醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念在踝部骨折術后患者管理中的效果研究

石曉云，高金寶，李建英，趙素芳，牛亞娟

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

?

醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念在踝部骨折術后患者管理中的效果研究

石曉云，高金寶，李建英，趙素芳，牛亞娟

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念加速踝部骨折術后患者生理、心理恢復的治療效果。方法將踝部骨折患者71例分為試驗組36例和對照組35例。試驗組在醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念指導下對患者實施治療護理；對照組實施傳統(tǒng)的醫(yī)生、護士分別獨立查房、治療和護理。比較2組術后蛋白值達到正常時間，尿管留置時間，術后第1次下地活動時間，術后住院時間，醫(yī)生、護士、患者滿意度以及各種并發(fā)癥發(fā)生率。結果試驗組術后營養(yǎng)恢復正常時間、尿管留置時間、術后第1次下地活動時間、術后住院時間均明顯短于對照組，術后患者滿意度、護士滿意度、醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后切口感染、尿潴留、踝關節(jié)僵硬發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論運用醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念在踝部骨折術后患者管理中具有明顯效果。

踝關節(jié)；骨折；康復護理doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.023

近年來，快速康復在骨科圍手術期的應用已經證實可快速、有效地緩解術后患者生理、心理方面的不適感，加速康復，縮短住院時間。醫(yī)生護士的合作模式為:醫(yī)護間的一種可信度極高的協(xié)作過程，醫(yī)生護士都認同對方的行為和責任[1]，能實現(xiàn)利益的共同化，有共同的奮斗目標[2]。快速康復指南的核心就是快速康復[3-4]，即將多學科的醫(yī)生、護士、麻醉師、理療師、營養(yǎng)師等整合在一起，形成一個整體，為特定的患者實施個體定制的醫(yī)療護理計劃。我科在已經開展的醫(yī)護一體化模式基礎上結合快速康復理念的指導，采取隨機對照研究的方法觀察其對踝部骨折術后患者的影響，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3—12月在河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科住院的行踝部骨折切開內固定術的踝部骨折患者71例，按照住院號尾號的奇偶分為試驗組36例和對照組35例。試驗組男性19例，女性17例，年齡22～47歲，平均(36.0±8.5)歲；對照組男性17例，女性18例，年齡23～47歲，平均(37.0±8.4)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：首次接受踝部骨折切開復位內固定術，麻醉方式為腰麻，由足踝外科同一小組醫(yī)生手術，術中證實骨折對位良好、內固定牢固，術后攝X線片顯示骨折端內固定位置滿意。排除標準：踝部骨折伴有嚴重心、肺疾患者，肝臟、腦功能及腎臟疾患者，神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾患者，術前嚴重營養(yǎng)不良者，對快速康復方案有禁忌證者。

1.2方法對照組按照傳統(tǒng)責任制護理模式[5]對踝部骨折術后患者進行治療和護理，每日晨及晚間，醫(yī)生和護士分別查房，分別制定治療和護理計劃并各自落實計劃，如術后禁食禁水6 h，6 h后進普食，術后絕對臥床，患肢高于或略高于心臟水平，保持膝關節(jié)屈曲20～30 °[6]，術后麻醉恢復后行患肢跖趾關節(jié)和趾間關節(jié)活動，術后6～8周去除外固定后在醫(yī)生允許下地活動等。試驗組醫(yī)生護士在每日晨及晚間共同進行床頭查體，并交接患者病情變化情況，按照患者的需要由醫(yī)生提出治療方案，護士提出護理方案，共同決策，確定當日治療和護理計劃并實施[7]。醫(yī)護一體化的查房能夠使護士更加注重學習[8]，以提高自身對醫(yī)療的迎合度，更容易發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險因素并及時與同組醫(yī)生溝通，以最早期的發(fā)現(xiàn)來應對可能出現(xiàn)的或已經出現(xiàn)的問題。醫(yī)護一體化就是醫(yī)生和護士共同對患者進行評估、診斷、計劃、實施的過程[9]。試驗組實施醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念指導的治療和護理，實現(xiàn)了醫(yī)生和護士的捆綁，對術后患者實施查房、制定康復計劃，術后6 h即可飲水，無嗆咳、惡心等不適患者可進清淡易消化流質飲食[10]。早期進食最大的優(yōu)點就是可以促進營養(yǎng)狀況的恢復，使機體處于最佳的恢復狀態(tài)，大大降低術后切口感染的風險；術后8 h可在醫(yī)生或護士的指導下進行四肢遠端的跖屈背伸活動、床上平行移動，術后1 d在護士協(xié)助下下床活動[11]，以最快速度恢復自理能力，避免踝關節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。術后患者無導尿管及手術引流管牽絆也可以規(guī)避尿潴留、泌尿系感染帶來的煩惱，可以毫無顧慮的下地活動。有效的疼痛管理也可幫助患者快速下地活動，如目前較為提倡的多模式鎮(zhèn)痛法[12]，包括口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經阻滯、冰敷、切口浸潤等方法，這些方法的應用使患者不受疼痛的困擾，能積極主動地配合醫(yī)生護士的治療和護理。

