腹腔鏡下結直腸癌根治術中護理關鍵點質控的效果

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 手術室, 江蘇 泰州, 225500)

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腹腔鏡下結直腸癌根治術中護理關鍵點質控的效果

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 手術室, 江蘇 泰州, 225500)

腹腔鏡下結直腸癌根治術; 術中護理; 質控效果

研究[1-2]指出，術中壓瘡、低溫、深靜脈血栓等均可增加術后創面感染率，導致患者住院時間延長，增加患者及其家屬的心理和經濟負擔。為提高腹腔鏡下結直腸癌根治術治療效果，促使護理質量提升，本院結合術中常見護理質量漏洞及缺陷問題，實施關鍵點質控，取得了較佳效果。有關情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月—2015年12月接診腹腔鏡下結直腸癌根治術患者35例，患者均在全麻下行腹腔鏡下結直腸癌根治術，術前生命體征各項指標均正常，且無循環系統、呼吸系統以及外周血管性疾病史，麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。根據患者入院順序將患者分為對照組與質控組，其中對照組患者17例，其中女6例，男11例，患者年齡48～80歲，平均年齡(58.47±12.31)歲。其中4例結腸癌，13例直腸癌。質控組18例，其中女5例，男13例，患者年齡為45～85歲，平均年齡(56.42±10.97)歲。其中6例結腸癌，12例直腸癌。2組患者一般資料逐項比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2014年本科室為全面提高手術護理質量，改善腹腔鏡下結直腸癌根治術術中護理問題，選取優秀骨干成員組建其腹腔鏡下結直腸癌根治術術中護理小組，并以對照組腹腔鏡下結直腸癌根治術術中護理為對象，分析在護理中較常見的問題及影響護理質量的缺陷點，發現主要表現為5個方面：壓瘡、低體溫、器械管理質量差、術中配合不佳、深靜脈血栓。結合問題提出了5點護理關鍵點質控策略，將其與腹腔鏡下結直腸癌根治術術中護理相結合用于質控組護理。具體操作方法如下。

1.2.1深靜脈血栓與壓瘡防控：對照組采取常規手術床準備，患者取截石位，即將其小腿放置于支架上，使其自然彎曲下垂。質控組護理質控措施: ① 質控組基于傳統截石位進行改良，實施改良截石位，即采用高度可調節的擱腳架底座，將擱腳架傾斜插入到底座中，并在支架上方放置軟墊，再將患者雙腿放置于支架上，將腿板卸除，在臀下放置長軟墊，使肛門充分暴露。根據患者身高、腿長等對擱腳架高度與方向做出相應的調節，確?；颊叩母共颗c大腿水平面保持齊平，將兩腿術適當分開60°，膝關節則彎曲保持135°左右，確保擱腳架可將小腿托住，以防腓總神經受到壓迫，并以約束帶對小腿進行固定，雙上臂則固定在身側，肩部以肩托托住。② 取塞膚潤對受壓部位進行均勻涂抹，體型相對消瘦者則在其骶尾部貼上泡沫敷料對皮膚進行保護。在手術床上鋪墊一次性床單，并放置棉質手術中單，檢查床單無雜物，且無皺褶非常平整[3]。③ 術前運用Braden評分標準對患者皮膚狀況進行評估，結合評估結果將患者分為不同等級，給予不同等級患者預防性處理，另取減壓墊放置于患者骶尾部，以此達到環節骶尾部壓力的效果。④ 術中結合手術情況及患者個體差異，給予小幅度的體位變動，以免皮膚長時間受到壓迫出現壓瘡。⑤ 為預防深靜脈血栓，行麻醉誘導前，取彈力繃帶對患者小腿區域進行纏繞，均采取從下向上的方向處理，術后將彈力繃帶接觸，并幫助小腿進行3～5 min的被動活動和3～5 min按摩處理。

