左室乳頭肌起源室性心律失常體表心電圖特點及射頻消融治療

李松+覃松柏+江倩+彭丹

【摘要】目的 探討起源于左室乳頭肌室性心動過速/室性早搏（VT/PVCs）的體表心電圖特點和導管射頻消融術療效。方法 選取2010年5月～2014年8月在本院治療的左室乳頭肌起源VA患者6例，全部接受EPS+RFCA治療，消融成功后結合消融靶點對患者體表心電圖進行分析，同期選取另6例左后分支起源VA患者為對照組，對比分析兩組患者體表心電圖特點。結果 6例左室乳頭肌VT/PVC組均消融成功，5例起源于左室后乳頭肌的右束支阻滯圖形胸導S波出現在V3導聯以后，額面電軸左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS寬大畸形平均時間（150±13）ms；1例起源于左室前乳頭肌為右束支阻滯圖形胸導S波出現在V3導聯，額面電軸右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS寬大畸形時間150 ms；對照組6例左后分支VT/PVC組均消融成功，心電圖特點為右束支阻滯圖形胸導S波逐漸加深，額面電軸左偏I AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS時間（120±17）ms相對較窄。結論 左室乳頭肌起源VA體表心電圖有其固有一定的特點，隨著電生理技術不斷發展，導管消融技術治療這類心律失常被證實安全有效，即使這些患者合并結構性心臟病。

【關鍵詞】左室乳頭肌室性心律失常；體表心電圖導管；射頻消融

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

目前已知乳頭肌可作為室性心律失常的基質，可發生在心梗后的心肌，也可發生在無結構性心臟病的心肌。而導管射頻消融術治療左室乳頭肌VT/PVCs的效果較佳，本中心從2010年開始射頻消融治療乳頭肌起源室性心律失常，成功消融治療一組左室乳頭肌起源VA患者，并通過對照一組6例左后分支起源VA體表心電圖特點，分析左室乳頭肌起源VA體表心電圖特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2014年8月在我院接受EPS+RFCA治療全部VT/PVCs的患者。經術中證實消融靶點位于左室乳頭肌患者共6例，其中左后乳頭肌起源5例，左前乳頭肌起源1例，男3例，女3例，年齡17～69歲，PVC 2例，VT 4例，結構心臟病3例，無結構心臟病3例；經術中證實消融靶點位于左后分支患者共6例，其中，男2例，女4例，年齡23～59歲，PVC 3例，VT 3例，全部為非結構性心臟病。兩組患者體表心電圖或動態心電圖記錄到反復VT/PVCs發作，所有患者均曾服用抗心律失常藥物療效不佳，術前均停用抗心律失常5個半衰期。

1.2 方法

6例左室乳頭肌起源VA和6例左后分支起源VA，兩組患者均應用CARTO三維標測或二維標測，經股靜脈穿房間隔途徑或經股動脈跨主動脈瓣途徑，放ABL電極至左室流出道/左室間隔/左室流入道，經程序期前刺激誘發VT進行標測或激動標測與VT同形頻發PVC（V波提前程度浦氏電位等）并結合起搏標測方法尋找靶點。在靶點明確后選擇4 mm普通溫控消融導管或4 mm冷鹽水灌注消融導管放電，試放電10 s內VT終止或隨放電PVC消失為有效放電，繼之鞏固放電120～240 s。消融終點為鞏固放電后觀察30 min，靜點異丙腎上腺素重復上述刺激無發生及或同形室早消失，否則為RFCA治療不成功。

1.3 判定標準

6例左室乳頭肌起源VA術后均接受隨訪。隨訪時間常規為術后1，3，6個月之后每6月1次，如遇不適加強隨訪；隨訪內容為主要為自覺癥狀，24小時動態心電圖評估。復發標準為RFCA成功，但術后同形VA復發，且大于術前VA50%負荷水平，首次消融成功無復發或多次消融隨訪無復發者視為治愈。6例左后分支起源VA術后參照上述標準隨訪。

2 結 果

2.1 體表心電圖特點

左室乳頭肌組：5例左室后乳頭肌，心電圖特點為右束支阻滯圖形胸導S波出現在V3導聯以后，額面電軸左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS寬大畸形平均時間150ms±13ms；1例起源于左室前乳頭肌，心電圖特點為右束支阻滯圖形胸導S波出現在V3導聯，額面電軸右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS寬大畸形時間150 ms；對照組：6例左后分支VT/PVC組均消融成功，心電圖特點為右束支阻滯圖形胸導S波逐漸加深，額面電軸左偏I AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS時間（120±17）ms相對較窄。

