生長(zhǎng)因子在牙周炎位點(diǎn)保存中促進(jìn)骨組織再生的觀察

王 敬，徐 燕，楊 洋，汪 晨，孟明理，王曉靜，周永敏

生長(zhǎng)因子在牙周炎位點(diǎn)保存中促進(jìn)骨組織再生的觀察

王 敬，徐 燕，楊 洋，汪 晨，孟明理，王曉靜，周永敏

目的 比較富血小板纖維蛋白（PRF）和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）兩種不同生長(zhǎng)因子對(duì)骨生成促進(jìn)能力的差異。方法 將28例因牙周炎松動(dòng)不能保留患牙而拔除的患者隨機(jī)分為3組。PRF組是牙槽窩內(nèi)加入去蛋白牛骨礦物質(zhì)（Bio-Oss骨粉）和PRF的復(fù)合物，bFGF組使用bFGF和Bio-Oss骨粉的復(fù)合物，空白組只加入Bio-Oss骨粉。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行術(shù)區(qū)垂直骨吸收量、骨密度平均值、鄰牙骨高度變化的臨床測(cè)量并對(duì)PRF和bFGF兩組取出的骨標(biāo)本進(jìn)行組織觀察，用專(zhuān)業(yè)圖像分析軟件IPP6.0對(duì)新生骨的量進(jìn)行定量分析。結(jié)果 空白組分別與PRF組、bFGF組的垂直骨吸收量、骨密度平均值、鄰牙牙槽骨高度變化量及新生骨百分比進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在bFGF組和PRF組比較中，骨密度平均值及新生骨百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），垂直骨吸收量及鄰牙牙槽骨高度變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PRF組促進(jìn)成骨生成的能力高于bFGF組。結(jié)論 PRF能更有效地促進(jìn)骨組織的形成，從而獲得更高新生骨的質(zhì)量，為種植修復(fù)提供良好的環(huán)境。

PRF；bFGF；牙周炎；位點(diǎn)保存；組織學(xué)

種植是目前最為理想的修復(fù)方式［1］之一，而影響種植手術(shù)效果的重要生理因素是術(shù)區(qū)的骨質(zhì)量、寬度和高度［2］。由于牙周炎引起松動(dòng)而無(wú)法保留的牙齒，多為Ⅲ度松動(dòng)即牙槽骨吸收占根長(zhǎng)的2/3以上，吸收較為嚴(yán)重。因此，在牙齒拔除后，其剩余的骨條件不足以為植入的種植體提供足夠的支持，導(dǎo)致不能行種植修復(fù)術(shù)。為解決這一問(wèn)題，臨床上常采用在拔牙后即刻行位點(diǎn)保存術(shù)來(lái)最大程度的獲得骨量，為種植提供有利條件。此外，已有大量研究［3-4］證明位點(diǎn)保存術(shù)可最大限度的保留剩余骨的高度和寬度，但仍會(huì)有剩余的代替骨材料始終不能被新生骨所取代，從而影響種植體與新生骨的骨整合［5］。為提高術(shù)后的成骨率，生長(zhǎng)因子就被應(yīng)用于臨床。該研究將對(duì)比兩種不同生長(zhǎng)因子對(duì)骨形成的促進(jìn)作用，以期獲得最為理想的骨組織，提高種植體的早期穩(wěn)定性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2014年6月～2015年9月在安徽省口腔醫(yī)院就診的牙周炎、牙齒松動(dòng)無(wú)法保留患牙的患者28例，其中男15例，女13例；年齡25～65（42.6±11.4）歲，總共拔除28顆牙齒，其中拔除的牙齒包括前后牙，前牙10顆，后牙18顆。所有患者無(wú)高血壓、糖尿病、精神等系統(tǒng)性疾病；無(wú)拔牙禁忌證；否認(rèn)吸煙或者已經(jīng)戒煙；無(wú)嚴(yán)重習(xí)慣性的磨牙癥；患者具有良好的依從性；口腔衛(wèi)生狀況良好。

1.2 材料 去蛋白牛骨礦物質(zhì)（Bio-Oss骨粉）（瑞士蓋氏制藥有限公司）；醫(yī)用膠原蛋白海綿（可即邦，無(wú)錫貝迪生物工程有限公司）；鹽酸米諾環(huán)素膠囊（50 mg，惠氏制藥有限公司）、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）（珠海億勝生物制藥公司）；離心機(jī)（南京康爾諾醫(yī)療器械有限公司）；取骨環(huán)（上海天中醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 口腔檢查 對(duì)牙周炎患者進(jìn)行口內(nèi)檢查、拍攝錐形束CT（CBCT）、全口牙周檢查后，擬定牙周治療計(jì)劃，對(duì)不能保留又行種植修復(fù)的患牙行拔牙位點(diǎn)保存術(shù)。

