三叉神經痛患者行顯微外科微血管減壓術治療的臨床效果及護理配合

張萌萌, 王　玲

(1. 首都醫科大學宣武醫院 功能神經外科, 北京, 100053; 2. 北京協和醫院 重癥醫學科, 北京, 100730)

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三叉神經痛患者行顯微外科微血管減壓術治療的臨床效果及護理配合

張萌萌1, 王玲2

(1. 首都醫科大學宣武醫院 功能神經外科, 北京, 100053; 2. 北京協和醫院 重癥醫學科, 北京, 100730)

目的研究三叉神經痛(TN)患者實施顯微外科微血管減壓術(MVD)治療的臨床效果。方法選擇102例原發性三叉神經痛患者，對其臨床特征、術中情況以及術后治療效果進行總結，同時分析手術的影響因素。結果實施神經減壓治療后，完全減壓92例，不完全減壓10例。隨訪后，治愈82例，顯效16例，無效4例。結論原發性三叉神經痛患者應用顯微外科血管減壓術治療的效果理想，患者預后效果良好。術中應密切配合護理措施，全程醫護結合，確保充分減壓，提升手術治療效果。

三叉神經痛; 顯微外科; 微血管減壓術; 臨床療效; 護理配合

三叉神經痛是所有疼痛當中最嚴重的一種類型，患者常常非常痛苦，因長時間患病，雖然應用藥物治療能夠部分緩解癥狀，然而從長遠發展來分析，效果并不滿意，對患者的生活質量產生嚴重的影響[1]。研究[2]指出，TN的主要致病原因是血管壓迫的三叉神經根，只有2%～5%的患者無法發現責任血管。TN治療MVD的臨床效果顯著，復發率相對較低，已經成為國內外神經外科治療的首選方法。由于TN運用MVD治療的術后并發癥較多，因而對患者圍術期實施護理措施至關重要。選擇本院2014年5月—2015年5月間診治的102例原發性三叉神經痛患者，對其臨床特征、術中情況以及術后治療效果進行總結，同時對手術效果可能產生影響的因素進行分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年5月—2015年5月間診治的102例原發性三叉神經痛患者，其中男30例，女72例；疼痛部位：32例為左側疼痛，70例為右側疼痛；年齡35～77歲，平均(55.6±0.6)歲；病程16個月～22年，平均(14.2±2.6)年。原發性三叉神經痛(PTN)的診斷標準：根據患者的臨床表現, PTN具體可分為2種類型，分別為典型性和非典型性。根據國際頭面痛學會分類委員會制定診斷標準(ICHD)。典型性三叉神經痛：表現為陣發性的三叉神經分布區域疼痛，可持續數分鐘或者數秒；可累及三叉神經1支或者多支；疼痛性質為槍擊樣、放電樣以及針刺樣疼痛；誘發疼痛具有特定性的扳機點[3]；在間歇期可完全無疼痛癥狀。非典型性三叉神經痛：顏面部可見持續性疼痛；扳機點不明確；疼痛性質為鈍痛或者隱痛；可伴有顏面部感覺減退。

1.2手術方法

所選患者均進行了氣管插管全身麻醉，應用乙狀竇后路入路操作，患者采取側臥位，患側在上，頭頸部在床頭頂端的上方。同時，應用手術頭架實施固定手術，需要將頭面部向監測旋轉約10°，頭略向前彎曲，胸骨與下頜骨距離為2橫指，患者的肩部向下牽拉，讓頸間角超過100°。這種方法有利于三叉神經根部充分暴露，同時降低氣顱出現。在患者體表上將橫竇和乙狀竇位置標記出來，在患者乳頭后發際內做一個斜形切口，切口長度約為5～8 cm。將筋膜、肌肉以及骨膜分離，同時分離軟組織，但要注意必須完全分離乳突前的軟組織，應用牽引器，用骨蠟封閉出血血管。手術中最危險的操作即為探查橋小腦角三叉神經根部，同時尋找責任血管，這要求操作醫生具有足夠的耐心和細心[4]。將腦橋背外側及三叉神經周圍解剖，分離三叉神經根后方的蛛網膜，同時明確滑車神經具體位置，實施保護作用，以免分離蛛網膜時對神經產生影響。認真查看腦干端至橋小腦角出口Meckel囊的整段三叉神經，與此同時尋找對三叉神經產生壓迫的血管，確定責任血管的壓迫程度及方向，術后多可見三叉神經根部在臨近腦橋1cm以內處有血管壓迫。

