GnRH-a預處理對子宮內膜異位癥患者凍融胚胎移植結局的影響

朱晗璐，何 曄，吳 歡，周 平，魏兆蓮，曹云霞

GnRH-a預處理對子宮內膜異位癥患者凍融胚胎移植結局的影響

朱晗璐，何 曄，吳 歡，周 平，魏兆蓮，曹云霞

目的 探討促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）預處理對子宮內膜異位癥合并不孕癥患者凍融胚胎移植（FET）結局的影響。方法 行FET的子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的110個周期作為研究對象，將其分為GnRH-a組和對照組，比較兩組患者的一般資料和妊娠結局的差異。通過單因素和多因素分析，探討妊娠結局的影響因素。結果兩組患者的年齡、不孕年限、體質指數等一般資料差異均無統計學意義，GnRH-a組臨床妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05）。單因素和多因素分析結果顯示，GnRH-a是妊娠結局的保護因素。結論 GnRH-a預處理可改善子宮內膜異位癥合并不孕癥患者FET的周期結局。

促性腺激素釋放激素激動劑；子宮內膜異位癥；凍融胚胎移植；不孕癥；影響

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）常發生于生育年齡，發病率為10%～15%，常合并不孕癥。EMT患者中有30%～50%合并有不孕癥的發生。目前，EMT導致女性不孕的機制仍未完全闡明，尚無根治方法。EMT合并不孕癥患者已廣泛應用體外受精-胚胎移植技術（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）助孕，其中凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）因其較高的胚胎種植率倍受關注，但EMT因素不孕癥患者的臨床妊娠率仍處于較低（20%～40%）水平［1］。研究［2］表明，促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）可提高EMT患者的受孕率，但還沒有得到一致的結論。GnRH-a預處理是否對EMT因素不孕癥患者FET的結局存在影響，該研究通過對110個EMT的FET周期進行分組并給予GnRH-a預治療干預，分析其血清指標、超聲指標以及臨床資料，探討GnRH-a預治療與EMT因素不孕癥患者FET周期結局間的關系。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月～11月在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖研究中心行FET的EMT合并不孕癥患者作為研究對象。納入標準：年齡≤35歲；經腹腔鏡或剖腹手術，根據美國生育協會（AFS）修正標準分期確診為EMTⅡ、Ⅲ期；未避孕未孕1年以上。排除標準：腹腔鏡或剖腹手術確證為子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）患者或超聲檢查下顯示子宮肌層回聲明顯增粗增強；合并子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、生殖道畸形、雙方或一方染色體異常等其他不孕原因的患者；有剖宮產或子宮肌瘤剜除手術史的瘢痕子宮患者；胚胎移植前使用醋酸阿托西班注射液治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組及FET前治療和內膜準備 研究對象在決定接受胚胎移植助孕前2個月內均未接受任何GnRH-a制劑治療，根據FET前是否給予GnRH-a預處理分為GnRH-a組和對照組。

GnRH-a組：FET內膜準備前先給予GnRH-a藥物治療。自然周期患者于月經第2天注射長效Gn-RH-a制劑預治療（達菲林/抑那通/貝依/達必佳/博恩諾康3.75 mg/1.875 mg，1次/月），治療1～3個周期后待恢復自然排卵，自月經第10天起行陰道超聲檢查，監測卵泡發育及子宮內膜厚度；人工周期患者于月經第2天注射GnRH-a制劑預治療（達菲林/抑那通/貝依/博恩諾康3.75 mg/1.875 mg，1次/月），治療1～3個周期后給予戊酸雌二醇（補佳樂）4 ～6 mg/d口服。

對照組：FET前2個月內未接受任何GnRH-a制劑治療。自然周期患者自月經第10天行陰道超聲檢查，監測卵泡發育情況及子宮內膜厚度；人工周期患者于月經第2天給予戊酸雌二醇（補佳樂）4～6 mg/d口服。

