組合式輸尿管軟鏡治療泌尿系上尿路結石358例效果分析

張艷平，劉凱隆，路保賽，齊進春，國平英，黎　瑋

(河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·泌外專欄論著·

組合式輸尿管軟鏡治療泌尿系上尿路結石358例效果分析

張艷平，劉凱隆，路保賽，齊進春，國平英，黎瑋*

(河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

目的探討組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結石的臨床效果和安全性。方法輸尿管上段及腎結石患者358例應用組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術。輸尿管結石125例，結石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm。腎結石233例，其中腎盂結石105例，上、中盞結石63例，下盞結石65例；結石大小14～39 mm，其中結石<20 mm 146例，結石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm，≥20 mm 87例，結石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5) mm。觀察結石清石率、手術時間及并發癥。結果輸尿管上段結石組及腎結石組的一次進鏡成功率差異無統計學意義，輸尿管結石組碎石、清石率高于腎結石組,而手術時間短于腎結石組。按結石大小分組，其中<20 mm腎結石組清石率高于≥20 mm腎結石組，而手術時間短于≥20 mm腎結石組。按結石部位分組，不同部位的腎結石亞組一次進鏡率、碎石和清石成功率、手術時間差異均無統計學意義。2組術后并發癥為Clavien Ⅰ或Ⅱ級，10例術后出現發熱、寒戰，3例出現血壓低等休克表現，經治療后好轉，2組并發癥發生率差異無統計學意義。結論輸尿管軟鏡結合鈥激光治療輸尿管上段結石及腎結石安全、有效，可作為上尿路結石的首選治療方式。

上尿路結石；輸尿管鏡；激光doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.005

隨著泌尿微創技術的快速發展，輸尿管軟鏡技術成為一種治療上尿路結石越來越重要的方法，具有安全、有效、創傷小等優點[1]。本研究應用組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療上尿路結石患者358例，取得滿意效果，現報吿如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月—2015年5月我院收治的泌尿系結石患者358例。根據結石部位分為輸尿管結石組125例，男性71例，女性54例，年齡20～65歲，平均(41.6±10.2)歲，結石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm，伴腎積水72例。腎結石組233例，男性134例，女性99例，年齡20～65歲，平均(40.6±11.4)歲，結石大小14～39 mm。按結石大小又分為結石<20 mm亞組146例，結石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm；≥20 mm亞組87例，結石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5)mm。按部位又分為腎盂結石105例，結石大小13～39 mm，平均(19.8±5.0) mm；上、中盞結石63例，結石大小13～36 mm，平均(19.6±4.5) mm；下盞結石65例，結石大小13～35 mm，平均(19.7±4.5) mm。孤立腎結石4例，馬蹄腎結石5例，脊柱側彎腎結石2例，部分鹿角形結石8例。輸尿管結石組與腎結石組性別及年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準和排除標準入選標準：①體外沖擊波碎石定位困難、碎石效果不佳的腎結石(≤2 cm)；②>2 cm的腎盂腎盞結石；③輸尿管上段(距離腎盂<5 cm)較大的結石，硬鏡碎石較困難者；④極度肥胖、嚴重脊柱畸形等建立經皮腎通道困難者；⑤異位腎、孤立腎等解剖異常者。排除標準：①未規律治療的感染性結石、腎結核合并腎結石、尿路上皮腫瘤合并腎結石者；②不能控制的全身出血性疾病者；③嚴重心肺功能不全，無法耐受手術者。

1.3術前準備術前腹部泌尿系平片腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT檢查可清楚顯示集合系統的解剖結構及結石所在腎盂腎盞的位置。術前均常規行尿液培養，培養陽性患者予以抗感染治療至陰性或2周。術前輸尿管均留置雙J管預擴張2周。

