醫護一體化管理模式在宮頸癌術后放化療患者中的應用研究

趙文芳, 許　勤, 王富芳

(1. 南京醫科大學 護理學院; 2. 江蘇省蘇北人民醫院 婦科, 江蘇 南京, 210029)

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醫護一體化管理模式在宮頸癌術后放化療患者中的應用研究

趙文芳1, 2, 許勤1, 王富芳2

(1. 南京醫科大學 護理學院; 2. 江蘇省蘇北人民醫院 婦科, 江蘇 南京, 210029)

目的探討醫護一體化管理模式在宮頸癌術后放化療患者中的應用與效果。方法選擇60例宮頸癌根治手術后合并高危因素需進行同步放化療的患者，依據進行放射治療的時間順序分為對照組和實驗組，各30例，對照組實施傳統醫護分體式管理模式，實驗組實行醫護一體化服務模式，比較2組患者放療天數、重返類指標及患者滿意率。結果實驗組放療時間縮短，有效控制重返類指標，滿意率顯著提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論醫護一體化服務模式能促進醫護合作，縮短患者放療時間，減少患者重返現象，提高患者滿意率和工作質量。

醫護一體化; 宮頸癌術后放化療; 放療天數; 重返類; 滿意度

宮頸癌的發病率在全球女性惡性腫瘤中居第2位[1], 在中國宮頸癌發病率很高，且發病率呈升高及年輕化的趨勢，嚴重威脅著女性的健康[2]。放射治療是宮頸癌有效的治療措施之一，適用于各期的宮頸癌患者，適應范圍廣、治愈率高[3]，但其相應而來的放射性直腸炎、放射性陰道炎、骨髓抑制等放療并發癥也嚴重影響著患者的身心康復。目前大多數宮頸癌放療患者日間隨醫生在放療門診進行放射治療，放療后回病房由護士完善相關治療護理，采用醫護分體式管理模式。這種形式打斷了護理工作的連續性，不利于護理人員對患者病情的及時觀察，延誤治療，致使患者的放療時間延長; 醫護之間缺少有效溝通，提供給患者的信息不統一，使患者產生不信任感，直接影響著患者滿意度; 醫、護、患未建立有效的溝通聯系導致患者出院后放療后并發癥處理不及時容易出現再入院的發生。本科將醫護一體化管理模式應用于宮頸癌術后放療患者中，其效果現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月—2015年10月入本科的宮頸癌首次放療患者60例，納入標準: 病理確診為宮頸癌，宮頸癌根治手術后合并高危因素需進行同步放化療的患者; 年齡30～70歲; 本次治療為首次放療，既往無放化療病史; 采用試行調強放療方案; ECOG體力狀況評分為0～1分; 血常規、肝腎功能正常; 患者知曉自身疾病狀況; 患者簽署知情同意書。將60例患者依據進行放射治療的時間順序分為2組，2014年11月—2015年4月行宮頸癌首次放療患者納入對照組，2015年5—10月行宮頸癌首次放療患者納入實驗組，各30例。對照組年齡39～68歲，平均(49.83±6.52)歲; 實驗組年齡32～67歲，平均(52.03±8.13)歲。2組患者在年齡、病情、文化程度、病理類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組患者由同組醫生執行放化療方案包括患者的放療部位的定位，均采用調強體外放療方案45～50 GY/23～25次，2 GY/次，5次/周，計劃平均所需放療時間為4～5周; 紫杉醇60 mg+順鉑40 mg每周1次化療。放療過程依照本科制定的宮頸癌放化療臨床路徑執行。2組均按放化療護理常規進行護理。

1.2.1對照組: 實施常規放化療管理模式即“分體式”醫護管理模式，醫護各自執行工作流程。醫生負責放化療方案制定與執行，護士按常規護理方法進行護理，患者出院后1個月內醫護各自回訪。