1.2.2 周期監測及移植日的確定 自然周期自月經第10天起行陰道超聲監測，根據卵泡生長情況、尿LH或血LH水平，當優勢卵泡?≥16 mm或LH≥45 IU/L時預測排卵日，并予以超聲復查確認，根據胚胎情況（均為D5天囊胚）確定排卵后第5天為移植日。

人工周期自雌激素制劑給藥7 d后行陰道超聲監測，觀察子宮內膜厚度及評價內膜生長速度，并結合血E2濃度適時調整補佳樂劑量，當子宮內膜厚度≥8 mm時加用黃體酮20 mg/d肌注1 d，40 mg/d肌注1 d，后改為60 mg/d維持，并根據胚胎情況（均為D5天囊胚）確定第5天為胚胎移植日。

1.2.3 子宮內膜厚度及蠕動波檢測 研究對象中的所有EMT患者于移植前2～4 h采用超聲診斷儀檢查，陰道探頭頻率5～8 MHz。患者排空膀胱后取截石位，操作者掃查患者盆腔情況后，取子宮長軸正中矢狀面，測量并記錄子宮內膜厚度。并握持探頭盡量保持于矢狀面不動，同時注視顯示屏子宮切面圖像，連續動態監測子宮內膜運動5 min，同時錄像。影像分析采用KM Player軟件4倍速度快速播放，2名研究員分別觀測并記錄是否有子宮內膜蠕動及蠕動波的頻率。子宮內膜蠕動波類型按Ijland分類系統評價［3］：N為無運動；CF為宮頸至宮底；FC為宮底至宮頸；OP為同時源自宮頸和宮底的相向波；R為起源于不同位置的隨機蠕動波。任何類型的1次內膜蠕動都記錄為1次有效蠕動波，平均每分鐘的蠕動波次數記錄為子宮內膜蠕動波頻率（uterine peristalsis wave frequency，UPF）。

1.2.4 移植日血清雌激素、孕激素、CA125檢測

移植當日清晨留取患者空腹靜脈血，室溫下血液自然凝固10～20 min，離心10 min（3 000 r/min），收集上清液。應用化學發光免疫分析法測定標本中E2、P以及CA125值。

1.2.5 胚胎評估標準 本研究移植的胚胎均為D5天囊胚，囊胚的質量通過鏡下形態學觀察進行評定，根據內細胞團和滋養層細胞進行質量評估。內細胞團分級：A級，細胞數目多，排列緊密；B級，細胞數目少，排列松散；C級，細胞數目很少。滋養層細胞分級：A級，上皮細胞層由較多的細胞組成，結構致密；B級，上皮細胞由不多的細胞組成，結構松散；C級，上皮細胞層由稀疏的細胞組成。其中胚胎評分為4BB以上者為優質胚胎，優質胚胎率是指移植胚胎中優質胚胎數占移植總胚胎數的百分比。記錄移植胚胎數和胚胎評分。

1.2.6 周期結局判斷 胚胎移植后11 d進行尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）定性檢測及血β-HCG定量檢測，陽性確定為生化妊娠。兩周后行陰道超聲檢查，發現妊娠囊者判定為臨床妊娠。記錄周期結局及超聲影像下妊娠囊個數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，正態分布計量資料用表示，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，兩組間均數比較采用t檢驗（正態分布）。多因素分析使用Logistic回歸。檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 總體實驗組與對照組比較 本研究納入110 個FET周期，其中GnRH-a組有55個，共移植胚胎數109個；對照組55個FET周期，共移植胚胎數105個。兩組年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH/LH、周期分組、周期移植胚胎數以及優質胚胎率等基本指標在兩組間分布差異無統計學意義，說明兩組的可比性好，見表1。兩組周期結局的比較可以看出，GnRH-a組的胚胎種植率及臨床妊娠率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。血清指標和超聲指標在兩組的分布差異無統計學意義。見表2。

