實時超聲彈性成像鑒別診斷BI-RADS-US 4B類乳腺小腫塊

丹海俊，張作陽，吳月娥，陳　贊，翟書梅

(河北醫科大學第二醫院體檢科，河北 石家莊 050000)

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實時超聲彈性成像鑒別診斷BI-RADS-US 4B類乳腺小腫塊

丹海俊，張作陽，吳月娥，陳贊，翟書梅

(河北醫科大學第二醫院體檢科，河北 石家莊 050000)

目的探討實時超聲彈性成像對乳腺超聲影像學報告及數據系統(breast imaging reporting and data system ultrasound，BI-RADS-US)評分4B類最大直徑≤15 mm乳腺單發實性小腫塊良惡性進一步鑒別診斷的價值。方法常規二維灰階及彩色多普勒超聲檢查的107 例乳腺單發實性小腫塊患者，所有乳腺實性小腫塊均按照BI-RADS-US分類標準評為4B類，然后進行實時超聲彈性成像檢查，分析彈性成像特征，將病灶硬度彈性圖分為Ⅰ～Ⅴ級，與組織病理學結果進行對照研究。結果 實時超聲彈性成像彈性圖評Ⅰ、Ⅱ級共44例，均為良性；Ⅲ 級22例(17例良性，5例惡性)；Ⅳ～Ⅴ級共41例(4例良性，37例惡性)。以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度惡性預測指標，其敏感度、特異度和準確度分別為88.1%、93.8%和91.6%，陽性預測值為90.2%，陰性預測值為92.4%。結論實時超聲彈性成像對BI-RADS-US 評分4B類乳腺單發實性小腫塊良惡性的進一步鑒別診斷有較高的準確性。

乳腺腫瘤；乳腺疾病；彈性成像技術doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.021

乳腺癌是危害女性健康和生命最常見的惡性腫瘤，其發病率占各種惡性腫瘤的7%～10%[1]，早期診斷和及時治療是提高乳腺癌患者生存率的關鍵。超聲以其無創、簡便、重復性好等特點普遍應用于乳腺疾病檢查，根據美國放射學會推薦的乳腺超聲影像學報告及數據系統(breast imaging and reporting data system ultrasound，BI-RADS-US)分類[2]，規范了乳腺疾病的超聲診斷標準，其中對BI-RADS-US 4B類乳腺實性小腫塊(最大直徑≤15 mm)[3]聲像圖顯示相同，病變良惡性質不同的進一步鑒別診斷，成為目前超聲診斷的難點。實時超聲彈性成像檢查作為近年來發展起來的新技術，通過檢測組織在施加外部壓力作用下變形和扭曲的不同程度，能較客觀反映組織的硬度，為乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供了更多信息[4-5]。本研究旨在探討實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺單發實性小腫塊良惡性進一步鑒別診斷的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月—2015年4月在我院經穿刺及手術治療病理組織學結果證實有乳腺腫塊的女性患者107例,年齡24～79歲,平均(56.5±4.6)歲。入選標準為BI-RADS-US評分4B類的單發實性乳腺腫塊(最大直徑≤15 mm),腫塊直徑6～15 mm，平均(10.6±4.2) mm。

1.2方法應用配有高頻線陣探頭(頻率6～13 MHz)的Hitachi Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位,雙手上抬自然放于頭的兩側，以充分暴露雙側乳腺，行多切面掃查,首先使用常規二維灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查,測量腫塊大小,觀察腫塊的內部回聲、邊界、形態、有無鈣化、腫塊內部及周邊血流分布情況等指標，分析病灶內彩色血流頻譜,對病灶內動脈血流頻譜顯示陽性者測量阻力指數。根據BI-RADS-US分類標準對乳腺腫塊進行診斷分類[2]，其中對BI-RADS-US 4類進行詳述：4A類，3%～8%(低度惡性)，導管內乳頭狀瘤、>40歲的良性實性腫塊、漿細胞性乳腺炎、可疑膿腫；4B類，9%～49%(中度惡性)，在以下惡性征象中含有1項特征，如微鈣化、邊界不清晰、橫縱徑比值≥1、后方回聲衰減、內部血供豐富并阻力指數≥0.7[6]；4C類，50%～94%(惡性可能較大)，含有惡性征象中2項特征。所有乳腺實性小腫塊均按照BI-RADS-US分類標準評為4B類。最后應用實時超聲彈性成像檢查技術,取樣時感興趣區除包含病灶外，周圍還應包括2倍以上相對正常的乳腺組織。防止位移，手持探頭對乳腺病灶在垂直位作輕微的壓放動作,壓力指數恒定在4～5之間，壓放速度2次/s。加壓時，用雙幅顯示功能(病灶的二維灰階圖像顯示在屏幕的右側，實時彈性圖像顯示在左側)實時動態觀察病灶組織的硬度。探頭對病灶的壓放動作整個過程應持續5 min，以獲取穩定的彈性聲像圖結果。由2位具有5年以上工作經驗且熟悉BI-RADS-US分類標準和超聲彈性成像技術的醫師對腫塊進行盲法評分及分級，意見不同時，重復上述檢查達成一致后得出結論。