1.4輸尿管軟鏡操作方法一般采用全身麻醉，以減少呼吸對碎石操作的影響。麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。用硬性輸尿管鏡拔出預置的D-J管，直視下上行進入輸尿管或腎盂，留置導絲，退出硬性輸尿管鏡，沿導絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘至輸尿管上段或腎盂，拔出內芯，沿軟鏡鞘放置F8組合式輸尿管軟鏡抵達輸尿管上段或腎盂。尋找輸尿管上段、腎盂或腎盞結石，經操作通道置入200 μm鈥激光光纖，調定功率為0.8～1.5 J/10～20 Hz(8～30 W)。采用連續脈沖方式碎石，一般從結石的側面開始“蟲蝕樣”碎石。盡量將結石碎裂<2 mm。術后4周復查KUB或CT以了解碎石效果、結石殘留情況。

1.5療效評價術后4周復查KUB或雙腎CT平掃檢查顯示無殘石或結石殘塊<3 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功，計算結石清除率。并統計手術時間、術中術后并發癥、住院時間。

1.6統計學方法應用SPSS 18.0軟件進行數據統計。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組手術清石結果輸尿管上段結石組125例中122例成功置入輸尿管軟鏡，均可用輸尿管軟鏡尋及結石，并行鈥激光碎石術，術中21例結石或碎片上移至腎盂，進鏡至腎盂、腎盞并行碎石術。3例因輸尿管狹窄未置入輸尿管軟鏡，予以留置輸尿管D-J管，擇期行手術治療。腎結石組233例中229例置入輸尿管軟鏡，4例因輸尿管狹窄未置入輸尿管軟鏡，予以擇期行經皮腎鏡手術治療。227例可探及結石。未探及結石患者中1例為腎上盞結石因腎盞頸狹窄，輸尿管軟鏡不能進入，二期改行PCNL手術后排出；1例為下盞結石，因腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角<30 °，未探及結石，二期改行經皮腎鏡手術后排出。

2組一次進鏡成功率差異無統計學意義(P>0.05), 輸尿管上段結石組碎石、清石成功率高于腎結石組(P<0.01),手術時間少于腎結石組(P<0.01),見表1。

表1　輸尿管上段結石組與腎結石組手術清石結果比較Table 1　Comparison of the results of surgery for upper ureteral calculi and renal calculi

2.2腎結石不同亞組手術清石結果<20 mm腎結石亞組與≥20 mm腎結石亞組一次進鏡成功率差異無統計學意義(P>0.05)，但<20 mm腎結石亞組碎石、清石成功率高于≥20 mm腎結石組，手術時間少于≥20 mm腎結石亞組(P<0.01)； 而不同部位腎結石亞組一次進鏡率、碎石和清石成功率、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　腎結石亞組手術清石結果及手術時間比較Table 2　Comparison of the results of surgery and operation time of the sub groups of the kidney stones

2.3復雜腎結石的處理腎結石組中13例腎下盞結石采用套石籃將結石套入腎盂后再行鈥激光碎石術，成功碎石。對體外沖擊波碎石術治療失敗的11例腎結石，碎石成功率100.0%。3例腎結石為感染石，碎石效果不佳。2例腎結石因術中出血影響視野，終止碎石，擇期再次行輸尿管軟鏡碎石術。8例部分鹿角形結石患者中2例行一次性碎石術，6例行2次軟鏡碎石術，每次間隔手術時間為2～3周，每次手術時間70～100 min。4周后復查，總的清石率為83.7%(195/233)。4例孤立腎結石均成功碎石，術后腎功能無明顯影響。2例脊柱側彎腎結石均成功實施順尿管軟鏡手術并成功碎石。5例馬蹄腎結石術后有1例結石碎片排石效果差。

2.4并發癥2組術中均無輸尿管穿孔、撕裂，無大出血等并發癥，術后亦無明顯出血。術后并發癥多為Clavien Ⅰ或Ⅱ級。輸尿管上段結石組術后出現感染癥狀5例(僅表現為發熱、寒戰4例，出現血壓低等感染中毒性休克表現1例)；腎結石組術后出現感染癥狀8例(僅表現為發熱、寒戰6例，出現血壓低等感染中毒性休克表現2例)。均予以積極抗感染、糾正休克等治療后好轉，無死亡病例。2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　輸尿管上段結石組與腎結石組手術并發癥比較Table 3　Comparison of complications between upper ureteral calculi and renal calculi　(例數)