2.2 人工周期組中和自然周期組中實驗組與對照組比較 按照人工周期組和自然周期組分別進行比較，結果顯示人工周期組所有指標差異均無統計學意義。自然周期中年齡、不孕年限、BMI、FSH/LH、周期移植胚胎數以及優質胚胎率等基本指標在Gn-RH-a組和對照組的分布差異無統計學意義，兩組數據有可比性。見表3。GnRH-a組的臨床妊娠率顯著高于對照組，并且移植日血清CA125濃度與對照組相比較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 妊娠結局的影響因素分析 年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH/LH、是否GnRH-a預處理、移植日CA125水平、E2、P、移植日內膜厚度、UPF、周期平均移植胚胎數及優質胚胎率作為妊娠結局（妊娠組= 1，非妊娠組=0）的影響因素，單因素分析結果顯示，妊娠結局與是否GnRH-a預處理差異有統計學意義（P=0.022），其余指標差異均無統計學意義。根據周期分組進行亞組分析結果顯示，人工周期組的所有指標差異無統計學意義自然周期中GnRH-a預處理和移植日CA125水平在兩組間分布差異均有統計學差異（P＜0.05）。見表5。

表1 基本情況比較

表2 妊娠指標以及超聲和血清指標比較

表3 自然周期中基本情況比較

表4 自然周期中妊娠指標以及超聲和血清指標比較

表5 自然周期組妊娠結局的影響因素

2.4 妊娠結局的影響因素Logistic回歸分析 將年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH/LH、是否GnRH-a預處理（處理組=1，未處理組=0）、移植日CA125濃度、E2、P、移植日內膜厚度及UPF作為自變量，妊娠結局作為因變量（妊娠組=1，非妊娠組=0），納入Logistic回歸方程，結果顯示是否GnRH-a預處理是EMT因素不孕癥患者FET結局的保護因素（OR= 3.112，95%CI：1.153～8.401，P=0.025）。周期分組的Logistic回歸分析中所有指標差異無統計學意義。綜合以上結果推測，GnRH-a預處理可能會提高EMT因素不孕癥患者FET成功率。

3 討論

EMT是一種常見的婦科疾病，是有活性的子宮內膜生長于子宮體以外的部位而導致的病變，臨床主要表現為持續加重的盆腔黏連、疼痛與不孕。該病的發生主要取決于患者子宮內膜的組織病理學、生物化學、分子生物學等［4］。GnRH-a對體內GnRH受體有較高的親和力，大部分GnRH受體被持續占據后，GnRH受體下調，導致垂體促性腺激素的分泌下降，從而降低機體甾體激素的水平。異位內膜組織因失去激素支持而萎縮，達到緩解癥狀、改善生育力的治療效果，是目前公認的治療子宮內膜異位癥最有效的藥物。研究［5-6］表明，盆腔輸卵管因素、子宮腺肌癥因素的不孕癥患者予以GnRH-a預處理后的FET結局明顯改善，但對于EMT因素不孕癥的影響卻鮮有報道。

本研究通過分析表明，GnRH-a組的臨床妊娠率和胚胎種植率高于對照組，差異有統計學意義。研究［7-8］表明，EMT患者子宮內膜組織胞飲突、黏附分子、LIF以及整合素家族表達水平下降，導致種植窗期的子宮內膜容受性下降。而GnRH-a可改善盆腔微環境，提高子宮內膜容受性，利于胚胎的種植［9-10］。子宮腺肌癥小鼠的動物實驗［11］顯示，經GnRH-a治療后，子宮內膜胞飲突、整合素αvβ3以及LIF的表達均有顯著改善。因此，GnRH-a可能通過改善EMT患者的內膜容受性，改善了FET結局。本研究進一步針對EMT因素不孕癥患者，進行了亞組間的分析，表明自然周期FET前予以GnRH-a預處理，周期的臨床妊娠率也有明顯改善。