病灶區的硬度根據組織受壓后變形程度顯示的不同顏色，將彈性圖分為5級[7]:Ⅰ級,病灶區以完全的綠色覆蓋，提示受壓后的組織完全形變；Ⅱ級,病灶區以大部分綠色和小部分藍色顯示，提示受壓后的組織大部分發生形變；Ⅲ級,病灶區顯示病變中心呈藍色和周邊小部分呈綠色，提示受壓后的組織小部分發生形變；Ⅳ級:病灶區為完全的藍色覆蓋，提示受壓后的組織無形變；Ⅴ級：病灶區及病變周圍少部分組織為完全的藍色覆蓋，提示組織受壓后病灶區及周圍少部分區域無形變。

1.3統計學方法應用SPSS 13.0 軟件包對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗；敏感度等計算采用四格表的診斷性試驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1病理組織學結果107例患者中,良性65例，惡性42例。良性包括乳腺腺病15例，乳腺纖維囊性腺病2例，乳腺腺病瘤5例，乳腺纖維腺瘤30例，乳腺不典型增生8例，慢性乳腺炎5例； 惡性病變包括乳腺浸潤性導管癌24例(圖1，2)，乳腺浸潤性小葉癌8例(圖3，4)，乳腺導管內乳頭狀癌3例，乳腺導管內原位癌4例，乳腺導管內乳頭狀瘤癌變1例，黏液腺癌2例。

2.2二維灰階及彩色多普勒超聲檢查結果單發實性低回聲病灶107例，病灶內有微鈣化14例，形態規則8例，形態不規則99例，后方回聲衰減13例，邊界清晰28例，邊界不清晰79例；橫縱徑比值≥1者26例，橫縱徑比值<1者81例；結內血流60例，結外血流47例。

圖1左乳小腫塊彈性圖像表現Ⅳ級，病灶區為完全的藍色覆蓋

Figure 1Grade Ⅳ of USE: the elastogram on the left showed a homogeneously hard blue pattern in the lesion of the left breast

圖2病理證實為乳腺浸潤性導管癌(HE染色×100)

Figure 2Histology confirmed the lesion as invasive ductal carcinoma

圖3右乳小腫塊彈性圖像表現Ⅴ級，病灶區及周圍組織為完全的藍色覆蓋

Figure 3GradeⅤof USE: the elastogram on the left showed lesion with presented blue of the examined area and the posterior shadowing in the small mass of the right breast

圖4病理證實為乳腺浸潤性小葉癌(HE染色×40)

Figure 4Histology confirmed the lesion as invasive lobular carcinoma

2.3實時超聲彈性成像鑒別診斷乳腺實性小腫塊良惡性的彈性分級比較Ⅰ、Ⅱ級共44例，均為良性；Ⅲ級22例(17例良性，5例惡性)；Ⅳ～Ⅴ級共41例(4例良性，37例惡性)。以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度惡性預測指標(χ2=72.481，P<0.01)，其敏感度為88.1%，特異度93.8%，準確度91.6%，陽性預測值90.2%，陰性預測值92.4%。見表1，2。

表1　107例病灶病理類型的彈性圖像分級Table 1　The grade of USE among different lesions　(例數)

表2　實時超聲彈性成像聲像圖分級與 病理診斷結果比較Table 2　Comparison between the grade of USE and histopathologic diagnosis　(例數)

3　討　　論

近年來，我國女性惡性腫瘤中乳腺癌的發病率已躍居首位，應用常規超聲可初步評定乳腺腫塊的物理性質。但對于早期發現的乳腺小腫塊(最大直徑≤15 mm)，超聲聲像圖往往缺乏典型的惡性征象，容易誤診。目前超聲診斷的難點是對BI-RADS-US 4B類乳腺實性小腫塊如何早期發現、早期診斷乳腺癌。由于小乳腺癌的生物學行為處于早期階段，未見明顯向周圍正常的乳腺組織浸潤的征象，或向周圍正常的乳腺組織浸潤的范圍及程度很小，惡性超聲聲像圖特征表現不典型，而且良惡性乳腺小腫塊超聲聲像圖表現存在交叉重疊現象，給其進一步鑒別診斷帶來了困難。在超聲聲像圖中乳腺良性小腫塊可表現惡性的征象，如橫縱徑比值≥1、形態不規則、邊界不清晰、后方回聲衰減等；乳腺惡性小腫塊也可表現良性的聲像圖特征，如稍低回聲、邊界尚清晰、橫縱徑比值<1、結外血流等。目前報道較多的是超聲彈性成像技術對BI-RADS-US評分4A類乳腺腫塊鑒別診斷價值的研究，Cho等[8]和Raza等[9]的研究結果顯示，對于BI-RADS-US 4A類乳腺腫塊的病例應用超聲彈性成像檢查技術進行評分,如果評分為1～2分(乳腺腫塊的鑒別診斷更傾向于良性的病理結果)，可以將這部分病例在以后隨訪的過程中降為BI-RADS-US 3類，盡量減少不必要的穿刺活組織檢查。但是應用超聲彈性成像檢查技術對BI-RADS-US評分4B類乳腺腫塊的鑒別診斷價值研究很少。本研究將實時超聲彈性成像檢查對BI-RADS-US評分4B類的單發實性乳腺小腫塊(最大直徑≤15 mm)良惡性進一步評定作為研究重點。