1.2.2術中低體溫預防處理：對照組術中低體溫預防處理方法主要采取為患者提供毛毯或者暖水袋放置于靜脈通路側下方，手術溫度見控制在22～24℃范圍內，所有沖洗液與輸液、輸血均為采用22～24 ℃常溫液體[4]。質控組護理質控措施: ① 在患者進入手術室前，提前30 min對手術溫度調整為22～24 ℃，濕度則控制在40%～60%范圍內。② 采用電子恒溫水箱對沖洗液、輸血、輸液加熱至37 ℃[5]。③ 采用二氧化碳氣腹肌行沖氣加熱處理，氣體事中控制在37 ℃左右。④ 將濕熱交換期即人工鼻與氣管導管連接，確保呼吸道內溫濕度處于恒定狀態; ⑤ 取套腳套和血液循環泵加壓帶綁在下肢，其不僅能夠起到促進靜脈回流，預防靜脈血栓的效果，同時還可發揮保暖效果。⑥ 術中密切觀察患者體溫變化，發現異常情況及時采取有效保暖措施[6]。

1.2.3器械管理與術中配合防控：對照組術中器械管理及配合主要問題表現為：護理人員不理解手術操作者習慣，無法給予充分配合；腔鏡器械消毒供應時間相對較長；護理人員對專科配合配合熟練度不高，術中工作被動，從而致使配合質量受到影響；護理人員無法快速熟練地完成腔鏡器械的安裝和拆卸。質控組護理質控措施: ① 由消毒供應中心對手術所需腔鏡器械進行統一消毒滅菌處理，術前由手術室護士與消毒供應中心聯系，確保手術所需器械準備到位，并對器械進行檢查，及時更換有異常情況器械。② 在確定手術操作者后，選取經常與其配合的護士，并提前安排兩者進行溝通交流，以便術中更好的配合。③ 器械部護理人員需定期對器械進行保養登記，將器械落實到責任人，以免出現器械受損卻未及時進行修理的情況。每次手術需提前1 d由手術室護理人員對手術所需器械和物品進行準備，以免次日匆忙尋找器械或者物品，導致手術時間被耽誤[7]。④ 每月定期由?？平M長組織專科成員進行統一培訓，重點加強護理人員腔鏡器械安裝和拆卸技能，牢記手術流程及?？漆t生個人偏好等理論知識；對手術儀器進行熟練規范的操作，且針對簡單故障可及時進行處理。⑤ 定期由專科組長或者護士長對護理人員手術室配合技能和知識進行巡視和考核，針對發現的問題及時提出改進意見。

2　結　果

2.12組患者體溫變化比較

2組患者在麻醉時、手術開始時鼻咽溫度值無顯著差異(P>0.05)；質控組術中30 min、60 min、90 min均控制在36℃左右；對照組術中鼻咽溫度值有顯著下降；2組術中鼻咽溫度值比較差異有意義(P<0.05)；術畢2組鼻咽溫度值比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組醫護患滿意度調查結果比較

2組患者滿意度得分、醫生滿意度得分以及護士滿意度得分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組并發癥比較

對照組深靜脈血栓2例(11.76%)，壓瘡3例(17.65%)；質控組無以上并發癥出現。2組深靜脈血栓、壓瘡發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1　2組患者鼻咽溫度值變化比較±s)　℃