3　討　　論

泌尿系上尿路結石以往多依賴體外沖擊波的治療，但由于受結石成分、體積大小、位置，操作者的經驗以及碎石機的性能等影響，上尿路結石的體外沖擊波碎石治療效果不確切。一項Meta分析比較了體外沖擊波碎石及輸尿管軟鏡碎石治療輸尿管上段結石及腎結石的效果，其結果顯示輸尿管軟鏡比體外沖擊波碎石有更高的碎石成功率[2]。且體外沖擊波碎石術術后引起的腎臟被膜下血腫、尿外滲以及遠期腎臟萎縮等并發癥也不容忽視[3-4]。經皮腎鏡技術對上尿路結石雖具有很好的碎石效果[5]，但其創傷較大，并發癥較多。尤其對于腎積水不明顯、肥胖者及腎臟解剖異常的腎結石患者通道建立較困難。Ugurlu等[6]研究認為輸尿管軟鏡對解剖異常的腎臟(如異位腎、馬蹄腎、旋轉異常腎、重復腎等)結石具有很好的碎石效果，手術過程較安全，且無嚴重的術后并發癥。本研究中對馬蹄腎及旋轉不良腎結石均成功碎石，對脊柱側彎的患者成功實施了輸尿管軟鏡，克服了經皮腎鏡手術建立通道的困難，手術順利，無明顯并發癥。

輸尿管結石多伴有輸尿管及腎盂擴張，輸尿管硬鏡碎石術中結石易上移至腎盂而使碎石失敗。因此，對輸尿管上段較大的結石更適合于輸尿管軟鏡手術，碎石更靈活，對上移的結石可進鏡繼續碎石。有研究認為微通道經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術2種方法對較大的輸尿管上段結石的清石率無明顯差別，但后者手術創傷更小，術后更易恢復[7]。本研究中21例結石碎石術中上移，均可通過進鏡碎石達到好的碎石效果。同時術中應用輸尿管鏡鞘，碎石時沖洗液可以持續引流，降低腎盂內壓力，降低術后感染的發生率，尤其適用于已經存在輸尿管結石伴發感染的患者。Miernik等[8]報道輸尿管軟鏡手術中可應用大的輸尿管鏡鞘(F14/16)，術中可以提高沖洗液的流速，有助于提高術野的清晰度及碎石的排出率，同時無明顯增加輸尿管的損傷率。成功放置輸尿管鏡鞘是手術成功的重要因素，輸尿管軟鏡的手術需要術中持續壓力進水，如引流不暢將大大增加感染的概率。本研究中3例術后出現感染中毒性休克表現，考慮其原因可能與術中腎盂局部壓力增高、碎石時間過長有關。

輸尿管軟鏡可以對逐個腎盞觀察，結石發現率較高，一項近期關于腎下盞結石的研究顯示，對于<10 mm的下盞結石，體外沖擊波碎石安全有效，對10～20 mm的結石輸尿管軟鏡鈥激光碎石術更有效[9]。本研究中輸尿管軟鏡對體外沖擊波碎石術后效果差的11例下盞結石，均成功碎石。腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角大小直接影響輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎下盞結石的效果，夾角越小，碎石效果越不理想[10]。本研究中少數下盞結石患者，進鏡后可以觀察到，但因置入光纖后軟鏡無法觀察并行碎石術，可能與其解剖、置入光纖后輸尿管軟鏡彎曲度減小等因素有關。本研究中，腎盂結石組及腎上、中盞結石組的進鏡成功率及碎石清石率高于腎下盞結石亞組，可能因解剖的原因，軟鏡對腎下盞結石碎石操作難度大，且下盞結石在站立體位時位于最低端，增加了排石的難度。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術更適合于中、上盞的結石以及夾角較大的腎下盞結石。對于腎下盞結石，本研究中13例下盞結石根據情況術中利用套石網籃將結石套至腎盂內碎石，提高了結石清除率，亦有利于結石的排出。

