呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂寧市中心醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧　629000)

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呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂寧市中心醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧629000)

目的：探討呼吸內(nèi)科多重耐藥菌分布特點(diǎn)及其感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防及控制其感染提供科學(xué)的指導(dǎo)措施。方法：回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院2014年11月至2015年11月呼吸內(nèi)科住院患者中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，將其按年齡、性別匹配分為病例組和對(duì)照組，分析多重耐藥菌的分布特點(diǎn)及耐藥情況。采用Logistic回歸分析對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：多重耐藥菌株列于前三位的分別是大腸埃希菌27例(34.18%)、鮑曼不動(dòng)桿菌16例(20.25%)、銅綠假單胞菌8例(10.13%)。大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦及亞胺培南耐藥率最低，鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)為泛耐藥，青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。多因素分析顯示，糖尿病(OR=6.74,95%CI：1.57～20.82)、聯(lián)合應(yīng)用抗生素(OR=2.98,95%CI：1.14～7.79)、機(jī)械通氣(OR=3.60,95%CI：1.29～9.99)以及住院天數(shù)(OR=4.34,95%CI：1.01～9.98)與多重耐藥菌感染有關(guān)聯(lián)。結(jié)論：糖尿病、抗生素聯(lián)合用藥、機(jī)械通氣、住院天數(shù)可能是多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。

多重耐藥菌；危險(xiǎn)因素；呼吸內(nèi)科

呼吸內(nèi)科住院患者通常以老年人為主，并且往往具有基礎(chǔ)疾病多、病情遷延不愈、反復(fù)住院治療、免疫功能低下的特點(diǎn)，因此非常容易發(fā)生感染。然而，臨床上近幾年對(duì)廣譜抗菌素的大量及不規(guī)范應(yīng)用，使得多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDROs)大量涌現(xiàn)，這不僅為患者的治療帶來極大的難度，也給院感工作帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。因此，分析呼吸內(nèi)科住院患者感染MDROs的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)及提高臨床治療效果具有重要意義。本研究通過分析呼吸內(nèi)科住院患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者的臨床資料，以探討其感染MDROs的危險(xiǎn)因素。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇158例2014年11月至2015年11月在遂寧市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的患者中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為研究對(duì)象，將感染MDROs的79例患者作為本研究的病例組，其中，男性55例(69.62%)，女性24例(30.38%)，平均年齡(65.05±14.69)歲；從中選擇與病例相同性別、年齡相差小于5歲、住院時(shí)間點(diǎn)間隔小于1個(gè)月的79例患者為對(duì)照組，平均年齡(64.77±14.36)歲。根據(jù)2010年衛(wèi)生部發(fā)行的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》規(guī)定，MDROs為一種細(xì)菌對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗生素同時(shí)產(chǎn)生耐藥。本次研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2研究方法

采用回顧性調(diào)查的方法查閱所有研究對(duì)象資料，收集研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、痰培養(yǎng)陽(yáng)性前住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病)、感染類型、病程、聯(lián)合使用抗生素、侵入性操作(包括使用鼻胃管、泌尿道插管、氣管插管、動(dòng)靜脈置管、吸痰、纖支鏡、氣管切開)、機(jī)械通氣、入住ICU、住院天數(shù)等病例資料和標(biāo)本類型、細(xì)菌種類、耐藥情況等微生物資料。

本研究的標(biāo)本類型主要是痰液、支氣管肺泡灌洗液以及咽拭子。臨床采集痰標(biāo)本按照痰標(biāo)本采集要求進(jìn)行，晨起清水漱口后，用力咳出的第一口痰。對(duì)于無痰或少痰患者可采用霧化吸入，促使痰液易于咯出。使用纖維支氣管鏡采集支氣管肺泡灌洗液。采集上呼吸道標(biāo)本時(shí)，用清水漱口后用無菌棉拭子進(jìn)行采樣。送檢標(biāo)本采用法國(guó)生物梅里埃細(xì)菌鑒定儀VITEK2 Compact進(jìn)行鑒定。病原學(xué)診斷為連續(xù)兩次分離出同一病原微生物。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.1建庫(kù)，且應(yīng)用雙份錄入的方法，并進(jìn)行邏輯檢查，采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布選用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布選用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2　結(jié)果