調查于2018年3月24日～4月4日在云南大學校本部國際學院門口及網絡上采取隨機抽樣的方法進行，并針對個別留學生，圍繞“家鄉(xiāng)與昆明的異同點”、“對云大/昆明喜歡或討厭的地方”、“畢業(yè)后的打算”3個問題進行半結構式交流訪談。共發(fā)放120份問卷，回收107份問卷，整理后獲得有效問卷102份，有效回收率為85%。

2.12組術后恢復情況比較試驗組術后營養(yǎng)恢復正常時間、尿管留置時間、術后第1次下地活動時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

踝部骨折雖看似對患者的創(chuàng)傷小，其實不然，骨折術后長期臥床、營養(yǎng)不良造成切口感染尤其是關節(jié)僵硬等均給患者帶來身、心的雙重打擊，造成不可磨滅的陰影，故在踝部骨折患者中運用醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念指導對術后患者的快速康復具有重要的臨床意義。醫(yī)護一體化模式明確了護士職責，符合優(yōu)質護理服務內涵，將以往醫(yī)護“從屬模式”變?yōu)榛パa模式[13-14]，以患者為中心，在確保患者安全的前提下，促使醫(yī)護之間高質量協(xié)作，拓展了護士執(zhí)業(yè)范疇，護士再不是被動的執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動與醫(yī)生捆綁在一起，共同協(xié)商制定具有個性化的治療護理計劃并實施，這一點與快速康復外科理念完全契合。在踝部骨折術后實施醫(yī)護一體化的健康教育模式[15]，利用各種方式如多媒體[16]、三維影像、微信群等尋求患者可以接受、醫(yī)生護士也認可的醫(yī)、護、患一體化健康教育新模式，是對醫(yī)護一體化以及快速康復理念的最好表達。醫(yī)生護士采用統(tǒng)一的思路和表達方式進行健康教育，使患者和家屬接受來自不同的人但是相同的健康教育信息，也減少了由于給患者解釋不統(tǒng)一帶來的不必要的醫(yī)患糾紛隱患[17]。

2　結　　果

1.3觀察指標比較2組術后尿道感染、尿儲留、踝關節(jié)僵硬情況，患者滿意度、護士滿意度、醫(yī)生滿意度，術后營養(yǎng)恢復正常時間、尿管留置時間、術后第1次下動活動時間及術后住院時間。

2.22組術后滿意度比較試驗組術后患者滿意度、護士滿意度、醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

（1）建設單位當面。建設單位就是建筑項目的投資者，即業(yè)主。綠色建筑工程造價的成本預估是業(yè)主編寫項目書和可研報告的重要依據，可以為業(yè)主提供科學的決策參考。業(yè)主在了解成本預估后可以對收益情況進行綜合分析，如果這個建設項目收益情況較好，業(yè)主則會投資該項目。若收益情況不樂觀，則會直接影響業(yè)主決定是否對該項目進行投資。此外，工程造價預估還可以督促業(yè)主對項目的施工進度進行管理和調整，嚴格控制在工程建造階段的額各項成本。

