喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關節脫位

趙越，蔣正武

(淮安市第一人民醫院分院骨科，江蘇 淮安　223002)

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喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關節脫位

趙越，蔣正武

(淮安市第一人民醫院分院骨科，江蘇 淮安223002)

目的：探討喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關節脫位的可行性及近期療效。方法：對2006年1月至2013年12月19例陳舊性肩鎖關節脫位患者行喙肩韌帶重建喙鎖韌帶、切開復位鎖骨鉤鋼板內固定治療并進行隨訪，做療效分析。結果：19例均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均12個月，內固定取出后根據Karlsson標準評價術后療效，肩關節功能優良17例，滿意2例，優良率89.4%。結論：喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關節脫位，手術簡單，術后肩關節功能恢復較滿意。

肩鎖關節；陳舊性脫位；喙肩韌帶；重建

肩鎖關節脫位發生率較高，占肩部損傷的9%[1]，多由直接暴力導致，比如交通傷、車禍、墜落傷等[2]，部分未能及時就診，或采用不恰當的治療方法，導致了陳舊性肩鎖關節脫位的形成。陳舊性肩鎖關節脫位目前仍然是一個棘手問題，肩部外觀差、疼痛，影響肩關節功能和穩定性。隨著對肩鎖關節解剖結構及生物力學的深入研究，手術方法更為多樣。對2006年1月至2013年12月本院的19例TossyⅢ型患者嘗試采用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶、鎖骨鉤鋼板內固定術，取得較滿意的效果。通過本組病例的療效分析，探討的可行性，并評估手術療效，同時探討手術的細節及注意之處。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組19例均為TossyⅢ度損傷，其中男性12例，女性7例，年齡23～59歲，平均年齡(32.3±10.7)歲。左側陳舊性肩鎖關節脫位7例，右側12例，本組患者受傷至手術時間為3～12個月。致傷原因：車禍傷14例；高處墜落傷4例；跌傷1例。本組中保守治療無效患者6例，均行肩鎖關節固定帶固定，固定時間約6周，拆除固定帶當時或以后畸形復發，8例未經任何檢查、治療及處理，漏診2例，肩鎖關節脫位手術后再次發生脫位3例。所有患者經臨床檢查確診為陳舊性肩鎖關節脫位，肩關節疼痛伴活動受限。

1.2手術方法

行頸叢+臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，患側肩下沙袋墊高，取鎖骨外三分之一表面弧形切口長約7 cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鎖骨外側三角肌附著點切開剝離三角肌，顯露肩峰、喙肩韌帶、喙突、鎖骨外三分之一下緣、顯露錐狀韌帶鎖骨止點，鈍性分離喙肩韌帶上下緣。沿喙肩韌帶肩峰附著點用骨刀截下0.5 cm×0.5 cm骨塊，向下沿喙肩韌帶走形切取韌帶中間大部分纖維，形成喙肩韌帶骨復合體。清理肩鎖關節間碎裂的關節盤及周圍疤痕組織，于原喙鎖韌帶錐狀韌帶鎖骨附著處垂直鉆孔，通過鎖骨上的鉆孔用絲線將喙肩韌帶骨復合體拉入，暫不打結，將鎖骨鉤鋼板塑形后外側鉤從關節后側插入肩峰下，下壓鎖骨鉤鋼板復位肩鎖關節，鉆孔、螺釘固定，收緊絲線將韌帶骨復合體固定在鎖骨鉆孔處，或者酌情行克氏針或螺釘固定，縫合修復肩鎖關節囊、肩鎖韌帶，復位固定時注意肩鎖關節有無前后或/和左右脫位，如有一并處理，可附加克氏針鋼絲固定，并于重疊縫合三角肌與斜方肌的腱性部分，逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理及隨訪

術后頸腕吊帶加以保護1周逐漸行肩關節鐘擺樣運動，2周后行肩關節外展、外旋功能鍛煉，3個月內避免過度提拉活動，6個月取除內固定并加強肩關節功能鍛煉，本組 19例均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均12個月。

2　結果

內固定取出后根據Karlsson標準[3]標準評價術后療效，肩關節功能優良17例，滿意2例，優良率89.4%，效果良好。典型病例：女性患者，48歲，摔傷致陳舊性左肩鎖關節脫位6個月，RockwoodⅢ型，圖1、圖2分別為患者術前、內固定術后、內固定取出術后X線片以及術后1年肩關節功能位照片。