1.3.2 牙周基礎(chǔ)治療 包括：①全口行超聲齦上潔治術(shù)；②齦下刮治和根面平整術(shù)；③口服硝基咪唑類(lèi)等抗菌藥物；④認(rèn)真教導(dǎo)患者怎樣使用牙線、牙間隙刷并指導(dǎo)患者正確刷牙，保持自我口腔的清潔；⑤有咬合創(chuàng)傷時(shí)，需行調(diào)牙合治療，以達(dá)到平衡的咬合關(guān)系；⑥炎癥控制后，有牙齒松動(dòng)但能保留者行暫時(shí)性的松牙固定術(shù)。

1.3.3 拔牙位點(diǎn)保存術(shù) 包括：①微創(chuàng)拔牙：采用阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)前讓患者用0.12%氯已定含漱1 min，口腔周?chē)つw用酒精棉球消毒，鋪消毒巾，將患牙微創(chuàng)拔除，刮匙搔刮拔牙窩骨壁及根部的炎性組織；②拔牙窩內(nèi)徹底清創(chuàng)：將米諾環(huán)素膠囊捻碎在生理鹽水中，待充分溶解后，用干棉球蘸取，后放入每個(gè)拔牙窩內(nèi)5 min后用生理鹽水沖洗；③植入材料：富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）的準(zhǔn)備，采用一次性不抗凝的真空采血管收集患者靜脈血5 ml，共2管，立即放入離心機(jī)中，以2 700 r/min離心12 min，此外需注意：對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝血藥如阿司匹林的患者，其靜脈血?jiǎng)t要離心20 min。離心完成后可見(jiàn)采血管中采集的靜脈血液分為3層：最上層為棕黃色的淡清液，中間層為PRF凝膠，底層為紅細(xì)胞層。提取的中間層PRF若不能立即使用，則需冷藏一段時(shí)間，但不能超過(guò)2 h，否則不能使用。將制備完成的PRF剪碎后與Bio-Oss骨粉混合放入牙槽窩內(nèi)，直至平齊或略高于牙槽突頂，另一組是將bFGF充分混合后滴到Bio-Oss骨粉中，充分混合后放入牙槽窩內(nèi)至平齊或略高于牙槽突頂。空白組只植入Bio-Oss骨粉；④傷口關(guān)閉：可即邦膠原膜覆蓋植入材料，改良水平褥式拉攏對(duì)位固定，該術(shù)區(qū)位置放牙周塞治劑；⑤術(shù)后醫(yī)囑：術(shù)后24 h，患者于手術(shù)區(qū)間斷使用冰袋，減輕術(shù)后炎癥水腫的反應(yīng)，術(shù)后口服抗生素3～4 d，除術(shù)區(qū)之外的區(qū)域正常刷牙，使用0.12%氯已定溶液含漱，每天2～4次，使用至可以正常刷牙，2周后去除術(shù)區(qū)的牙周塞治劑并拆線。

1.4 術(shù)后6個(gè)月的種植手術(shù)

1.4.1 切口翻瓣 阻滯或浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在種植位點(diǎn)的牙槽突頂作平行弧形切口，切開(kāi)黏膜，鈍性分離至距牙槽突頂2 mm處再切開(kāi)骨膜，翻起黏骨膜瓣，顯露骨面，用快速手機(jī)接球鉆在術(shù)區(qū)打一定位孔道，然后用Φ 2.5 mm的環(huán)形取骨鉆在術(shù)區(qū)取出長(zhǎng)4 mm的骨組織（保證取出的骨組織是由植入材料所形成），并立即放入4%的多聚甲醛中24 h。植入種植體，安裝覆蓋螺絲或愈合帽，嚴(yán)密縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。取出骨標(biāo)本的數(shù)量是16例，PRF組7例，bFGF組9例。

1.4.2 醫(yī)囑 與位點(diǎn)保存術(shù)后相同（不用放塞治劑），另外服用地塞米松3 d，2周后拆線并告知患者3～4月后進(jìn)行下一步的修復(fù)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 垂直骨吸收量 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩個(gè)時(shí)間段的患牙CBCT計(jì)算（由同一放射科醫(yī)師拍攝，由同一口腔科醫(yī)師測(cè)量）。測(cè)量方法：術(shù)前測(cè)出患牙牙槽嵴頂?shù)窖啦鄹C底的距離（h1），術(shù)后6個(gè)月測(cè)出患牙牙槽嵴頂?shù)窖啦鄹C底的距離（h2）。垂直骨吸收量為h=h1-h2，測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

圖1 垂直骨吸收量

1.5.2 種植術(shù)區(qū)骨密度值 根據(jù)CBCT自帶軟件對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行分析可測(cè)量骨密度值。見(jiàn)圖2、3。

圖2 種植術(shù)區(qū)骨密度測(cè)量位點(diǎn)