與對照組比較，*P<0.05。

表2　2組醫護患滿意度調查結果比較±s)分

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

3.1術中低溫的危害及護理質控效果

國外文獻[8]報道指出，無論是開腹式手術，還是腹腔鏡手術均可引起術中低溫，這主要是由于在肌松藥和全麻下，血管擴張熱量功能逐漸喪失，而手術室內溫度本身較低，麻醉氣體未經過加熱處理進入到起到內致使熱量丟失。同時，在冷液體和血制品等因素的共同作用下，患者體內的熱量不斷流失。低溫不僅會致使機體免疫功能下降，同時還可引起外周血管收縮，血流量下降，增加切口感染風險[9]。另低溫還可對心肌收縮力造成抑制，從而導致心輸出量因此下降；同時，還可致使兒茶酚胺以此上升，血管迅速收縮，引起血粘稠度和外周阻力升高，給心臟造成負擔，極易引發心律失常和心肌缺血癥狀[10]。在腹腔鏡下結直腸癌根治術術中護理中，所采用的液體和血制品等均為常溫給予，這無疑不利于術中患者體溫的控制，為此，本研究將該問題作為一大關鍵點進行護理改進，為患者提供的所有液體、氣體均需將其加熱至37 ℃，這不僅更利于患者體溫的保持，同時也可為患者提供一定的熱量[11]。另為患者提供套腳套和血液循環泵加壓帶進行下肢捆綁，使得以往暴露在空氣中的下肢得到更好的保暖，同時也有助于靜脈回流。本研究表明，質控組患者體溫始終控制在36 ℃左右，且相對較為穩定，但對照組的術中體溫明顯下降，且術畢仍未恢復。

3.2深靜脈血栓的危害及護理質控效果

術后深靜脈血栓是手術術后常見并發癥，因血液在深靜脈內呈現異常凝結，屬于靜脈回流障礙性疾病，腎靜脈、上下腔靜脈、雙下肢靜脈等均可發生，其中以下肢深靜脈血栓最為多見，同時也是引起醫院非預期死亡的主要因素[12]。術中全麻處理后可致使周圍靜脈出現擴張，導致靜脈流速因此減緩[13]。而在腹腔鏡下結直腸癌根治術中，患者均取截石位，體位異于常規，相對較為特殊，極易引起血流動力學發生改變和靜脈栓塞等，而在傳統術中護理中，所選取的截石位需將腘窩擱至擱腿板上，然后下垂小腿，膝關節呈現為彎曲，夾角相對較小，小腿承擔了大量重力，并在軀干的牽引力下致使受力面積因此減少，故非常容易致使軟組織、腘窩的血管受損，并導致靜脈回流受阻，血液循環瘀滯，長時間保持非常容易引起深靜脈血栓[14]。質控組通過對傳統截石位進行改進，通過調整擱腿板高度與接觸面積，分散小腿承擔的重量，并運用軟墊給予小腿進行支撐，以彈力繃帶捆綁小腿，同時為患者提供血液循環泵加壓帶，促進小腿血液循環。結果顯示，質控組無患者發生深靜脈血栓。

3.3壓瘡的危害及護理質控效果

壓瘡主要是因局部組織長期受到壓迫，出現持續缺氧、缺血、營養不良等導致組織發生潰爛。據相關文獻[15]報道指出，平均每年大約有6萬人因壓瘡死亡。為此，對壓瘡進行預防和控制在提高預后效果上具有顯著效果。在腹腔鏡下結直腸癌根治術中，因患者處于取截石位，患者的肩部和骶尾部成為了主要受壓部位，而因手術實施時間相對較長，當肩部和骶尾部在無脂肪、肌肉的保護下，長時間受到壓迫，其血液循環必然減緩，從而導致組織處于缺氧狀態，加之受到摩擦力等影響必然會導致皮膚受到刺激，從而引起壓瘡。本研究對照組顯示，17例患者中3例發生壓瘡。為有效預防和控制壓瘡，質控組基于傳統術中護理，通過給予患者涂抹塞膚潤、肩部、骶尾部予以泡沫敷料保護、評估皮膚狀況、小幅度變動體位等措施，結果顯示，質控組無患者發生壓瘡。

3.4器械管理、術中配合不佳的危害及護理質控效果

在腹腔鏡下行結直腸癌根治術中，腔鏡器械可以說是手術治療的關鍵，若器械管理和配合不佳，必然會阻礙手術實施進度，導致手術時間延長，增加壓瘡、深靜脈血栓等風險。但由于腔鏡器械是近幾年發展起來的治療手術，加之腔鏡器械本身復雜、繁瑣，故對護理人員的配合度以及安裝、拆卸等技能有著較高要求。加強手術室護理人員腔鏡器械的操作技能，提高醫護配合性，更利于手術的順利實施。

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2016-05-28

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-186-03DOI: 10.7619/jcmp.201620066