“三位一體”針法改善缺血性中風偏癱患者肢體功能的臨床研究*

杜小正，王金海，秦曉光，毛忠南，王元昭，何天有

1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第二醫院；3甘肅中醫藥大學附屬醫院

“三位一體”針法改善缺血性中風偏癱患者肢體功能的臨床研究*

杜小正1，王金海2，秦曉光1，毛忠南3，王元昭3，何天有3

1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第二醫院；3甘肅中醫藥大學附屬醫院

目的：觀察“三位一體”針法改善缺血性中風偏癱患者肢體功能的臨床療效。方法：將缺血性中風偏癱患者146例按肌張力分級標準分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，采用分層區組隨機方法分為“三位一體”針法組（簡稱試驗組，73例）和康復組（對照組，73例），試驗組每天針刺1次，每次留針30分鐘，連續6天為1個療程，休息1天繼續下1個療程。對照組每天康復訓練1次，45 m i n/次，連續6天為1個療程，休息1天繼續下1個療程。統計治療過程中第7天、14天、21天和28天的療效。采用臨床神經功能缺損程度評分（N D S）和運動功能評分（四肢簡化Fugl-M eyer評分，FM A）評價療效。結果：試驗組治療第7天、14天、21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）；對照組治療第21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）。治療第7天和第14天2個時間點試驗組N D S均低于對照組N D S（P＜0.05）。2組治療14天、21天和28天FM A均高于治療前（P＜0.05）。治療7天、14天、21天和28天后試驗組FM A與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：“三位一體”針法改善缺血性中風偏癱患者肢體功能具有確切的臨床療效，與現代康復療法療效相當。而“三位一體”針法治療缺血性中風偏癱在神經功能恢復方面較現代康復療法起效快。

缺血性中風偏癱；N D S；FM A；“三位一體”針法

據統計，約80%［1］的中風病患者有不同程度的后遺癥，其中肢體偏癱發生率最高，直接損害患者的運動功能，影響患者生存質量。目前對于缺血性中風偏癱的藥物治療效果仍十分有限。現代康復治療是目前國際公認的治療中風后偏癱的有效方法，但由于康復治療需要大量價格昂貴的器械設備，且治療周期較長，從而限制了其在經濟欠發達地區尤其是基層醫院的推廣。針灸是一種經濟安全而有效的治療中風后偏癱的非藥物治療手段，但以往的針刺治療缺乏基于中風病中醫基本病因病機的治療，遠期療效不佳，復發率較高。

“三位一體”針法是甘肅省名中醫何天有教授根據中風病病因病機所創立的一種治療中風后偏癱的針刺方法。前期的臨床觀察表明［2］，“三位一體”針法治療中風后偏癱的總有效率優于單純頭針、夾脊穴以及經穴的療效，但缺乏嚴格的臨床試驗證實。基于此，本研究按照國際通用的臨床試驗報告統一標準，開展“三位一體”針法治療缺血性中風偏癱的臨床研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月1日至2014年7月31日在甘肅中醫藥大學附屬醫院腦卒中康復科病房和針灸中心門診部治療的缺血性中風病偏癱患者。參照文獻［3］通過計算機SPSS編程生成隨機數字和區組排列序號，將146例符合納入標準的缺血性中風偏癱患者，采用分層區組隨機方法按肌張力分級標準分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，每層內再按就診順序進行隨機分組，分為“三位一體”針法針刺組(試驗組)和康復組(對照組)，各73例。試驗中試驗組因自行停止針刺和服用其他治療藥物剔除7例；對照組因自行服用其他治療藥物而剔除4例。試驗結束后符合研究要求的患者試驗組66例，對照組69例。2組患者性別構成、年齡分布、病程、肌張力和發病部位比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組中風偏癱患者一般資料比較 例

1.2 診斷標準 缺血性中風(腦梗死)診斷標準：參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［4］。中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的《中風病診斷和療效評定標準》［5］。肢體肌張力評定標準采用我國學者周維金和孫啟良的《癱瘓康復評定手冊》中0～4級的5級肌張力分級標準［6］。將0～1級定為遲緩性癱瘓，3～4級定為痙攣性癱瘓，見表2。