圖3 種植術(shù)區(qū)骨密度測(cè)量值

1.5.3 鄰牙牙槽骨高度的變化 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月鄰牙釉牙骨質(zhì)界至近中牙槽嵴的高度。測(cè)量方法為：術(shù)前測(cè)量出近中牙槽嵴頂至鄰牙釉牙骨質(zhì)界的距離為L(zhǎng)1，術(shù)后6個(gè)月測(cè)量近中牙槽嵴頂至鄰牙釉牙骨質(zhì)界的距離為L(zhǎng)2（由于最后牙齒拔除后缺少遠(yuǎn)中牙齒做參照，所以只測(cè)量近中牙槽嵴）；骨變化量為L(zhǎng)1-L2。測(cè)量方法見(jiàn)圖4。

圖4 鄰牙牙槽骨高度

1.5.4 新生骨百分比 顯微鏡下觀察HE染色骨標(biāo)本的組織學(xué)變化，用專(zhuān)業(yè)圖像分析軟件IPP6.0定量分析測(cè)出新生骨的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。垂直骨吸收量、鄰牙牙槽骨高度的變化和術(shù)區(qū)骨密度值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；成骨百分比采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 垂直骨吸收量 PRF和bFGF兩組骨吸收量明顯低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PRF：t= 4.178，bFGF：t=2.729，P＜0.05），PRF與bFGF組骨吸收量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.014，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 種植術(shù)區(qū)骨密度數(shù)值 PRF組的骨密度比bFGF組的平均值高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -4.451，P＜0.05），PRF、bFGF組骨密度分別比空白組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PRF：t=-20.393，bFGF：t=-4.820，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 鄰牙牙槽骨高度的變化 PRF與bFGF組牙槽骨高度變化比較，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -1.147，P＞0.05）；PRF組、bFGF組分別與空白組的骨高度變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PRF：t= -7.286，bFGF：t=-5.870，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 新生骨百分比 3組均可見(jiàn)新生骨的形成，但是3組之間有差異：空白組和bFGF組可見(jiàn)剩余骨顆粒被新生骨包繞，新生骨緊密排列，纖維結(jié)締組織疏松的分散在新生骨周?chē)６鳳RF組可見(jiàn)新生骨大量生成，被纖維結(jié)締組織包繞，沒(méi)有被吸收的Bio-Oss剩余骨粉顆粒被不規(guī)則的分散在新生骨周?chē)w維結(jié)締組織中依然可見(jiàn)大量的血管生成（圖5）。PRF、bFGF組新生骨的百分比比空白組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PRF組比bFGF組新生骨高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PRF組與bFGF組：Z=-2.326；PRF組與空白組：Z=-2.739；bFGF組與空白組：Z= -2.739，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)描述性分析結(jié)果（）

表1 各指標(biāo)描述性分析結(jié)果（）

組別 垂直骨吸收量（mm）骨密度平均值（Hu）鄰牙牙槽骨高度變化（mm）新生骨百分比（%）空白 0.98±0.20 369.06±35.23 0.52±0.16 24.2±2.2 bFGF 0.72±0.22 597.52±138.87 0.94±0.17 37.6±5.0 PRF 0.63±0.11 854.06±69.35 1.03±0.11 48.3±9.1

3 討論

本研究中PRF和bFGF兩組骨吸收量明顯低于空白組，PRF與bFGF兩組無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種生長(zhǎng)因子都能夠促進(jìn)骨組織的形成，減少牙槽骨的吸收。但是根據(jù)新生骨百分比與骨密度平均值的比較，PRF在形成骨質(zhì)量能力方面更有優(yōu)勢(shì)。這可能是由于PRF、bFGF兩者之間的理化性質(zhì)不同所致。

本研究采用的凝膠狀PRF是從患者血液中提取，經(jīng)離心機(jī)離心后，加工制備而成，因此，其操作方便，還能防止Bio-Oss骨粉分散，不易使骨粉丟失。同時(shí)，其是濃縮血小板的產(chǎn)物，包含表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等多種生長(zhǎng)因子。而這些生長(zhǎng)因子不僅能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和修復(fù)軟組織，還能激活內(nèi)源性信號(hào)蛋白，促進(jìn)血管的生成、成骨細(xì)胞的分化與增殖以及膠原蛋白的生成［6］；另外，PRF中含有膠原蛋白，這種膠原蛋白具有疏松三維空間結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)周?chē)啦酃潜诘母杉?xì)胞分化成成骨細(xì)胞，并使成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移到植骨區(qū)，有利于氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，促進(jìn)骨形成，并且這種特征還有利于所攜帶生長(zhǎng)因子緩慢、持續(xù)地釋放。

