基于循證實踐的方法對行鼻內鏡切除術的老年鼻咽癌患者圍術期的干預研究

周　琦, 劉長明

(新疆維吾爾自治區人民醫院, 1. 耳鼻咽喉診療中心; 2. 護理部, 新疆 烏魯木齊, 830002)

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基于循證實踐的方法對行鼻內鏡切除術的老年鼻咽癌患者圍術期的干預研究

周琦1, 劉長明2

(新疆維吾爾自治區人民醫院, 1. 耳鼻咽喉診療中心; 2. 護理部, 新疆 烏魯木齊, 830002)

循證護理; 鼻內鏡切除術; 鼻咽癌; 生活質量; 毒副反應

鼻咽癌(NPC)是發病率較高的頭頸部腫瘤，據WHO調查[1]顯示，中國NPC發病率約占全球發病率的80%。目前對NPC的治療主要以放療為主，顯著提高了患者的生存期。臨床調查[2]顯示，放療能夠使Ⅰ～Ⅱ期NPC患者5年生存率達90%，Ⅲ～Ⅳ期5年生存率也上升至50%。然而依然有10%的NPC患者經根治性放療后發生局灶性復發[3-4]，而對于局灶性復發的患者二次放療效果降低，易出現顳葉壞死、垂體功能減退等并發癥。本研究對在醫院行經鼻內鏡切除術的老年NPC患者圍術期采用循證實踐的護理模式，探討其對老年患者圍術期的干預效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年4月—2015年4月醫院收治的78例局灶復發性老年NPC患者作為研究對象，患者術前均經病理檢查確診為NPC。納入標準: ① 患者術前放療后復發; ② 年齡≥60歲；③ 復發腫瘤局限于鼻咽腔內(腫瘤分期rT1期)，或腫瘤僅侵犯鼻中隔或輕度侵襲至鼻咽旁間隙(腫瘤分期rT2期)，或腫瘤局限親細致蝶骨底，但未及蝶竇側壁、后壁(腫瘤分期rT3期); ④ 研究方案取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書; ⑤ 經醫院倫理委員會審核批準。排除標準: ① 腫瘤侵犯至口咽者; ② 存在大面積顱內骨質破壞者; ③ 瘤體邊緣距頸內動脈小于0.5cm者; ④ 瘤體過大預計無法徹底切除或淋巴結轉移、遠處轉移者; ⑤ 存在鼻內鏡手術禁忌癥者。將符合標準的78例患者按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各39例，試驗組男24例，女15例，年齡60～82歲，平均(68.4±4.1)歲；對照組男21例，女18例，年齡63～78歲，平均(68.7±4.5)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組: 采用常規護理措施。① 術前: 護士充分了解患者基本情況，用貼心語言鼓勵患者，進行心理干預；要求患者每日用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，調整飲食結構，提倡高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。② 術中: 密切監護患者生命體征，發現異常立即報告臨床醫生；對術野充分止血。③ 術后: 保持病房清潔、衛生、安靜，確保患者得到充分休息；定期檢查術區，及時清除血痂、滲出物，確保創面清潔、干燥。每日監督患者漱口清潔口腔，及時觀察患者術后并發癥并進行處理。

1.2.2試驗組: 基于循證護理方法進行護理。① 建立循證護理小組，對小組成員進行理論、操作培訓，并定期考核。② 根據手術方案提出循證問題，針對患者情況制定個體化護理方案。③ 認知護理: 通過舉辦講座、發放宣傳冊等方式向患者及家屬介紹鼻咽癌基本知識和手術相關情況，讓患者正確認知鼻咽癌及治療方法。④ 心理護理: 采用鼓勵、暗示、啟發等方式，消除患者對疾病的恐懼，使患者充分了解手術過程及手術優勢，讓患者樹立戰勝疾病的信心。⑤ 飲食護理: 調整患者飲食結構，一般術后第1天即可進食，要求食物易消化，最好以營養豐富的半流質食物為主，并適當補充水果、蔬菜等高纖維素，以確保大便通暢。⑥ 口腔護理: 要求患者術前、術后每日用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口，確保口腔清潔、衛生；指導患者進行張口訓練，學會用口呼吸。⑦ 體位護理: 患者術后采用半臥位或頭高腳低位，以利于鼻腔分泌物順利引流；術后1～2d將鼻腔填塞物分次取出，并視情況滴麻黃堿滴鼻劑維持鼻腔干燥；術后1周定期檢查鼻腔創面，確保創面無感染。⑧ 疼痛護理: 要求患者家屬建立舒適的護理環境，確保患者術后感到溫馨、舒適，指導患者用分散注意力法緩解疼痛，必要時給予止痛藥。⑨ 出院護理: 建立患者個人檔案，指導患者出院后進行家庭式延續護理，并要求患者定期復查。術畢護理1周后進行效果評價。