表2 肌張力分級標準

1.3 納入標準 納入：1)符合西醫腦梗死診斷標準者；2)符合中醫中風病診斷標準者；3)腦梗死發生在一側頸內動脈系統，經過頭部MRI證實者；4)第1次發生中風病，且發病時間在15～60天者；5)年齡40～75歲，性別不限者；6)肢體部分神經功能缺損程度評分累計≥8分者；7)患者生命體征平穩，意識清醒，無言語障礙者；8)知情同意者。

1.4 排除和剔除標準 排除和剔除：1)合并其他嚴重原發性疾病患者；2)未按要求接受針灸治療者；3)自行接受了影響療效的其他治療，以致無法評估療效者；4)評價指標記錄不全者；5)由于某種原因患者自行退出。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗組（三位一體針法組）

1.5.1.1 取穴 頭穴：雙側頂顳前斜線、頂中線；夾脊穴：頸5至胸5夾脊穴，胸9、胸11夾脊穴，腰1至腰5夾脊穴。弛緩癱上肢取穴：患側肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關，合谷；下肢取穴：患側環跳、風市，陽陵泉、昆侖、絕骨。痙攣癱上肢取穴：極泉、尺澤、曲澤、內關、合谷、后溪；下肢取穴：商丘、太沖，陰陵泉，三陰交、陰谷。

1.5.1.2 操作 使用0.30×40 m m～70 m m華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規消毒后進針。頭穴透刺方法：采用快速、不捻轉進出針，快速捻轉的平補平瀉方法。進針時針與頭皮呈15°～20°夾角快速刺入帽狀腱膜下層后，再以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30 m m，在雙側頂顳前斜線上接力式各刺入3針，頂中線上接力式刺入2針，快速捻轉100 r/m i n左右，捻轉1分鐘，使患者產生酸、麻、脹、重感為宜，留針30分鐘，快速不捻轉出針。華佗夾脊穴：患者取俯臥位，穴位常規消毒后針尖向脊柱方向斜刺，深度為30～50 m m，得氣后行平補平瀉法1分鐘，留針30分鐘。體針針刺方法：肩髃、肩貞、曲池、外關、合谷、環跳、風市、陽陵泉、昆侖、絕骨、極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵、后溪、陰陵泉、三陰交、陰谷直刺，商丘向丘墟方向透刺，太沖向涌泉方向透刺，針刺得氣后行平補平瀉法1分鐘，留針30分鐘。具體針刺深度視患者胖瘦和肌肉豐厚程度而定。每天針刺治療1次，連續針刺治療6天為1個療程，休息1天，繼續下1個療程。共治療4個療程。

1.5.2 對照組（康復治療組） 康復訓練方案參照衛生部規劃教材《康復醫學》［7］制定。

1.5.2.1 弛緩癱 1)床上良肢位擺放。2)關節被動活動。3)床上活動：(1)翻身訓練；(2)起坐訓練；(3)橋式運動。4)興奮性促進手法如利用聯合反應、共同運動，感覺刺激(拍打、擠壓)誘發主動運動。

1.5.2.2 痙攣癱 1)緩解肌張力：(1)抗痙攣體位的擺放；(2)牽伸軀干肌。2)坐位平衡訓練。3)坐站轉換。4)立位平衡訓練。5)步行訓練。6)上肢控制能力訓練。

對照組每天給予康復訓練1次，45 m i n/次。連續6天為1個療程，休息1天，繼續下1個療程。共治療4個療程。

1.5.3 合并用藥 基礎治療參照2005年衛生部疾病控制司和中華醫學會神經病學會制定《中國腦血管病防治指南》［8］。控制血壓，使血壓穩定在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下或正常范圍內；控制血糖，將血糖控制在正常范圍內；調節血脂：根據甘油三酯、膽固醇情況適當選用降脂藥物；防止血小板聚集：給予拜阿斯匹林0.1 g/d；神經營養藥胞二磷膽堿0.2 g，3次/d；對癥治療，防治并發癥；輔以必要的營養支持。