圖5 組織學(xué)的觀察 HE×100

bFGF屬于纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族（FGF）的成員之一，是骨髓間充質(zhì)的促細(xì)胞素，能控制多種細(xì)胞類(lèi)型的增殖和分化［7］。bFGF是強(qiáng)有力的血管生成誘導(dǎo)物，bFGF在骨再生過(guò)程中不僅能調(diào)節(jié)成骨與破骨細(xì)胞的相互作用而且還能促進(jìn)血管的形成，進(jìn)而提高骨形成的效率以及骨鈣化的程度［8］。本研究使用的是成品的液體生長(zhǎng)因子，不易黏附Bio-Oss骨粉，在縫合后骨粉不能完全儲(chǔ)存在牙槽窩內(nèi)，而且bFGF的生物半衰期短，能在代替材料中快速消除，這種特性也會(huì)影響骨生成的質(zhì)量。

本研究顯示使用PRF和bFGF可以使鄰牙牙槽骨高度增加。因此，說(shuō)明這兩種生長(zhǎng)因子不僅能促進(jìn)骨的形成，還能改善牙周的整體狀況。因?yàn)楣墙M織是軟組織的基礎(chǔ)，隨著骨組織的增高，在控制炎癥的基礎(chǔ)上，牙齦組織可以牙合向增長(zhǎng)，不僅改善了牙周炎患牙牙齦退縮的狀況，同時(shí)減小了鄰牙的冠根比，有助于鄰牙的穩(wěn)定，整體改善了牙周病的治療效果。

另外，對(duì)于牙周炎患者，臨床上應(yīng)該行較為徹底的炎癥控制。首先須行完善的基礎(chǔ)治療，術(shù)前預(yù)防性地服用抗生素，其次，牙槽窩內(nèi)有大量粘連的炎性組織，應(yīng)用刮匙搔刮清除，而本研究在此基礎(chǔ)上增加了米諾環(huán)素的使用，可以更有效地清除感染。

常規(guī)的拔牙方法通常會(huì)引起拔牙窩處的骨吸收。為了改善這種情況，本研究采用微創(chuàng)拔牙，避免了牙槽骨的折斷、牙槽窩擴(kuò)大等不良后果，最大程度的保留了硬組織的形態(tài)。同時(shí)，也防止了術(shù)區(qū)及鄰牙軟組織的撕裂，保持了軟組織的豐滿度。減少術(shù)后腫脹、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，利于術(shù)區(qū)創(chuàng)口的愈合［9］。

由于不同的生長(zhǎng)因子各自的理化性質(zhì)不同，形成骨的質(zhì)量和成熟度是不一樣的。本研究PRF組在新生骨的量及骨密度上均高于bFGF組，說(shuō)明PRF在促進(jìn)新生骨的形成方面有更大的優(yōu)勢(shì)，為種植手術(shù)提供了一個(gè)理想的環(huán)境，提高種植的初期穩(wěn)定性。

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Observation of bone tissue regeneration in the research of growth factor preserved in periodontitis sites

Wang Jing，Xu Yan，Yang Yang，et al
（Stomatologic Hospital of Anhui Medical University，Affiliated Stomatological Hospital of Anhui Medical
University，Key Lab of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei 230032）

Objective To compare the differences of the ability of platelet-rich fibrin（PRF）and basic fibroblastgrowth factor（bFGF）in promoting bone formation.Methods 28 cases with periodontitis，whose loose teeth couldn't be retained and then were removed，were randomly divided into three groups.The PRF group was filled with the mixure of deproteinized bovine bone mineral（Bio-Oss）and PRF in the alveolar fossa.The bFGF group was used bFGF and Bio-Oss，and the control group was only added Bio-Oss.The clinical measurements of changes in vertical bone resorption in the surgical area，average value of bone density，bone height of adjacent teeth were done after six months of operation.The bone specimens were taken out from PRF and bFGF groups to be observed. And the professional image analysis software IPP6.0 was used to conduct quantitative analysis of the new bone quantity.Results The control group was respectively compared with PRF and bFGF group in the amount of vertical bone resorption，the average bone density，the variation of adjacent alveolar bone height and the percentage of new bone，and they were statistically significant（P＜0.05）；while the PRF group was compared with bFGF group，they were statistically significant in the average bone density（P＜0.05）and the percentage of new bone（P＜0.05）. However，there was no statistical significance in the amount of vertical bone resorption and the variation of adjacent alveolar bone height.Therefore，the ability of PRF group to promote bone formation was higher than that of bFGF group.Conclusion PRF can more effectively promote the formation of bone tissue，which can obtain more new bone，and provide a good environment for implant restoration.

PRF；bFGF；periodontitis；site preservation；histologic

R 781.4

A

1000-1492（2016）09-1329-05

時(shí)間：2016-8-1 14：07

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160801.1407.042.html

2016-05-04接收

安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：1408085MKL28）

安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，合肥 230032

王 敬，女，碩士研究生；徐 燕，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：173236344@qq.com