1.3觀察指標

1.3.1毒副反應評價: 參考美國國家癌癥協會制定的毒性分級標準[5]及美國放射治療協作組織分級標準[6]，制定毒副反應量表，其內容包括食欲減退、口干、鼻塞、頭痛頭暈、記憶力減退、牙齒不適等6個子項，每項得分0～5分，分別代表癥狀由無到重，量表總分為各子項得分之和，得分越高代表毒副反應越嚴重。該量表在使用前隨機抽20位鼻咽癌住院患者進行預實驗，經檢測量表Cronbach＇s α系數為0.861，Person相關系數為0.874，量表內部一致性良好。1.3.2生活質量評價: 采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)制定的生活質量問卷[7](QLQ-C30)調查2組患者術后生活質量, QLQ-C30包括5個功能領域: 軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能；3個癥狀領域: 疲倦、惡心/嘔吐、疼痛；6個單一測量項目: 氣促、失眠、食欲降低、便秘、腹瀉、經濟困難，1個整體生活質量量表；其中整體生活質量量表代表患者生活質量越好，功能領域得分越高代表患者生活質量越好，癥狀領域得分越高代表患者生活質量越低。

1.3.3負性情緒評價: 采用Zung編制的抑郁自評量表[8](SDS)對患者手術前后負性情緒進行評價，SDS總計20個條目，定義及賦值: 沒有或很少時間: 1分，小部分時間: 2分，相當多時間: 3分，絕大部分或全部時間: 4分；量表滿分80分，其中53～60分代表輕度抑郁，61～70分代表中度抑郁，71～80分代表重度抑郁。

2　結　果

2.12組鼻咽癌患者術后毒副反應評分比較

試驗組術后食欲減退、口干、鼻塞、頭痛頭暈、記憶力減退、牙齒不適以及總毒副反應評分均顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組鼻咽癌患者手術后QLQ-C30評分比較

試驗組術后功能領域: 軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能等子項以及整體生活質量得分均顯著高于對照組；癥狀領域: 疲倦、惡心/嘔吐、疼痛等得分顯著低于對照組；單一測量項目中氣促、失眠、食欲降低、便秘、腹瀉得分顯著低于對照組, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組患者術后毒副反應評分比較±s)　分

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組鼻咽癌患者手術后QLQ-C30評分比較　分

與對照組比較, *P<0.05。

2.32組鼻咽癌患者手術前后SDS評分比較

術后2組患者SDS得分均顯著降低，與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，其中術后試驗組SDS得分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組鼻咽癌患者手術前后SDS評分比較±s)　分

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

循證護理[10]是受循證醫學影響而發展的一項新的護理技術，其核心是以有價值、可靠的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，并對患者實施一對一的最佳護理方案。本研究根據循證醫學的理論，對鼻內鏡切除術的老年鼻咽癌患者采用基于循證實踐的護理方法，針對患者在圍術期可能出現鼻腔創口感染，進食受限、恐慌情緒、影響呼吸等問題，按照醫學治療模式尋找實證，并提出解決辦法。對于鼻腔術后感染加強創口護理，及時調整飲食結構，指導患者用口呼吸，術后調整臥床體位等，最大程度上滿足患者個體化的護理要求，重點在于預防，避免多種潛在的圍術期風險。本研究結果顯示術后試驗組食欲減退、口干、鼻塞、頭痛頭暈、記憶力減退、牙齒不適等不良反應評分顯著低于對照組，提示循證護理能夠最大程度降低并發癥對患者的影響，使患者術后獲得更高的舒適感。郭麗萍等[11]對行放療的肝癌患者行循證護理，患者放療毒副反應發生率顯著降低，患者生活質量也隨之改善。顧小麗等[12]也證實循證護理能夠提高惡性腫瘤患者術后化療的依從性，患者負性情緒發生率亦明顯降低。本研究也證實試驗組術后QLQ-C30各子項評分及總分均顯著低于對照組，說明循證護理有助于改善患者術后生活質量，這亦有利于患者樹立戰勝疾病的信心。患者術后康復時間顯著減少，住院時間也顯著縮短。

老年患者對手術的耐受低于中青年鼻咽癌患者，其需要面對原發腫瘤和并發癥的折磨、高昂治療費用和擔心復發等多種心理壓力，導致患者出現負面甚至消極情緒。負性情緒還能引起一系列生理、病理癥狀，導致機體易感性增加，因此建立良好的心理狀態有助于患者術后康復。本研究在術前提出了患者可能出現的若干心理問題，并進行一對一的心理輔導，并采用鼓勵、暗示、啟發等方式，消除患者對疾病的恐懼，讓患者充分了解手術過程及手術優勢，讓患者樹立戰勝疾病的信心。本研究結果顯示試驗組術后SDS評分顯著低于對照組，說明經過循證護理后，患者的負性情緒得到顯著改善，提高了患者的抗壓能力。另外循證護理提倡個體化護理，針對每位患者的情況制定對應的干預措施，能夠患者充分感受到護士工作的熱忱和責任感。本研究顯示試驗組對護理質量的滿意度顯著高于對照組，這對于醫患關系日趨緊張的現狀更具有明顯的借鑒意義。

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2016-05-15

R 473.76

A

1672-2353(2016)20-195-03DOI: 10.7619/jcmp.201620070