2.2 標測及消融

左室乳頭肌6例VA，5例首次均成功消融，1例2次消融成功消融。靶點VT/PVC局部電位較體表心電圖V1QRS波起始提前23～67 ms，起搏標測獲得VT/PVC完全相同形態12導聯心電圖VT/PVCs心電圖特點。

2.3 消融后隨訪

6例左室乳頭肌起源VA隨訪（12.2±6.2）個月。5例首次消融即獲成功，復發2例（在RFCA后1～2月復發，復發率為40%），復發者2例再次行2次消融；1例成功，之后隨訪無復發；1例首次消融失敗，接受2次消融獲成功，之后隨診無復發。總共3例經1次性消融成功，其余3例均接受2次消融最終獲治愈，無效1例；經1次消融治愈率50%，首次消融成功率83.3%，復發率40%，2次消融成功率66.6%，總治愈率83.3%。

3 討 論

近年來越來越多文獻報道乳頭肌起源VA電生理特點，Miki Y[2]等分析71例成功消融靶點在左室前側壁和后間隔區域的左室特發性VA病例，結果發現乳頭肌起源者并不常見，且左前乳頭肌較左后乳頭肌起源更少見。魏薇[3]等報道左室乳頭肌起源13例導管消融治療VA心電圖特點為完全右束支阻滯圖形胸導除V1導聯外均存在明顯S波，左后乳頭肌VA電軸左偏，左前乳頭肌電軸右偏，左后乳頭肌比左前乳頭肌S波轉變更早。

本院至2010年開始消融治療一組共6例左室乳頭肌起源VA患者，分析體表心電圖特點為完全右束支阻滯圖形，胸導S波均出現較早V3導聯以后，QRS波特別寬大畸形（150±13）ms，其中左后與左前乳頭肌心電圖區別主要是額面電軸不同，I AVL/II III AVF主波方向不同，其中左后乳頭肌起源者更常見。對照分析左后分支起源VA共6例，分析左后乳頭肌起源與左后分支起源VA有一定相似性均呈完全右束支阻滯圖形，額面電軸左偏，I AVL/II III AVF主波方向一致，但左后分支胸導S波逐漸加深，QRS波時間相對較窄（120±17）ms，而左后乳頭肌起源一般S波出現較早位于V3以后，QRS波特別寬大畸形（150±13）ms。

近年來有關左室乳頭肌VA消融治療的成功率和復發率報告有一定差異性，李世倍[4]報道8例左室乳頭肌起源VA首次消融成功率100%，隨訪5例（62.5%）復發。由于心室乳頭肌局部解剖結構復雜，并且在心動周期中始終處于強烈的運動狀態，所以難以保證術中始終保持與乳頭肌良好的貼靠，乳頭肌起源的VA由于起源于心肌深部，甚至接近心外膜水平，部分患者消融難以徹底，使其消融成功率低于其他特發性VA，術后復發率也相當高[5]。本中心6例左室乳頭肌VA首次消融成功率83.3%，復發率40%，2次消融成功率66.6%，總治愈率83.3%，術中及術后隨訪均未發現嚴重不良反應。本中心采取消融策略為選擇房間隔穿刺途徑有利于導管穩定，使用冷鹽水灌注消融導管，功率設定40～50 w最高溫度設定55℃，試放電10 s內VT終止或隨放電PVC消失為有效放電，繼之鞏固放電120～240s ，消融中VA形態發生變化可圍繞乳頭肌周圍行多處消融提高成功率，結合CARTO等三維標測技術指導能進一步提高成功率。

綜上所述，左室乳頭肌起源VA體表心電圖有其固有一定的特點，隨著電生理技術不斷發展，導管消融技術治療這類心律失常被證實安全有效，即使這些患者合并結構性心臟病。

參考文獻

[1] 李世倍，王祖祿，梁延春，等.起源于乳頭肌特發性室性心律失常的電生理特點及射頻導管消融[J].中華心律失常學雜志，2011，15（3）：169-176.

[2] Miki Y，Eric G，Benoit D，et al.Predictors of successful catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the papillary muscles[J].Heart Rhythm，2010，7：1 654.

[3] 魏 薇，詹賢章，楊平針，等.在左室乳頭肌消融的室性心律失常[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2013，27（3）：211。

[4] 李世倍，王祖祿，梁延春，等.起源于乳頭肌特發性室性心律失常的電生理特點及射頻導管消融[J].中華心律失常學雜志，2011，15（3）：169.

[5] Bogun F，Desjardins B，Crawford T，et al.Post-infarction ventricular arrhythmias originating in papillary muscles[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：1794.

本文編輯：徐 陌