1.2.2實驗組: 實施醫護一體化疾病管理模式，患者整個放化療期間的一切治療活動及出院后的隨訪指導均由同一組醫護人員負責。①建立醫護管理小組: 將同組2名婦科醫師(1名主治醫師，1名住院醫師)與3名專科護士(N3級婦科日間護士1名，N1級婦科日間護士1名，放療護士1名)共同組成一個管理小組。②明確職責: 婦科醫生負責放化療方案的制定與實施，放化療并發癥的處理。N3級婦科日間護士依據放療的不同時期、患者的病情建立個性化的健康教育計劃，負責講解治療過程中的護理要點、注意事項; 在醫生上機或門診時，依據宮頸癌放化療臨床路徑備用醫囑為患者開出常規化驗檢查; 對存在健康隱患的患者及時于醫生溝通進行提前干預; 對醫生的治療醫囑提出合理化建議，協助N1婦科日間護士處理疑難或應急情況; 協助主治醫生門診診治。N1婦科日間護士按照放療護理常規完成各項治療、護理及健康指導。放療護士協助醫生進行上機操作并對患者放療過程進行觀察與指導。③ 制定工作流程: 患者入院后，由婦科日間護士向患者及家屬介紹管理小組成員，進行入院宣教。放療期間，婦科醫生負責向患者及家屬講解治療方案、治療中有可能出現的反應及應對措施，執行放療計劃; 婦科日間護士為患者完成各種治療與護理包括飲食、衛生、心理指導，陰道灌洗每日2次，采用書面材料、講解、示教相結合的形式對患者進行健康指導; 放療室護士為患者做好上機準備，檢查放療標志是否清晰，上機時指導患者配合要點，對患者放療過程的觀察記錄，上機后指導患者相關注意事項并與婦科日間護士進行交接。出院時由NI婦科日間護士為患者發放健康處方，進行出院指導。④ 醫護合作模式: 主管醫生、婦科日間護士共同查房制，查房中醫生與護士、護士之間交流病情信息; 共同制定執行合理的治療、護理方案; 每周三醫護管理小組共同進行疑難病例的討論; 醫、護、患包括出院患者建立微信平臺，建立“關愛女性健康”群進行信息連通，對患者施行24小時負責; 建立出院回訪單，在患者出院后第3天、第7天、第15天電話回訪; 住院醫師和N1婦科日間護士一起負責對患者進行院外飲食、衛生、心理、化驗結果、藥物治療等追蹤指導; 醫護聯合門診與患者進行面對面疾病健康指導。⑤ 建立患者疾病管理檔案: 包括一般健康資料，放療過程中病情變化記錄表，健康教育計劃表、醫護聯合查房記錄表及出院回訪記錄單等，每日醫護雙方及時將患者的病情信息進行記錄，醫護雙方資源共享。

1.3觀察指標

觀察并統計2組患者實際放療時間、重返類指標[4]及滿意度。實際放療時間即依照放療計劃從放療開始至結束患者實際所進行的時間; 重返類指標即出院再住院率，在出院后31 d又重新入住本院的患者數。自行設計問卷調查患者滿意度，分醫療及護理兩大方面，每一方面分5條目，醫療包括醫生服務態度，醫療技術，放療時段，處理及時性，醫患關系; 護理包括護士服務態度，護理技術，護理及時性，健康指導全面性，護患關系。邀請4名專家其中副高或副高以上職稱醫師2名，副主任護師2名，對問卷進行表面效度測定，收集他們對問卷的意見和看法，將每一條目以“1，2，3，4，5”分計算，總分為50分非常滿意，40～49分比較滿意，20～39分基本滿意，10～19分不滿意，將2組滿意度進行對比。

1.4統計學方法

應用 SPSS 17.0統計軟件進行處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。

2　結　果

2.12組患者的放療時間及再住院率的比較

實驗組患者所用實際放療時間比對照組少，再住院率低，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表1。

組別實際放療時間/d再住院對照組(n=30)34．33±2．966(20．0)實驗組(n=30)32．36±3．07?0?

與對照組比較，*P<0.05。

2.22組患者的滿意度比較

實驗組的患者滿意度優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者的滿意度情況[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3　討　論

3.1醫護一體化管理模式對宮頸癌放療患者放療時間的影響

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，其主要的治療手段即手術治療、放射治療及化學治療。宮頸癌根治術作為早期宮頸癌主要的根治性方法其療效已得到了肯定，但對于有高危因素存在的宮頸癌根治術后患者還需進一步同步放化療來減低復發的風險。雖然目前放射治療的設備和技術有了很大的進一步，但放射并發癥是難以避免的，而且有資料顯示宮頸癌術后放療并發癥的發生率為15.8%, 比單純放射治療并發癥發生率(4.1%)要高[5], 主要是骨髓抑制及消化道反應等[6]。減輕或減少放射治療并發癥的嚴重程度或發生率儼然成為醫學界較為關注的問題。作為患者當其出現了不適時最大的渴望就是盡快得到醫護人員的診治，但傳統的醫護分體式管理模式中，醫生承擔著上機、門診、授課等大量的工作，很難在第一時間為患者進行突發情況的處理; 患者每日要進行放射治療，婦科日間護士部分時間與患者分開，這樣不利于護士的病情觀察，錯過了給患者治療的最佳時間導致治療效果不佳，患者病情反復甚至出現并發癥加重的現象，在心理上患者也會出現焦慮、沮喪、絕望等消極反應，自身抵抗力進一步降低，使其不能承受進一步治療，導致放化療計劃的暫緩，待患者病情好轉后方可繼續放化療，這樣也就延長了患者的實際放療時間，如病情嚴重時甚至導致放化療計劃的停止。而醫護一體化模式即醫護合作是指醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識和能力的前提下，通過開放的溝通與協調，共同決策，為患者提供醫療護理服務的過程[7]。實驗組充分發揮了高級護士的職能，當患者出現病情變化時高級護士在醫生的授權下根據宮頸癌放化療臨床路徑進行相關的化驗及治療，及時采取了干預措施。許厚芬等[8]發現醫護一體化護理模式可以改善血液科患者的負性情緒。治療措施的落實，患者的治療依從性提高，積極配合治療從而控制病情的發展，保證了放療計劃的如期實施。本研究中實驗組的放療天數較對照組縮短，因此醫護一體化管理模式能有效控制宮頸癌放療患者的放療時間。