1.6 療效觀察 臨床神經功能缺損程度評分(NDS)和運動功能評分(四肢簡化Fugl-Meyer評分，FM A)。治療前及治療第7天、第14天、第21天和第28天評價并記錄臨床神經功能缺損程度評分(NDS)和運動功能評分(FM A)。

1.7 統計學方法 數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，組內治療前后比較和組間治療前后比較采用重復測量的方差分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 N D S評分 試驗組治療7、14、21和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)；對照組治療21天和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)，而治療7天和14天后NDS與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療前試驗組與對照組之間NDS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7天和14天后2個時間點試驗組NDS均低于對照組NDS(P＜0.05)，而試驗組與對照組之間在治療21天和28天后NDS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 2組患者治療前后N D S評分比較

2.2 FM A評分 試驗組和對照組治療14、21和28天后FM A均高于治療前(P＜0.05)，而治療7天后與治療前比較FM A差異無統計學意義(P＞0.05)。治療前試驗組和對照組之間FM A評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7、14、21和28天后試驗組FM A評分與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見圖2。

圖2 2組患者治療前后FM A評分比較

3 討論

“三位一體”針法是甘肅省名中醫何天有教授在中醫理論指導下結合多年臨床實踐經驗所創立的一種治療中風后偏癱的針刺方法。何天有教授認為中風病的基本病因乃臟腑虛損。臟腑虛損則風、火、痰、瘀等遂生；虛、瘀、痰共存是中風病發病的始動因素，虛、瘀、痰相互作用，相互影響，貫穿于中風病的始終；風火相煽，則痰、瘀上擾，阻塞清竅，擾亂元神，神機失用，以致出現語言謇澀、口眼歪斜、肢體不遂等癥狀。因此，臟腑虛損為本病病因，病位在腦，以虛為主，虛實夾雜，病屬本虛標實。基于以上認識，本著“治病求本，標本兼治”的原則，確立“三位一體”針法。選擇華佗夾脊穴調理臟腑功能以治本，又可刺激支配上下肢分布于夾脊穴處的脊神經，促進肢體功能恢復以治標；頭皮穴主要用于治療腦源性疾病，其對中風病有良好的治療作用，因此選取主治肢體癱瘓的頂顳前斜線和頂中線。選取患側肢體局部腧穴，以疏通經絡，促進肢體功能的恢復。“三位”是指將頭針、夾脊穴和十四經穴的治療作用結合起來，故稱“三位”。“一體”指人體，強調人體是一個統一的整體。本法突破了針灸治療中風病固守某經某穴的傳統治法，既重視整體，又突出局部，發揮整體與局部治療的協調作用。

NDS能夠對中風后存留的神經功能缺損進行辨識和評定，而且對治療后的神經恢復療效可進行評價。該標準適用于頸動脈系統卒中的量表，內容簡潔，操作方便省時，能夠準確快速地對急性期中風患者的神經功能進行評價［9］。由于本課題主要觀察的是針刺治療前后偏癱肢體的運動功能改善情況，而且在納入標準中已經規定患者意識清楚、無語言障礙，所以，將NDS評分中意識水平和言語2項內容刪除。本研究結果顯示治療7天和14天后兩個時間點試驗組NDS均低于對照組NDS(P＜0.05)，而試驗組與對照組之間在治療21天和28天后NDS比較差異無統計學意義(P＞0.05)，提示“三位一體”針法在恢復神經功能方面起效快，在短期內療效優于現代康復療法，但是近期療效兩種療法無顯著性差異。