自然胚胎移植周期實驗組與對照組血清學指標的分析比較中，實驗組移植日血清CA125水平與對照組相比較低，差異有統計學意義。糖類抗原CA125是由內膜組織上皮細胞表達、分泌的糖蛋白，異位內膜對CA125有很強的分泌能力，研究［12］顯示，EMT患者血清CA125濃度較正常升高，并與病情嚴重程度相關。因此推測，由于GnRH-a治療使得內異灶萎縮，對CA125的分泌也隨之減弱，所以進入外周血中可檢測出血清CA125濃度隨之下降。并且有學者［13］認為，血清高濃度CA125可能是盆腔異位病灶活動的反映，提示受精及妊娠囊著床可能受到影響。本研究在自然周期FET妊娠結局的相關因素分析中，顯示妊娠結局與移植日血清CA125濃度有相關性，妊娠組的血清CA125水平低于非妊娠組，提示低濃度的血清CA125可能成為EMT患者FET周期結局良好的反映。但由于本實驗在數據收集階段缺少GnRH-a治療前的血清標本的收集，未能分析出GnRH-a預處理與CA125下降的直接相關關系。

GnRH-a能夠降低垂體促性腺激素的釋放，從而減少卵巢對甾體激素的分泌。但在本研究中，血清E2和P濃度在兩組間差異無統計學意義，其原因可能由于亞組的樣本較少，數據在兩組間波動的差異小。本研究中的兩項超聲學指標（子宮內膜厚度和內膜UPF）在兩組間分布差異無統計學意義。對于上述血清和超聲指標，可以進一步擴大樣本量進行分析。

研究［14］表明，移植日適度低頻的蠕動波可能預示良好的妊娠結局，種植窗期低頻的蠕動波為胚胎著床提供相對安靜的環境以及充分的養分。但本研究中子宮內膜蠕動波差異無統計學意義，可能由于子宮內膜蠕動波受到體內雌、孕激素水平以及患者心理緊張度等多種因素影響。Detti et al［15］認為子宮內膜厚度動態變化與胚胎移植的周期結局無關，本研究結果與之一致。研究［16］顯示，有活性的雌激素可加重EMT的病理進程和臨床癥狀，降低子宮內膜的胚胎容受性，從而影響胚胎種植率。也有學者認為，孕酮可以起到對抗雌激素的作用，上調內膜整合素的表達水平，從而改善內膜容受性，提高胚胎移植的妊娠率。但本研究中未見血清E2、P水平與妊娠結局間存在相關性。FET妊娠結局的相關因素進行分析中，也有學者認為年齡是主要的影響因素，因為本研究將患者年齡≤35歲作為納入標準，所以年齡對妊娠結局的影響并不明顯。

本研究同時進行了妊娠結局相關因素的多因素分析，經過校正后的結果顯示GnRH-a預處理對EMT合并不孕癥患者FET有保護因素。然而亞組分析沒有得出一致的結果。關于兩者的研究還需要良好的大型隊列研究驗證。

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Influence of gonadotropin releasing hormone agonist on pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles for patients with endometriosis

Zhu Hanlu，He Ye，Wu Huan，et al
（Dept of Reproductive Center，Dept of Obstetrics and Gynecology，The First
Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To investigate the influence of gonadotropin releasing hormone agonist on pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles for patients of endometriosis combined with infertility.Methods 110 frozen-thawed embryo transfer cycles of endometriosis patients combined with infertility were enrolled in the study. All transfer cycles were divided into 2 groups including GnRH-a group and control group.The outcomes and indexes were compared in the 2 groups.The influence factors of pregnancy outcomes were explored using univariate analysis and multivariate analysis.Results There were no significant differences in age，years of infertility，body mass index between two groups.The clinical pregnancy rate in the GnRH-a group was significantly higher than that in the control group.Univariate and multivariate analysis showed that GnRH-a was a protective factor of pregnancy outcome.Conclusion GnRH-a has a protective effect on pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles for patients of endometriosis combined with infertility.

gonadotropin releasing hormone agonist；endometriosis；frozen-thawed embryo transfer；infertility；influence

R 711.71

A

1000-1492（2016）09-1303-05

時間：2016-8-1 14：07

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160801.1407.030.html

2016-07-07接收

公益性行業科研專項經費項目（編號：201402004）

安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科生殖研究中心，合肥 230022

朱晗璐，女，碩士研究生；曹云霞，女，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：caoyunxia6@126.com