2.32組并發(fā)癥比較2組術后切口感染、尿儲留、踝關節(jié)僵硬發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

組別例數蛋白達到正常值時間尿管留置時間術后第1次下地活動時間術后住院時間對照組355.26±1.531.74±0.661.13±0.389.20±5.07試驗組363.96±1.531.38±0.430.88±0.357.63±2.02t3.4442.7312.8853.234P0.0010.0080.0050.018

表2　2組術后滿意度比較　(例數，%)

表3　2組術后并發(fā)癥比較　(例數，%)

3　討　　論

玉米膜下滴灌技術對玉米生育期有提前作用，對品種熟性不能要求過早，應選用比當地正常栽培品種生育期長7～10d左右、生育期相對較長的品種，以發(fā)揮其增產潛力，突出高產特性。

有研究報道，骨科術后患者的營養(yǎng)不良現(xiàn)患率高于術前，因為手術給患者帶來的機體創(chuàng)傷很大，并且術后恢復期時間較長，阻礙進食及營養(yǎng)的吸收，故導致患者術后營養(yǎng)不良發(fā)生率很高[18]。藉此原因，我科醫(yī)護團隊協(xié)同商討后確定將患者的血白蛋白值作為評價患者營養(yǎng)的標準，并將患者術前入院時的白蛋白值與術后1、3、5 d進行對比，以獲得患者營養(yǎng)狀況的準確曲線，通過收集到的資料發(fā)現(xiàn)，試驗組白蛋白的數值曲線沒有明顯的變化，而對照組白蛋白值曲線波動比較大，得出的結論就是踝部骨折手術會對患者的營養(yǎng)狀況造成比較嚴重的影響。Ansari等[19]稱快速康復之所以前景光明，是因為它可以通過多種渠道使患者各功能器官盡快地恢復正常，同時改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的不良感受，縮短患者的住院時間。為了改善患者的預后，我科摒棄了傳統(tǒng)的醫(yī)療護理措施，如術前禁食12 h和禁飲6 h的原則(已沿用多年)、術后絕對臥床至拆線、術后6 h進流食和次日進普食、拆線前在床上活動上肢及患肢膝關節(jié)等。取而代之的是目前廣為推崇的快速康復理念，在術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食流質食物或術前3 h飲用碳酸飲料以幫助患者抵抗術后的饑餓感及對手術的耐受，降低術中機體的應激反應，有效管理術后胰島素分泌，這些均有利于術后切口的愈合和機體的恢復。并且快速康復理念主張術后在有效鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵患者早期下地活動，避免泌尿系感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。快速康復理念倡導多種模式的鎮(zhèn)痛方法，比較常用的有硬膜外注射鎮(zhèn)痛藥、口服藥物鎮(zhèn)痛、患者自控法、區(qū)域神經組滯麻醉法、物理止痛、心理暗示法等。但是應用口服鎮(zhèn)痛藥時一定要避免使用阿片類藥物，因為阿片類藥物會誘發(fā)惡心、嘔吐、昏睡、低血壓等并發(fā)癥。骨科術后疼痛的管理應在快速康復理念指導下，由醫(yī)生、護士、麻醉師共同參與管理，以獲得最滿意的鎮(zhèn)痛效果，鼓勵患者在無痛的環(huán)境下早期活動，盡快恢復機體功能。術后切口的管理也同樣依賴于醫(yī)生、護士的協(xié)力合作，基于對患者營養(yǎng)、疼痛等術后不良因素的干預，可讓患者早期下地活動，在關注其他并發(fā)癥的同時，也不能忽視對切口預后的評估，為患者制定個性化的切口換藥計劃并予以實施，成功幫助患者以最快的速度達到全面康復。

本研究接受醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念指導的試驗組，術后康復速度和效果明顯快于和優(yōu)于對照組，患者滿意度、護士滿意度、醫(yī)生滿意度也明顯高于對照組。

