基于分級診療視角的病人和醫保費用負擔調查分析*

李藝釗，吳維民，龐家玲，諶曉勤，龍彩媛

（1.廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市530021；2.廣西壯族自治區食品藥品檢驗所，南寧市530021）

?醫保管理?

基于分級診療視角的病人和醫保費用負擔調查分析*

李藝釗1，吳維民2，龐家玲1，諶曉勤1，龍彩媛1

（1.廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市530021；2.廣西壯族自治區食品藥品檢驗所，南寧市530021）

目的 了解廣西各級醫療機構費用情況，為落實分級診療制度，減輕病人與醫保負擔提出建議。方法 采用描述統計分析方法分析醫療費用、單病種費用、醫保報銷在市、縣、鄉三級醫療機構的情況。結果 不同級別醫療機構醫保報銷比例和起付線之間的差距對分流病人起的作用不大，但各級機構醫療費用差異較大，相同病種市級醫院平均費用比縣級醫院高58.33%，病人與醫保費用負擔大。結論 加強基層醫療機構的能力建設，適當拉開各級醫療機構醫保報銷比例的差距，引導患者縣域內就醫，可減輕病人和醫保的費用負擔。

醫療費用；醫保；分級診療

醫療需求和醫療費用的持續攀升，已引起了世界各國政府的廣泛關注，“看病貴”也成為我國普通居民的共同感［1］。為此，2015年9月國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），提出要建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，以解決“看病難、看病貴”問題。筆者通過比較分析患者在各級醫療機構就診的費用和報銷比例情況，為落實分級診療制度，減輕患者和醫保的費用負擔提出建議。

1 資料與方法

根據研究目的，以廣西14個地級市的四級醫療機構（分別為：市級醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室，下同）作為調查對象，統一設計了《各級醫療機構醫療費用情況調查表》和《各級醫療機構醫保報銷情況調查表》，通過自治區發改委將電子問卷發放到各市發改委，同時實地考察，收集2013年廣西各級醫療機構醫療費用等相關資料。采用EpiData 3.1軟件雙錄入數據，用SPSS 19.0進行統計分析，P＞0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 市、縣、鄉、村四級醫療機構診療人次分布

調查結果顯示：四級醫療機構總診療人次為23 152.4萬人，市、縣、鄉、村四級醫療機構分別占23.52%、25.45%、21.61%和29.41%（如圖1），約各占四分之一。其中，縣、鄉、村三級和鄉、村兩級各占76.47%和51.02%，均低于分級診療要求的縣域內就診率達到90%和基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%的要求；三級醫療機構總住院人數為758.1萬人，市、縣、鄉三級分別占26.04%、33.13%和40.83%（如圖2），縣鄉兩級占73.96%，人數占比隨著機構級別的升高而降低，但差別不明顯。

2.2 市、縣、鄉、村四級醫療機構醫療費用情況

由表1可見，四級醫療機構之間的人均住院費、日均住院費、次均門診費均為P＜0.05，差異有統計學意義，表現為級別越高費用越高。由圖3可知，人均住院費縣級醫院是市級醫院的49.94%，鄉鎮衛生院是市級醫院的15.43%、縣級醫院的30.90%。日均住院費縣級醫院是市級醫院的68.28%，鄉鎮衛生院是市級醫院的32.38%、縣級醫院的47.43%。次均門診費縣級醫院是市級醫院的71.02%，鄉鎮衛生院是市級醫院的32.21%、縣級醫院的45.36%。

圖1 市、縣、鄉、村四級醫療機構診療人次（萬人）

圖2 市、縣、鄉三級醫療機構住院人數（萬人）

表1 四級醫療機構醫療費用卡方檢驗結果

圖3 四級醫療機構醫療費用情況（元）

2.3 市縣兩級單病種費用

抽取市縣兩級綜合醫院各一家的20個相同病種費用進行比較，市、縣兩級綜合醫院20個病種平均住院費用分別為8 463.7元和5 345.5元，t=5.71，P= 0.000，差異有統計學意義。相同病種市級醫院平均費用比縣級醫院高3 118.21元（58.33%），平均住院日高1.7 d（20.00%）（見表2）。

表2 2011年廣西不同級別醫院同一單病種平均費用比較

2.4 三級醫療機構醫保報銷情況

2013年廣西城鎮職工醫保在各級別醫療機構政策范圍住院報銷比例均為80%～90%（各市略有差別，下同），實際住院報銷比例相差約5%，住院起付線相差約200元。2013年廣西城鎮居民醫保在不同級別醫療機構政策范圍住院報銷比例相差約10%，實際住院報銷比例相差約10%，政策范圍報銷比例與實際報銷比例相差約5%，成人住院起付線相差約200元，未成年人或學生均為100元。2013年廣西新農合醫保在不同級別醫療機構政策范圍住院報銷比例相差約10%，實際住院報銷比例相差約10%，政策范圍報銷比例與實際報銷比例相差約10%，成人住院起付線相差約200元（見表3）。