1.3療效判定

根據Brisman[5-6]對PTN的療效判定。治愈：患者手術完成后疼痛完全消失；顯效：患者術后疼痛得到明顯緩解，患者率超過90%，只是偶爾需要服用藥物進行輔助治療；有效：患者疼痛緩解或者服藥量減少超過50%，無多支疼痛術后只有單支疼痛；無效：術后疼痛程度與術前未見明顯改變。

2　結　果

2.1影像學檢查結果

102例患者中，88例診斷為陽性，其中40例(39.2%)三叉神經根部存在血管壓迫，30例(29.4%)血管接觸，18例(17.7%)血管存在可疑接觸，14例(13.7%)未見接觸，陽性率為86.3%。

2.2壓迫情況分析

對本文所選的102例患者進行分析，術中84例為單根責任血管，其中72例為動脈壓迫，12例為靜脈壓迫，16例為多根責任血管，其中12例為動靜脈聯合壓迫，4例為兩支動脈聯合壓迫。此外，2例為蛛網膜增厚壓迫，見表1。

表1　術中三叉神經根部責任血管分布[n(%)]

2.3術后疼痛緩解情況

隨訪觀察表明，82例患者治愈(典型80例，非典型2例)，16例顯效(典型8例，非典型8例)，偶爾有患者需要結合小劑量藥物進行控制，達到顯效，非典型4例為有效，但是仍然需要規律服用藥物來協助控制，服藥量明顯比以前減少。

3　討　論

PTN是臨床界定為最難忍受的一種疼痛，發病機制為一種神經系統功能疾病而引起的三叉神經分布區域出現疼痛[7]。早在19世紀John Fothergill[8-9]就對PTN癌性惡性病質引起的顏面部疼痛做出了相關報道。PTN的發病機制及病因先進尚未明確，大部分學者指出本病是由多種影響和作用相互交叉而產生的，不斷存在中樞病變學說，也有周圍病變學說，而且還有免疫以及生化的參與。近幾年，醫學影像學及微創神經外科的不斷進步加快了MVC學說的進步及發展，將引起神經損傷的因素排除后確定導致PTN的主要病因為MVC。動脈血管壓迫是導致三叉神經血管受壓的主要因素。靜脈壓迫或者混合型壓迫多在手術操作中得以發現，靜脈性壓迫主要為鄰近巖上竇的引流靜脈或者腦橋三叉神經靜脈[10]。

MVD的術后并發癥主要包括腦脊液漏、切口感染、顱神經功能損傷等，對其出現的原因進行分析，主要有以下幾個方面：術后一些患者會出現不同程度的頭痛、惡心等反應，這可能與術中將比鄰血管暴露的原因有關，導致大量腦脊液放出。再者術后顱內滲血以及麻醉藥物產生的刺激作用，降低了腦脊液分泌量，導致顱壓下降。假如患者存在嘔吐頻繁、頭痛劇烈及意識改變，需要實施頭顱CT檢查，將顱內血腫排除。術后沒有嚴密縫合硬腦膜，術后切口愈合不良或者顱內壓升高等因素會導致腦脊液切口出現滲出液，而且容易引起切口感染性病變[11]。術后處理好硬腦膜及傷口縫合時積極預防腦脊液漏及切口感染的關鍵操作，術后要密切注意硬腦膜變化，假如有需要可選擇人工硬腦膜。在進行雙極時最好不對硬腦膜進行電凝止血操作，以免引起硬腦膜萎縮，無法實施對位縫合，引起缺損出現[12]。MVD操作過程中，需要將小腦橋腦角池與小腦幕接近的部分充分開放，如有必要需要處理影響顯露的巖靜脈，進而避免了過度聽神經、牽拉面相對應的小腦組織。導致三叉神經內單側皰疹病毒活動提升，進而出現三叉神經分布區皰疹，已經出現這種并發癥，一經出現應對其進行抗病毒、營養神經等治療。

對于MVD手術的治療，術后盡量分離減壓受壓迫的責任血管，發揮完全減壓的效果[13-14]。三叉神經感覺根進入到REZ處被壓迫引起神經脫髓鞘疾病是導致PTN的主要致病因素，因為這個區域沒有schwann細胞形成的髓鞘包裹，當出現機械性刺激時敏感性相對較高，易導致神經纖維及異位沖動之間出現跨突觸傳遞。

對本文所選的102例患者進行分析，88例為典型的三叉神經痛，14例為非典型三叉神經痛。術中84例為單根責任血管，其中受動脈壓迫的為72例，受動靜脈聯合壓迫的為12例，2支動脈聯合壓迫的為4例。另外，蛛網膜增厚壓迫的為2例。對所選的患者實施神經減壓治療，完全減壓的患者數量為92例，不完全減壓的患者數量為10例，對患者實施隨訪得出，治愈82例，顯效16例，無效4例。

[1]劉慧娟. 微血管減壓術治療三叉神經痛患者的護理[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2015, 24(9): 154-155.