電子輸尿管鏡雖成像清晰度高，但價格昂貴，易損壞。組合式輸尿管軟鏡成像清晰，可拆卸，部分組件可更換，維修成本低，易在臨床中推廣[11]。本研究中應用組合式輸尿管軟鏡，其可能要求術者有更好的空間感。結合我們應用輸尿管軟鏡的經驗，以下幾個方面可能提高手術成功率：術前留置輸尿管支架管；軟鏡操作前應用輸尿管硬鏡觀察；術中親水導絲的應用；粗的輸尿管鞘的應用；成熟的鈥激光技術的應用。

一項全球多中心的研究認為輸尿管軟鏡治療腎結石微創、高效，且隨著技術的提高，其適應證進一步擴大，從半硬性輸尿管軟鏡治療體積小的輸尿管遠端結石到輸尿管軟鏡治療體積大的腎盂結石，均能達到很好的效果[12]。本研究中對部分鹿角形結石，通過提高術中操作技巧或通過分次碎石，體積較大的結石也可以達到較滿意的結果。

總之，輸尿管軟鏡治療上尿路結石安全、有效，可作為上尿路結石的首選治療方式，隨著技術的提高其應用的范圍會越來越廣。

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(本文編輯：許卓文)

Modular flexible ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi: a report of 358 cases

ZHANG Yan-ping, LIU Kai-long, LU Bao-sai, QI Jin-chun, GUO Ping-ying, LI Wei*

(Department of Urinary Surgery， the Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China)

ObjectiveTo evaluate the safety and clinical value of modular flexible ureteroscope combined with holmium laser for the treatment of upper urinary calculi. MethodsThree hundred and fifty-eight patients with upper urinary calculi were treated by modular flexible ureteroscope combined with holmium laser，including 125 cases of upper ureteral calculi with a mean diameter of range 13-23 mm， average (17.3±1.3) mm, 105 cases of renal pelvis calculi, 63 cases of calculi in upper and middle calyx and 65 cases of lower calyx calculi. Two hundred and thirty-three cases with diameter range 14-39mm were classified into patients with the diameter<20 mm(n=146), with a mean diameter of range 14-19 mm， average(16.5±1.4) mm，and patients with the diameter≥20 mm(n=87), a mean diameter of range 20-39 mm, average(24.3±6.5) mm. Demographic data, operative duration, complication rate, and stone-free rate were recorded. ResultsLithotripsy was performed successfully in patients with the upper ureteral calculi and those with renal calculi. Stone clearance rate in upper ureteral calculi group were higher than that in renal calculi group, but with shorter operating time. And stone clearance rate in the cases with the stones diameter<20 mm were higher than that in the cases with the stones diameter≥20 mm. According to the position of the stone, there was no significant difference in the rate of success rate, the time of operation, the success rate and the operation time of the sub groups of different parts of the kidney stones. There were no severe complications, except Clavien grade Ⅰ or Ⅱ. Ten patients had postoperative high fever and chills. Three patients who had shock symptoms such as hypotension were cured by anti-infective and anti-shock therapy．There was no significant difference between the two groups. ConclusionModular flexible ureteroscope combined with holmium laser is an established minimal invasive treatment for the upper urinary calculi with a high success rate and low morbidity. Modular flexible ureteroscope with holmium laser can be the first choice for the treatment of upper urinary calculi.

upper urinary calculi; modular flexible ureteroscope; holmium laser

2015-10-27；

2015-11-17

張艷平(1982-)，男，河北衡水人，河北醫科大學第

。E-mail:medliwei@sina.com

R691.4

A

1007-3205(2016)10-1131-05

二醫院主治醫師，醫學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。