表3 2013年廣西各級醫療機構住院報銷情況

3 討論與建議

3.1 提高縣域就診率，減輕醫保和患者費用負擔

目前縣鄉村三級和鄉村兩級診療人次各占76.47%和51.02%，縣鄉兩級住院人數占73.96%，低于《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中對分級診療工作的考核標準：縣域內就診率達到90%和基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%的要求。調查顯示相同病種市級醫院平均費用比縣級醫院高58.33%，如果縣外就診的患者換成縣醫院就診，其醫療費用將會降低一半左右，若換成到鄉鎮衛生院就診，費用減少更多。可見，病人流向可直接影響醫療費用，當縣域內就診率到90%后，無論病人流向縣級還是鄉級醫療機構，都可以大大地降低醫療費用，減輕醫保和患者的負擔。

3.2 提高基層服務能力，吸引患者基層首診

從調查數據看，廣西縣域內診療人次占76.47%、住院人數占73.96%，這與醫改要求縣域內就診率達到90%左右的目標有差距。隨著醫改的推進，很多常見病多發病已經可以在基層醫院解決［2］，但由于其服務效能仍處于低水平、低層次階段［3］，難以獲得群眾信任，而大醫院與基層的服務能力之間的差距，直接造成病人不斷向上流動［4］。應繼續加大對基層醫療機構的投入，建立多渠道的財政補償機制，加強大醫院人才、技術、設備的下沉力度，并適度放開基層用藥，根據基層服務能力核定手術范圍，使其服務能力與功能定位相適應，此外，通過對口支援、醫聯體等方式把優質的醫療資源帶到基層，以提升學科水平、醫療服務能力，吸引患者在基層首診。

3.3 提高基層報銷比例，充分發揮醫保杠桿作用

病人主要根據報銷比例、醫院技術、優質服務這三個原則選擇醫院，如果報銷比例相差不大，則更高級別的醫院就成為首選［5］，國外實踐也表明通過醫保制度的約束能很好地調劑和分流患者［6］，因此提高基層醫療機構醫保報銷比例，適當拉開各級機構報銷差距，能引導病人基層首診。提高基層報銷比例貌似會增加醫保基金支出，實際上能把原來在大醫院就診的部分患者吸引到基層，從而降低醫療費用，節約醫保基金，達到類似“薄利多銷”的效果。目前，廣西市、縣、鄉三級醫院新農合實際報銷比例為60%、70%、80%左右，差距不大，可以通過適當提高基層醫療機構報銷比例，合理分流病人，在減輕醫保和病人的費用負擔的同時也能解決大醫院“戰時狀態”，充分發揮基層醫療機構的功能。

［1］王阿娜.醫療費用的控制與醫療保險支付方式的改革［J］.宏觀經濟研究，2012，（5）：76-79.

［2］楊越，寧建國，趙靜，等.新農合參合人員不同等級醫療機構住院流向構成分析［J］.中國衛生事業管理，2015，（2）：135-137.

［3］姚紅梅，段小藝，李晨皎，等.單病種防治協作體系在分級診療模式構建中的作用［J］.現代醫院管理，2015，13（6）：28-30.

［4］趙紅征.當前衛生改革亟待破解的幾個問題［J］.衛生經濟研究，2015，（2）：14-16.

［5］李慶鋒.縣級醫院是分級診療的“裁判員”［J］.中國衛生，2015，（9）：105.

［6］何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現狀與思考［J］.現代醫院管理，2015，13（2）：20-22.

Investigation Analysis on Patient's Expenses and Medical Insurance Expenditure on the Basis of Hierarchical Diagnosis and Treatment

LI Yi-zhao，WU Wei-min，PANG Jia-ling，CHEN Xiao-qin，LONG Cai-yuan（1.School of Information and Management，Guangxi Medical University，Nanning 530021，China；2.Guangxi Institute For Food and Drug Control，Nanning 530021，China）

Objective：To understand the charges in medical institutions of different levels，provide suggestions for hierarchical system of diagnosis and treatment，and reduce patients'loads and medical insurance loads.Method：The authors analyzed medical expenses，single-disease expenses，reimbursement of medical insurance in medical institutions of city，county and township with descriptive statistics.Result：The proportions and gaps of starting line compensation of medical reimbursement in medical institutions affect little of the shunting.But medical expense differences are quite big in various levels of medical institutions.58.33%higher medical expenses for the same diseases are charged in hospitals of city level than that of hospitals of county-level，a heavy load for the patients and medical insurances.Conclusion：Thus，capacity construction in grassroots medical institutions should be strengthened，the gap of reimbursement proportion of medical insurance coverage in all-level medical institutions be widened，which leads patients seeking medical care in counties and reduces loads of patients and medical insurances.

medical expense；medical insurance；hierarchical diagnosis and treatment

R197

A

1672-4232（2016）05-0044-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.013

吳維民（1961-），男，研究生，教授；研究方向：醫院管理、衛生政策。

2016-06-23

（編輯 馬蘭）

廣西壯族自治區發改委、醫改辦委托課題（03301212011）；廣西壯族自治區發改委、醫改辦委托課題（2014-2）

修回日期：2016-07-21