[2]李新春. 微血管減壓術治療三叉神經痛的圍手術期護理[J]. 當代護士: 中旬刊, 2013, 12(9): 417-418.

[3]吳穗燕, 林偉娟, 王勝文, 等. 三叉神經微血管減壓術43例圍術期護理[J]. 廣東醫學, 2012, 33(14): 941-942.

[4]陳利軍, 陳士新, 馬寧, 等. 3. 0 T磁共振成像在血管壓迫性三叉神經痛中的應用[J]. 中國醫學影像技術, 2014, 26(2): 286-287.

[5]甕杰慧, 方艷偉, 李建榮, 等. 三叉神經痛微血管減壓術患者的病情觀察及護理體會[J]. 河北醫科大學學報, 2014, 48(1): 631-632.

[6]Taha J M, Tew J M Jr. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizotomy[J]. Neurosurgery, 2013, 26(6): 471-472.

[7]Sindou M, Leston J, Decullier E, et al. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clearcut neurovascular conflicts who underwent pure decompression[J]. Journal of Neurosurgery, 2014, 30(2): 613-614.

[8]Heng Zhang, Ding Lei, Chao You, et al. The Long-Term Outcome Predictors of Pure Microvascular Decompression for Primary Trigeminal Neuralgia[J]. World Neurosurgery, 2012, 48(1): 934-935.

[9]Chenur Oesman, Jan Jakob Mooij. Long-Term Follow-Up of Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia[J]. Skull Base, 2011, 20(5): 624-625.

[10]Tiril Sandell, Per Kristian Eide. EFFECT OF MICROVASCULAR DECOMPRESSION IN TRIGEMINAL NEURALGIA PATIENTS WITH OR WITHOUT CONSTANT PAIN[J]. Neurosurgery, 2015, 30 (1): 734-735.

[11]Joanna M, Zakrzewska, Benjamin C. et al. Patient Reports of Satisfaction after Microvascular Decompression and Partial Sensory Rhizotomy for Trigeminal Neuralgia[J]. Neurosurgery, 2015, 24 (6): 642-643.

[12]Jannetta Peter J, McLaughlin Mark R, Casey Kenneth F. Technique of microvascular decompression. Technical note[J]. Neurosurgical focus, 2014, 36(10): 581-582.

[13]McLaughlin M R, Jannetta P J, Clyde B L, et al. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations[J]. Journal of Neurosurgery, 2012, 20(4): 692-693.

[14]Shang HB, Zhao WG, Zhu J, et al. Predicting the outcomeof microvascular decompression for trigeminal neuralgiausing magnetic resonance tomographic angiography[J]. J Neuroimaging, 2010, 42(14): 731-732.

Clinical effect of microvascular decompression in the treatment of patients with trigeminal neuralgia and its nursing

ZHANG Mengmeng1, WANG Ling2

(1.Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Beijing, 100053;2.ICU,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing, 100730)

ObjectiveTo investigate clinical effect of microvascular decompression(MVD) in the treatment of patients with trigeminal neuralgia(TN) and its nursing.MethodsClinical features, intraoperative conditions and postoperative treatment of 102 primary trigeminal neuralgia patients treated in our hospital were summarized, and the factors that might influence the surgical outcome were analyzed.ResultsAfter nerve decompression treatment, the number of patients with complete decompression was 92 cases, incomplete decompression was 10 cases.After follow up, 82 cases were cured, 16 cases were markedly effective, and 4 cases were ineffective.ConclusionEffect of microsurgical vascular decompression for patients with primary trigeminal neuralgia is obvious, and patients with trigeminal neuralgia should be given early diagnosis and treatment, and entire health care to ensure adequate decompression and to improve surgical outcomes.

trigeminal neuralgia; microsurgery; microvascular decompression; clinical efficacy; nursing cooperation

2016-06-13

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-053-03DOI: 10.7619/jcmp.201620017