1997年，河北華雨與中國農機研究院合作，開創(chuàng)了大型電動噴灌機事業(yè)，逐步形成年產1000臺套的生產能力。2012年創(chuàng)建了齊齊哈爾華雨機械制造有限公司，新增年產1500臺套的生產能力。公司先后完成國家“九五”攻關項目DPP平移式噴灌機、DYP系列電動圓形噴灌機等多項重大科技攻關項目。其中“DYP系列電動圓形噴灌機”已列入國家支持推廣產品及各省補貼產品目錄。

綜上所述，在踝部骨折術后患者中應用醫(yī)護一體化模式結合快速康復理念指導，可以加速術后患者康復的速度，有效地改善患者的生活質量和住院舒適度，促進術后營養(yǎng)恢復，預防關節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，值得在骨科推廣應用。

[1]陳榮珠，王桂紅．醫(yī)護一體化管理模式在手術病理標本管理中的應用[J]．護理學雜志，2013，28(22):16-17.

[2]馮本英.醫(yī)護康一體化病房管理模式在骨科優(yōu)質護理中的應用效果分析[J/CD]．世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2015,15(77):12-14.

[3]許志娟，李秀輕，孔曄宏，等.快速康復外科在腹部手術圍手術期護理中的應用[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(12):1483-1486.

[4]Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: enhanced recovery after surgery(ERAS?) society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012,31(6):801-816.

[5]周文娟.武漢市某醫(yī)院醫(yī)護一體化關懷模式的實踐與思考[J].醫(yī)學與社會，2014，27(8)：55-56.

[6]王艷，易祖玲.醫(yī)護一體化模式在骨科護理中的應用研究[J/CD].中華損傷與修復雜志：電子版，2014,9(4)：80-82.

[7]許麗芬，張麗華，拔愛梅，等.醫(yī)護一體化構建骨科防栓病房模式的研究[J].昆明醫(yī)科大學學報,2015，36(4)：174-176.

[8]凌云霞，商艷霞，安兆莉,等.責任護士和醫(yī)生聯(lián)合査房模式的效果評價[J].解放軍護理雜志，2013，30(2):57-59.

[9]姜香云，吳佳倩，張亞珥，等.醫(yī)護一體化管理降低人工髖關節(jié)置換術患者深靜脈血栓發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理，2014，14(5)：550-552.

[10]王艷，易祖玲，楊雍，等.醫(yī)護一體化模式在后路腰椎減壓內固定圍手術期護理的應用[J].頸腰痛雜志，2014，35(6)：459-461.

[11]王芹，楊旭，王元釗，等.圍手術期快速康復護理模式在消化道腫瘤患者術后康復中的應用[J].河北醫(yī)藥，2015,37(3)：451-453.

[12]張林.快速康復外科理念在髖膝關節(jié)置換術中的應用研究進展[J].護士進修雜志，2015,30(4)：303-306.

[13]黎軍.醫(yī)護一體化管理在中醫(yī)重點專科建設中的應用[J].護理學報，2014,21(19)：27-29，30.

[14]孟微，姚瑤瑤，高玉霞．長春市某醫(yī)院護士職業(yè)壓力現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)學與社會，2013，26(5):92-93．

[15]滕達，吳淑華.術后醫(yī)護一體化康復教育模式在骨科的應用與探討[J].海軍醫(yī)學雜志，2013，34(6)：416-417.

[16]邵薇薇，邱彬彬，蘇婭麗，等.醫(yī)護一體化在乳腺科患者全程管理中的應用[J].中國護理管理，2015,15(1)：1-4.

[17]蔣艷，曹華，彭小華，等.醫(yī)護一體化模式在優(yōu)質護理服務中的應用研究[J].護士進修雜志，2012,27(5)：405-407.

[18]劉文斌.骨科術后患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的影響因素分析[J].河北醫(yī)學,2014,20(12)：2077-2079.

[19]Ansari D，Gianotti L，Schr?der J，et al. Fast-track surgery:procedure-specific aspects and future direction[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398(1)：29-37.

(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

R684.7

B

1007-3205(2016)10-1025-04

2015-11-23；

2016-03-18

邢臺市科學技術研究與發(fā)展指導計劃(2014ZC159)

常征(1978-)，女，河北秦皇島人，河北省邢臺市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事婦產科疾病診治研究。