Fugl-Meyer評定量表全稱為軀體能力評定(The measurement of physical performance)，內容包括［10］肢體運動、平衡、感覺、關節活動度和疼痛，共113個小項目。Fugl-Meyer運動功能評價表是建立在Brunnstrom提出的中樞性運動功能障礙恢復需要3期六階段理論基礎上的，因而較僅把中樞性運動功能障礙的恢復分為弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩個階段的理論更合理、更準確、更客觀、更全面。Fugl-Meyer評定量表評價方法敏感可靠，在國內外廣泛應用，但是由于評測費時，在臨床試驗時使用不便。我國學者繆鴻石和朱鏞連對Fugl-Meyer評定量表肢體運動部分進行了修訂簡化，制成了簡式Fugl-Meyer量表(FM A)，它能夠反映詳細的運動功能狀態，提供量化數據，科學性強，目前在國內廣泛使用。FM A量表分值越高，肢體功能活動越好。試驗結果顯示兩種療法在恢復運動功能方面無差異。

本研究結果提示：“三位一體”針法治療缺血性中風偏癱有肯定的臨床療效，與現代康復療法相當，但在神經功能缺損恢復方面較現代康復療法起效快。

［1］方向華.中國卒中的流行現狀及其影響因素［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（5）：233-237.

［2］何天有.“三位一體”針法治療中風后遺癥療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2010，26（11）：34-36.

［3］李國春，沈其君.SPSS編程在隨機化技術中的應用［J］.中國衛生統計，2004，21（4）：237-238.

［4］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，2（6）：379-381.

［5］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［6］周維金，孫啟良.癱瘓康復評定手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2006：11-12.

［7］王前新.康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：268-269.

［8］饒明俐.中國腦血管病防止指南［M］.北京：人民衛生出版社，2005：86-89.

［9］王新，王擁軍，顏振瀛，等.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準的信度和效度研究［J］.卒中與神經疾病，1999，6（3）：148-150.

［10］王玉成.康復評定學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：457-458.

Clinical Study on″Three-in-one″Needling Method in Improving Limb Functions of the Patients with Ischemic Hemiplegia

DU Xiaozheng1，WANG Jinhai2，QIN Xiaoguang1，MAO Zhongnan3，WANG Yuanzhao3，HE Tianyou3
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Lanzhou University Second Hospital；3 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine

Objective:To observe clinical effects of"three-in-one"needling method in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia.Methods:All 146 patients were allocated to two layers:flaccid paralysis and spastic paralysis according to muscular tension classification standard，divided into the group of "three-in-one"needling method（the test group for short，73 cases）and the rehabilitation group（the control group，73 cases）by adopting layering randomized method，the test group accepted the needling，each time per day，retaining for 30 minutes each time，six days were one course of the treatment，the interval was one day.The control group received rehabilitation training each time per day，45 minutes each time，six days were one course of the treatment，and the interval was one day.Clinical effects were counted during therapeutic course at the seventh day，14th day，21st and 28th day，therapeutic effects were assessed by adopting NDS and FMA.Results:NDS of the test group at the seventh day，14th day，21st and 28th day were lower than that before treating obviously（P＜0.05）；NDS of the control group at the 21st and 28th day were lower than that before treating notably（P＜0.05）.NDS of the test group at the seventh day and 14th day were lower than that of the control group evidently（P＜0.05）.FMA of the test group at the 14th day，21st and 28th day were higher than that before treating（P＜0.05）.There was no statistical difference in the comparison of FMA between the test group and the control group at the seventh day，14 th day，21 st and 28 th day （P＞0.05）.Conclusion:"Three-in-one"needling method shows definite effects in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia，equivalent to clinical effects of modern rehabilitation therapy.While "three-in-one"needling method works faster in the recovery of nerve function when it is compared with modern rehabilitation therapy.

ischemic hemiplegia；NDS；FMA；"three-in-one"needling method

R255.2

B

1004-6852（2016）09-0122-04

2015-09-30

2011年甘肅省普通中醫藥科研立項資助課題（編號G ZK LP-2011-3）。

杜小正（1973—），男，博士學位，副教授，副主任醫師。研究方向：急性中風病頭穴透穴針刺與傳統針刺手法研究。