3.2醫護一體化管理模式對宮頸癌放療患者重返類指標的影響

宮頸癌放射治療后由于放射原因，并發癥短時間內仍然存在，再加上長時間的放療嚴重損害了患者的免疫力，導致患者的抵抗力減低，出院后有可能會出現病情加重的趨勢。本研究發現對照組6例患者發生出院后再入院情況，其中2例患者因嘔吐腹瀉嚴重入院，1例患者因骨髓抑制重返本院的血液科繼續治療，有3例患者因癌灶的轉移入院繼續化療。出院后再入院即重返類指標是國際上評價醫療質量的重要指標，較傳統指標更為敏感可以比較精確地發現醫療質量問題[9]。研究中實驗組醫護一體化管理模式患者出院后不再是醫護分開的各自訪視，而是醫護合作共同承擔患者出院后的延續治療，同時醫、護、患三方信息的聯通可以有效對患者進行出院休養的飲食、衛生、性生活、藥物、復查等指導，對患者及家屬的疑問或不適及時指導，采取治療措施，有效控制重返類指標。

3.3醫護一體化管理模式對宮頸癌放療患者滿意度的影響

醫護一體化管理模式在責任制護理的基礎上改變了分體式管理的弊端: 環節多，效率低、服務脫節等[10-11]。本研究醫護共同管理患者，簡化了工作流程，醫護患三方彼此的溝通與交流增加，重建醫、護、患三位一體的嶄新合作局面[12-13], 縮短了醫護患之間的距離; 從患者入院至出院根據患者的病情特點制定個性化的康復計劃，對患者的護理更加人性化，更具有針對性、連續性，從而達到最佳的治療效果[14-16]。李素云[17-18]提出醫護一體化模式有效地提高護理質量、提升患者滿意度，本研究也給予有效證明，實驗組的患者滿意度優于對照組。

綜上所述，醫護一體化的實踐，優化了工作流程，使醫療、護理措施得以快速準確地執行，提高了治療效果; 建立有效的醫、護、患三方的溝通方式，改善了患者的就醫體驗，促進了醫患關系的和諧，提高了醫療護理質量，值得臨床進一步深化研究與推廣[19-20]。

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Application of medical nursing of integrated management model in cervical cancer patients with postoperative radiotherapy and chemotherapy

ZHAO Wenfang1, 2, XU Qin1, WANG Fufang2

(1. College of Nursing, Nanjing Medical University; 2. Department of Gynecology,SubeiPeople′sHospitalofJiangsu,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ObjectiveTo explore the application effect of medical nursing of integrated management model in cervical cancer patients with postoperative radiotherapy and chemotherapy. MethodsA total of 60 cervical cancer patients in high risk with concurrent radiotherapy and chemotherapy after radical surgery were selected, and were divided into experimental group and control group according to time sequence of radiotherapy, with 30 cases in each group. The control group received traditional management model, while the experimental group received integrated management model. The radiotherapy days, return rate and patients′ satisfaction were compared between the two groups. ResultsThe radiotherapy days were shorter, the re-hospitalization rate was controlled and satisfaction of the experimental group was effectively improved compared with control group, and the difference between two groups was statistically significant (P<0.05). ConclusionThe integrated health service model can promote cooperation with doctors, shorten the days of chemotherapy, reduce re-hospitalization rate of patients, and improve patients′ satisfaction.

medical nursing of integrated management model; postoperative radiotherapy and chemotherapy for cervical cancer; days of radiotherapy; re-hospitalization; satisfaction

2016-04-10

許勤, E-mail: qinxu@njmu.edu.cn

R 473.71

A

1672-2353(2016)20-102-04DOI: 10.7619/jcmp.201620032