2.1MDROs分布情況

病例組共分離出79株MDROs，其中排除了同一患者多次送檢結(jié)果為同種同源的菌株，列于前三位的分別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌43(54.43%)、鮑曼不動(dòng)桿菌16例(20.25%)、銅綠假單胞菌8例(10.13%)。產(chǎn)生MDROs的主要病種為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)43例(54.43%)、肺炎(包括肺炎、細(xì)菌性肺炎、重癥肺炎)18例(22.78%)。見表1。

表1　MDROs及患者病種構(gòu)成[n(%)]

2.2主要MDROs的耐藥情況

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦及亞胺培南耐藥率最低，為1例(3.70%)；鮑曼不動(dòng)桿菌多表現(xiàn)為泛耐藥，且對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到100%；青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。見表2。

表2　主要多重耐藥菌的耐藥性[n(%)]

2.3MDROs感染的危險(xiǎn)因素分析

本研究共對(duì)16個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，其結(jié)果示，住院天數(shù)(P=0.003)、痰培養(yǎng)陽(yáng)性前住院天數(shù)(P=0.004)、感染類型(OR=3.65,95%CI:1.52～8.76)、糖尿病(OR=2.81,95%CI:1.15～6.88)、聯(lián)合使用抗生素(OR=2.33,95%CI:1.21～4.45)、機(jī)械通氣(OR=2.60,95%CI:1.35～4.99)及入住ICU(OR=3.26,95%CI:1.28～8.27)可使患者M(jìn)DROs感染風(fēng)險(xiǎn)增高(P<0.05)，見表3。將以上幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素作為自變量，因變量為是否感染MDROs進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，入選標(biāo)準(zhǔn)0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.1，并分別對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行賦值。結(jié)果顯示，住院天數(shù)(OR=4.34,95%CI:1.01～9.98)、糖尿病(OR=6.74,95%CI:1.57～20.82)、聯(lián)合應(yīng)用抗生素(OR=2.98,95%CI:1.14～7.79)以及機(jī)械通氣(OR=3.60,95%CI:1.29～9.99)均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3　多重耐藥菌感染單因素分析結(jié)果[n(%)]

表4　多重耐藥菌感染多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

近年來，隨著廣譜抗菌素的大量與不規(guī)范應(yīng)用，促使患者感染MDROs的概率逐年增加，這不僅加大了臨床治療難度，還導(dǎo)致患者住院時(shí)間和病死率增高。呼吸內(nèi)科住院患者是MDROs感染的易感人群，常感染產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌，以及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌[1]。因此，了解呼吸內(nèi)科MDROs的分布特點(diǎn)及其感染的易感因素是控制臨床MDROs感染的重要環(huán)節(jié)。

本研究呼吸內(nèi)科感染MDROs的患者中以產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌感染占34.18%，肺炎克雷伯菌占20.25%。由此可見，其中產(chǎn)ESBLs的菌株占到54.43%之多。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是由于ESBLs個(gè)體差異大，作用的底物種類較多且易播散[2]，這對(duì)臨床醫(yī)生的治療構(gòu)成了極大地困難。鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌分別為20.25%和10.13%。檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌均耐碳青霉烯，其已成為機(jī)會(huì)性感染和醫(yī)院感染的主要致病菌，在臨床治療中十分困難。研究示AECOPD患者中檢出MDROs最高，占54.43%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。可能是由于AECOPD患者反復(fù)住院、多次進(jìn)行抗感染治療、常使用激素治療，易使得體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致MDROs感染。

本研究中，大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南耐藥率最低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦，而對(duì)其中12種抗生素的耐藥率均達(dá)到50%以上。有研究報(bào)道[4]，由大腸埃希菌引起的MDROs感染逐漸增多，其對(duì)20種常用的抗革蘭氏陰性桿菌藥物均產(chǎn)生了耐藥性，對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率超過60%。泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)以上所有抗生素的耐藥率均超過50%，且對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到100%。國(guó)外曾有研究顯示[5]，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率已經(jīng)從2%上升到了46%～54%。另有文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]，大量鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥性，與OXA-23和OXA-40有關(guān)。青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。肺炎克雷伯菌均產(chǎn)ESBLs，其對(duì)頭孢吡肟、氨芐西林、氨曲南等多種抗菌素的耐藥率均達(dá)到100%。革蘭氏陽(yáng)性球菌中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最為多見，其不僅對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而且還對(duì)克林霉素和氟喹諾酮類抗菌藥物有不同程度的耐藥[8]。

