大劑量甲氨喋呤聯(lián)合阿糖胞苷鞘內(nèi)化療治療眼部淋巴瘤1例的護(hù)理

呂靜　顏寒

【摘要】眼部淋巴瘤較罕見，本文介紹大劑量甲氨喋呤聯(lián)合阿糖胞苷鞘內(nèi)化療治療該疾病的護(hù)理要點(diǎn)和觀察要點(diǎn)，僅供臨床護(hù)理參考。

【關(guān)鍵詞】眼部淋巴瘤；大劑量甲氨喋呤；鞘內(nèi)化療；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）04-0029-01

原發(fā)于眼眶的惡性淋巴瘤較罕見，其發(fā)生率不超過(guò)所有淋巴瘤的1%，占眼部所有惡性腫瘤的1.86%[1]。NHL用標(biāo)準(zhǔn)治療方案CHOP時(shí)，由于生理屏障（血腦屏障、血眼屏障、血睪屏障等）使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、睪丸、卵巢等部位成為藥物不能達(dá)到的盲區(qū)，這些部位殘留的淋巴瘤細(xì)胞是導(dǎo)致臨床復(fù)發(fā)的主要原因。鞘內(nèi)化療是治療和預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的重要措施。應(yīng)用大劑量甲氨喋呤治療，使血液中藥物濃度在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高水平，可穿透各種生理屏障，促進(jìn)甲氨喋呤進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的量增加，達(dá)到有效濃度，被認(rèn)為是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤最主要的藥物。2016年1月，我科收治1例右眼淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤患者，采用大劑量甲氨喋呤靜脈滴注聯(lián)合阿糖胞苷及地塞米松鞘內(nèi)化療，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男，71歲。3年前確診左<右眼淋巴結(jié)>非霍奇金淋巴瘤 套細(xì)胞型 Ⅲ期，行CHOP方案化療3周期，化療后，患者眼部腫物基本消失，后未按囑返院繼續(xù)治療；于2014年7月患者復(fù)發(fā)后行CHOP方案化療一程，化療后眼部腫物基本消失。出院至今，患者未遵醫(yī)囑返院治療。于2016年1月10日門診以“淋巴瘤”收入我科。入院體格檢查：意識(shí)清，精神差，生命體征正常，無(wú)疼痛，右眼區(qū)域有一5.0cm*5.0cm圓形腫物，右眼無(wú)法睜眼，破潰、流膿。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到淋巴瘤細(xì)胞，各項(xiàng)血檢查在正常范圍后予甲氨喋呤靜脈滴注，并予堿化、水化、止吐、護(hù)胃、利尿等支持治療，甲氨喋呤治療后12 h予亞葉酸鈣解救[2]，大劑量甲氨喋呤化療4d后予阿糖胞苷及地塞米松鞘內(nèi)化療，同時(shí)7d后行chop方案化療，21d為1化療周期。2周期化療后患者腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)正常，右眼部腫物較前縮小明顯、變軟，能睜眼，視力模糊。

2 護(hù)理

2.1 大劑量甲氨喋呤治療的護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)格按程序化療根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定用藥時(shí)間與步驟，擬定用藥程序，護(hù)士嚴(yán)格按程序執(zhí)行。本例在大劑量用甲氨蝶呤前1d開始水化尿液，同時(shí)口服碳酸氫鈉、別嘌呤醇、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，保證24 h 尿量3000 ml以上。化療當(dāng)日建立靜脈雙通道，一路為鎖骨下靜脈置管，將配置好的化療藥物（3.5gMTX加入0.9%NS500 ml）經(jīng)鎖骨下靜脈泵入6h，同時(shí)另一路外周靜脈行水化、堿化、止吐、護(hù)胃增強(qiáng)抵抗力治療，保證每天液體輸入量300Oml以上，甲氨喋呤輸畢后12h予CF解救，將CF40mg加入0.9%NS20 ml中靜脈推注，每6h1次，連續(xù)使用8次。

