腺瘤是縱膈腫瘤導致胸腔積液，有一般以上的腫瘤患者病變部位發生在前縱膈，發病年齡無特異性，臨床上主要見于中老年患者，本病無任何明顯誘因，許多患者到門診接受治療的首發癥狀是重癥肌無力，所以早期疾病不宜發現，結核性胸膜炎主要病變是滲出。同時伴有有低溫、乏力、盜汗等典型結核表現，發病初期患者無特異性表現，常常為胸痛。隨患者病情惡化，胸腔滲出液不斷增加，臟層和壁層胸膜的互相摩擦降低，胸痛程度明顯緩解，但可出現不同程度呼吸困難。

本例誤診原因分析：（1）思維局限。年輕人若出現單側包裹性胸腔積液伴有胸痛、發熱等不適，多見于結核性胸膜炎伴胸腔積液，胸腔積液為滲出液，胸腔穿刺引流并抗結核治療有效。主治醫生容易思維局限，常見病先入為主，忽視少見病導致誤診。（2）認識不足?？v隔腫瘤伴胸腔積液少見，部分醫師對胸腺瘤認識不足，尤其合并胸腔積液時更易誤診。對疾病本身認識及經驗不足，重視常見病例，忽視少見病及罕見病，加上影像學方面一定的局限，均易造成診斷困難、誤診[7-8]。（3）相關檢查的誤導，過分依賴輔助檢查。該患者急性起病，年齡偏小，胸部正位片忽視縱隔的詳細分析，而PPD試驗、血沉、C-反應蛋白等并非結核菌感染的特異性指標。

胸腔積液是呼吸科的常見病，結合病史、癥狀及體征、檢驗、胸膜活檢、胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡等綜合分析，有助于明確診斷。并且加強學習，擴展知識面，注意鑒別診斷，可減少誤診誤治，臨床醫師在處理胸腔積液的患者時，應多角度探究積液的性質以及來源，當出現低熱，發炎的積液時應該首先進行結核桿菌的病理實驗檢查，或者直接進行抗結核桿菌的治療，當治療無效時立即進行其他的針對處理，將現有的胸腔積液性質對比惡性胸腔積液的性質進行對比，爭取降低誤差。

參考文獻

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[8] 王 鑫.縱隔腫瘤誤診為包裹性胸腔積液2例分析[J].2011，24（7）：365.

本文編輯：吳宏艷