在醫(yī)院這個(gè)特殊環(huán)境中，患者自身患有某些基礎(chǔ)性疾病，加上長(zhǎng)期暴露于各種危險(xiǎn)因素下，極易感染MDROs。因此，住院時(shí)間延長(zhǎng)可能為發(fā)生MDROs感染創(chuàng)造一定的條件，本次研究顯示，住院時(shí)間為MDROs感染的危險(xiǎn)因素，其OR值為4.34。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，繼發(fā)于糖尿病的感染高達(dá)32.7%～90.5%，且其中以呼吸道感染較為常見。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是感染MDROs的危險(xiǎn)因素，即控制其他危險(xiǎn)因素后糖尿病患者感染MDROs的可能性是非糖尿病患者的6.74倍。抗生素是MDROs產(chǎn)生和發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其廣泛和不合理使用存在直接關(guān)系[10]。抗生素聯(lián)合使用，會(huì)使得患者微生態(tài)改變，敏感的非致病菌被殺滅，導(dǎo)致呼吸道定植菌增多促使耐藥菌生成。由分析結(jié)果可知，抗生素聯(lián)合用藥為MDROs感染的危險(xiǎn)因素，其OR值為2.98。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是接受機(jī)械通氣較為常見的并發(fā)癥。使用機(jī)械通氣者呼吸道黏膜干燥、痰液粘稠、不易咳出，因此，吸痰幾率高，易導(dǎo)致粘膜損傷增加了感染機(jī)會(huì)。經(jīng)多因素分析，機(jī)械通氣均為MDROs感染的危險(xiǎn)因素，其感染機(jī)會(huì)可增加3.60倍。通過多因素分析后，可知住院天數(shù)、糖尿病、抗生素聯(lián)合用藥、機(jī)械通氣為MDROs感染的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，合并慢性基礎(chǔ)性疾病如糖尿病等、長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗生素會(huì)導(dǎo)致MDROs感染機(jī)會(huì)顯著增加，與本次研究結(jié)果相似。在本次研究中入住ICU并非MDROs感染的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)镸DROs感染入住ICU互為影響，即MDROs感染可能會(huì)加重病情而入住ICU，反之亦然。本院的呼吸科內(nèi)科病人大多數(shù)都接收過纖支鏡檢查，因此造成了侵入性操作在本研究中不是感染MDROs的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，通過回顧性分析可知MDROs感染的危險(xiǎn)因素有住院天數(shù)、糖尿病、抗生素聯(lián)合用藥、機(jī)械通氣，這為后續(xù)的前瞻性監(jiān)測(cè)提供了更為可靠的依據(jù)，同時(shí)為預(yù)防及控制MDROs感染提供科學(xué)有效的依據(jù)。

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(學(xué)術(shù)編輯：余嫻)

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Risk factors for multidrug resistant organism infection in department of respiratory medicine

JIANG Dong-ping,ZUO Su-qing,LIANG Yu-ping,LI Hong

(DepartmentofNosocomialInfectionManagement,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the distribution characteristics of multidrug resistant organisms (MDROs) in the department of respiratory medicine and the risk factors of infection and to provide scientific evidence for the prevention and control of MDROs infections.Methods：A retrospective analysis was applied on the data from positive bacterial culture of the inpatients who lived in the department of respiratory medicine,during November 2014 to November 2015. According to the age and sex matched cases and control group,the distribution characteristics and drug resistance of multi drug resistant bacteria were analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the possible risk factors.Results：The result showed that the top three among the MDROs were Escherichia coli 27(34.18%),Acinetobacter baumannii 16(20.25%) and Pseudomonas aeruginosa 8(10.13%).The resistance rate of Escherichia coli to furadantin was lowest.All the Acinetobacter baumannii were Pan resistance.Penicillin and cephalosporin antibiotic resistance in pseudomonas aeruginosa was higher.Multivariate analysis showed that diabetes (OR=6.74,95%CI：1.57-20.82),antibiotics combination (OR=2.98,95%CI：1.14-7.79),mechanical ventilation (OR=3.60,95%CI：1.29-9.99) and days (OR=4.34,95%CI：1.01-9.98) was associated with multi drug resistant organisms.Conclusion：Diabetes,Antibiotic combination,Mechanical ventilation and hospital stay may be risk factors for infections of MDROs.

Multi-drug resistant organisms;Risk factors;Department of Respiratory Medicine

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.031

2015-10-30

江冬萍(1986-)，女，碩士，醫(yī)師。

左素清，E-mail: 646758104@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.062.html

1005-3697(2016)05-0730-04

R322.3

A