2.1.2 甲氨喋呤相關(guān)不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防及護(hù)理

2.1.2.1口腔黏膜潰瘍的預(yù)防及護(hù)理口腔黏膜的損害會(huì)影響患者進(jìn)食、造成營(yíng)養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂，甚至可導(dǎo)致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜護(hù)理十分重要。指導(dǎo)其避免進(jìn)食辛辣刺激性和過(guò)冷過(guò)熱的食物，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物減少對(duì)口腔黏膜的刺激，加強(qiáng)口腔清潔，教會(huì)患者正確的漱口方法，可使用CF含漱，每天至少5次，多飲水，保持口腔細(xì)胞水分并促使MTX 代謝分解從腎臟排出，減輕對(duì)黏膜的毒性刺激。每班進(jìn)行口腔檢查，觀察黏膜情況。本例患者用剩余CF加入溫開水中含漱，口腔黏膜完整。

2.1.2.2 腎功能受損的預(yù)防及護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，留取尿標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查尿pH及尿比重，確保尿7.0≤pH≤8.0，當(dāng)尿8.0 < pH < 7.0 時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，增加堿化藥量或延長(zhǎng)堿化時(shí)間；每周2次檢測(cè)血常規(guī)及肝腎功。

2.1.2.3 消化道反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退，病情程度不一。化療前讓患者了解可能出現(xiàn)嘔吐的時(shí)間及程度，消除患者的緊張情緒。為患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物為主，避免刺激性、堅(jiān)硬的食物，鼓勵(lì)患者少食多餐，適量飲水，可減少藥物對(duì)胃腸道黏膜的刺激。患者嘔吐時(shí)取側(cè)臥，以防誤吸，嘔吐后協(xié)助患者漱口，遵醫(yī)囑予止吐保胃等藥物治療。對(duì)腹瀉患者，給予蒙脫石散口服并囑患者多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液治療。本例患者予以?shī)W美拉唑，鹽酸帕羅洛注射液保胃治療，有惡心，但無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉。

2.2 鞘內(nèi)化療護(hù)理

鞘內(nèi)化療前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明鞘內(nèi)注射的目的、意義、治療中配合的方法，以及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療有所了解并簽署知情同意書；腰椎穿刺前囑患者排空大小便，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺、注入阿糖胞苷及地塞米松。鞘內(nèi)化療后患者去枕平臥6h，密切觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀以及發(fā)熱等感染癥狀，穿刺后12 h注意局部有無(wú)滲血、滲液，72 h內(nèi)保持局部紗布干燥[3]。本例患者鞘內(nèi)化療后無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，穿刺處紗布干燥，無(wú)滲血、滲液。

2.3 眼部護(hù)理

因眼部受腫瘤細(xì)胞侵犯，進(jìn)行性增大，患者出現(xiàn)右眼無(wú)法睜眼，破潰、流膿。囑患者家屬24h留陪，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。眼部突出部分給予石蠟油紗布和無(wú)菌紗布覆蓋，分泌物浸濕后及時(shí)更換，保持病室空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒每日一次。遵醫(yī)囑每日三次涂擦眼膏。本例患者住院期間患者未發(fā)生跌倒墜床。

3 小結(jié)

大劑量甲氨喋呤靜脈滴注聯(lián)合鞘內(nèi)化療，是目前治療淋巴瘤中樞侵犯的主要方法，但副作用大。護(hù)理要點(diǎn)是每班護(hù)士全面掌握患者化療藥物的給藥時(shí)間及亞葉酸鈣解毒劑使用時(shí)間，準(zhǔn)確按醫(yī)囑給藥，順利完成化療，密切觀察及預(yù)防使用大劑量甲氨喋呤的不良反應(yīng)，做好鞘內(nèi)化療護(hù)理、心理護(hù)理及視力障礙的護(hù)理，加強(qiáng)各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，以提高治療效果及患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯秀玉，高鴻，李明昱，等.眼眶原發(fā)惡性淋巴瘤的臨床分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，1999，8（3）：147.

[2] 陳道光， 謝瑞祥， 楊瑜， 等.血藥濃度檢測(cè)下含大劑量甲氨喋呤的聯(lián)合方案治療非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志， 2008，13（10）：929 -930 .

[3] 鄧志萍.白血病鞘內(nèi)注射的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志， 2002，3（8）：171 .