3　討論

肩鎖關節穩定結構包含了靜態、動態穩定系統[4]，在靜態系統中整個上肢帶的懸吊系統依靠喙鎖韌帶維系，在限制肩鎖關節向上活動這一環節喙鎖韌帶起到了不可替代的重要作用，于此同時，研究人員發現肩鎖韌帶-關節囊在限制水平方向的移動起主要作用[4]。陳舊性肩鎖關節脫位較多見于靜態系統完全斷裂損傷，造成肩鎖關節在上下、前后、旋轉方向上失去穩定性，進而產生功能障礙，因此對于有癥狀的陳舊性肩鎖關節脫位，需采取積極手術治療，但目前尚缺乏公認的標準手術，據有研究報道的肩關節脫位手術達75種[5]之多，其中陳舊性肩關節脫位手術治療比如Mumford的鎖骨外端切除術，Neviaser的肩鎖上韌帶重建術，Dewar和Barrington的喙突到鎖骨移位術，以及Weaver-Dunn將喙肩韌帶從肩峰剝離、固定到的鎖骨外側殘端等術式。對于Ⅱ度未復位長期伴有肩鎖關節明顯疼痛、活動受限的患者，更適用于Mumford手術，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型陳舊性肩鎖關節脫位，則需要行喙鎖韌帶重建[6]。Neviaser使用克氏針固定、韌帶修補術，但該方法并沒有進行喙鎖韌帶的重建，脫位幾率較高。Dewar則是將喙突移位到鎖骨上，借助于肱二頭肌、喙肱肌的收縮力、上肢下垂力形成一種動力性重建復位，黃公怡[7]認為其動力性的“過度復位”可造成肩鎖關節摩擦和撞擊，導致肩鎖關節退變形成創傷性關節炎，其后的Dewar改良手術有相關研究報道表明仍不能提供肩峰和鎖骨間水平方向足夠的穩定[8]。Weaver-Dunn方法再造了一個靜態的喙鎖韌帶，但由于重建韌帶承受張力過大，可能發生復位位置送松動，導致手術失敗。顧華等[9]報道使用鎖骨鉤鋼板并改良Weaver-Dunn技術使得并發癥減少，但長遠期的療效尚需進一步觀察。筆者贊同吳其常等[10]的觀點，滿意的手術是在將肩鎖關節準確、有效復位前提下，重建肩鎖關節水平、垂直方向穩定的同時，并施行可靠內固定直到修復的韌帶牢固愈合。我們采取的喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結合鎖骨鉤鋼板內固定治療能夠具備以下特點：(1)術中徹底清理破碎的軟骨盤、疤痕增生組織，暴露徹底，便于復位肩鎖關節，尤其是垂直、水平方向上的準確復位。(2)使用鎖骨鉤鋼板提供可靠內固定，紀益魁等研究鎖骨鉤鋼板固定不僅能夠提供可靠的縱向穩定性，而且不影響肩鎖關節微動、不損傷關節面[11]，早期即可行肩關節鍛煉，有利于功能恢復以及并發癥少，而鋼絲張力帶并發肩鎖關節的僵硬、疼痛及肩鎖關節骨性關節炎較多，內固定松動、移位、斷裂發生幾率較高[12]。克氏針固定還可能發生游走、退出、彎曲、折斷及尾針刺激等，并且再次脫位幾率高[13]。克氏針張力帶固定、螺釘對鎖骨喙突固定均為堅強固定，影響鎖骨運動功能，造成肩關節恢復不佳。(3)喙肩韌帶重建喙鎖韌帶能夠達到近似解剖的重建治療，能夠恢復肩鎖關節生物力學功能，重建中使用的韌帶骨結構體最終形成骨性連接，在操作難度、固定強度上易于韌帶縫合固定，使之形成骨-骨愈合而非韌帶-骨愈合，荊兆峰等研究指出6～8周骨愈合后韌帶骨復合體的韌帶強度足夠維持鎖骨垂直方向穩定，有效防止肩鎖關節脫位復發[14]，具有較明顯的生物力學優勢。(4)對于切取后余下的喙肩韌帶，基本保留了原有功能，術后對肩關節功能影響很小，術中修復肩鎖關節、關節囊，加強重疊修復三角肌、斜方肌兩者聯合腱膜，加強肩鎖關節的水平方向穩定系統。(5)應用自體掌長肌腱和闊筋膜條重建喙鎖韌帶方法尚需另作切口取材，手術損傷相對較大，而我們的手術可以在同一切口內操作完成，損傷小，固定可靠，遠期效果滿意，這也和孫培峰等[15]研究不謀而合。

總之，該手術方法固定可靠，韌帶重建成功率高，手術操作簡便且術后肩關節恢復理想，是治療陳舊性肩鎖關節脫位的一種較為理想的方法。

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(學術編輯：何江濤)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate

ZHAO Yue,JIANG Zheng-wu

(DepartmentofOrthopaedics,BranchofHuaianFirstPeople’sHospital,Huaian223002，Jiangsu，China)

Objective：To discuss the feasibility and short-term effect of treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate.Methods：Follow up and analyze the effectiveness of 19 cases of chronic acromioclavicular dislocation treated with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate from January 2006 to December 2013.Results：All the 19 cases are followed up,and the average follow-up time is 12 months (ranging from 7 to 24 months).The curative effect is evaluated according to Karlsson standard after internal fixators are removed;as a result,the shoulder joint function is excellent in 17 cases,satisfactory in 2 cases,with an excellent rate of 89.4%.Conclusion：The operation of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate is simple and easy to perform.The postoperative recovery of shoulder joint function is satisfactory.

Acromioclavicular joint;Chronic dislocation;Coracoacromial ligament;Reconstruction

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.032

2015-10-21

趙越(1982-)，男，主治醫師。E-mail：39198827@qq.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.064.html

1005-3697(2016)05-0734-03

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