實時超聲彈性成像檢查技術將組織受壓前后超聲射頻信號的變化轉化為實時彩色圖像，以色彩編碼代表不同組織的彈性大小，借其反映組織硬度的信息[10-11]。彈性系數小的組織以紅色表示，受壓后應變大；彈性系數中等的組織以綠色表示；藍色表示彈性系數大，即硬度大的組織，受壓后應變小。乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷通過組織的硬度來評估，組織的硬度可通過彈性系數的大小來反映。乳腺中各組織成分彈性系數不同，實質性腫瘤的彈性系數最大，脂肪組織彈性系數最小，含纖維的腺體組織彈性系數稍大于脂肪[12]。本研究表明實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺實性小腫塊的良、惡性進一步評定有較高的預測價值，以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度預測乳腺癌的指標，其敏感度、特異度、準確度分別為88.1%、93.8%和91.6%，陽性預測值為90.2%，陰性預測值為92.4%。研究顯示，乳腺惡性腫塊硬度明顯大于良性病灶，乳腺內不同組織間的彈性從低到高依次為脂肪組織和正常乳腺組織、乳腺纖維化、非浸潤性導管癌、浸潤性導管癌[13]。實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺小腫塊良惡性進一步評定有較高的準確性。病理組織學上，因為較密集的纖維組織增生存在于絕大部分乳腺惡性腫瘤間質中，癌細胞在纖維間質內呈浸潤性生長，因此質地較硬、彈性減低。而良性乳腺腫瘤組織內富含黏多糖，間質通常較疏松[14]，因而組織硬度較低。

應用實時超聲彈性成像檢查過程中，除對乳腺病灶在垂直位施加相對均勻的力度外，還應注意可能造成假陽性或假陰性的影響因素。在本研究中，實時超聲彈性成像檢查評分假陽性4例，病理組織學結果提示2例為乳腺不典型增生，2例為乳腺纖維囊性腺病。有些良性腫瘤組織內部伴有鈣化、纖維化、玻璃樣變、膠原化等[15]，導致良性腫瘤組織內部的硬度明顯增加,相應增高其彈性分級而呈假陽性。此外，本研究中呈實時超聲彈性成像檢查評分假陰性5例，其中2例病理結果提示均為乳腺黏液腺癌，因其纖維間質、膠原組織含量少，內部包含大量的黏液成分，質地柔軟，造成彈性分級偏低。

綜上所述，實時超聲彈性成像作為一種無創性檢查技術，在常規超聲聲像圖特征的基礎上，通過獲取組織硬度的信息，對BI-RADS-US評分4B類乳腺實性小腫塊(最大直徑≤15 mm)良惡性進一步鑒別診斷有較高的準確性，對診斷早期乳腺癌有較高的臨床應用價值。

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(本文編輯：許卓文)

The differential diagnosis of small breast mass according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound by ultrasound elastography

DAN Hai-jun, ZHANG Zuo-yang, WU Yue-e， CHEN Zan， ZHAI Shu-mei

(Department of Physical Examination, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000，China)

ObjectiveTo evaluated the differential diagnostic value of real-time ultrasound elastography(USE) on single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound(BI-RADS-US). MethodsOne hundred and seven consecutive patients with small single solid breast mass were conducted two-dimensional and color Doppler ultrasound. All small breast tumors were classified as 4B according to BI-RADS-US classification criteria. Before surgery each patient was then examined by real-time USE, and the findings on elastography were classified into Ⅰ-Ⅴ grades. Ultrasonographic results were compared with histopathologic data. ResultsForty-four patients were found with grade Ⅰand Ⅱbenign lesions; 22 with grade Ⅲ (17 benign and 5 carcinoma); 41 with grade Ⅳ and Ⅴ (4 benign and 37 carcinoma) lesion at ultrasonographic elastography. Based on the elastic stage Ⅳ-Ⅴ is highly malignant predictive index, the sensitivity, specificity and accuracy were 88.1%, 93.8% and 91.6% respectively. The positive predictive value was 90.2% and the negative predictive value was 92.4%. ConclusionReal-time USE seems to have great accuracy for differential diagnosis of small single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter, which is classified as 4B grade followed the BI-RADS-US criteria.

breast neoplasms; breast diseases; elasticity imaging techniques

R737.9;R655.8

A

1007-3205(2016)10-1196-05