奧氮平與喹硫平治療譫妄狀態的臨床療效分析

孫曉斐，陶鋒

奧氮平與喹硫平治療譫妄狀態的臨床療效分析

孫曉斐，陶鋒

目的研究喹硫平對急性譫妄經奧氮平治療無效患者的臨床療效。方法將37例經奧氮平治療無效的急性譫妄患者分為研究組（19例）和對照組（18例），研究組換用喹硫平，對照組繼續使用奧氮平治療，治療7 d。比較兩組的脫落率以評判療效的差異；進一步分析研究組在入組當天、第3天、第7天的簡明精神病量表（BPRS）、譫妄評定量表（CAM-CR）、臨床總體印象量表（CGI）和藥物副作用量表（TESS）的評分。結果（1）研究組有2例需合用或換用其他抗精神病藥，脫落率10.5%；而對照組有11例脫落，脫落率達61.1%，兩組差異有統計學意義（＜0.05）。（2）研究組顯效率高于對照組（＜0.05）；BPRS、CAM-CR和CGI量表評分均下降（均＜0.05）；（3）喹硫平組不良反應總體發生率與奧氮平組相當（＞0.05）。結論喹硫平對奧氮平治療無效的譫妄患者起效快且不良反應小，可以作為一線藥物用于譫妄的治療。

譫妄；藥物療法；喹硫平；奧氮平

譫妄在綜合醫院中較為常見，在住院患者中發生率一般為10%～30%，是精神科會診的主要內容之一［1］。它是由于各種原因引起的以意識、知覺、記憶、行為及人格改變為特征的腦器質性綜合征。譫妄患者往往都較危重，過多的不協調性興奮會導致對原有疾病的治療困難及產生意外傷害，又可使患者消耗增加從而加重潛在軀體疾病。所以選擇安全有效的精神藥物快速控制譫妄患者的精神癥狀是精神科聯絡會診的重點要求。當患者出現幻覺、妄想等精神病性癥狀，并導致恐懼、害怕及行為紊亂時，應使用抗精神病藥物干預以及時控制病情的發展［2］，但應避免使用長效鎮靜劑和可能導致譫妄加重的藥物。許多臨床研究證實奧氮平對譫妄療效確切，有效率在80%以上［3］，現已作為常規藥物在使用。但臨床上仍會遇到對奧氮平療效不滿意的病例，對這些病例筆者換用喹硫平來治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2014年12月浙江省嘉善縣第一人民醫院、第二人民醫院和中醫院邀請嘉善縣康慈醫院會診的住院患者，符合美國精神障礙診斷與統計手冊第四版（DSMIV）譫妄的診斷標準，病前無精神病史，入院前未使用過任何抗精神病藥物，排除重性精神疾病或精神活性物質所致精神障礙。會診前已對原發病進行了積極的治療，同時已使用奧氮平治療［平均（4.1±0.7）d，劑量5～20 mg/d］，但仍難以控制急性精神病性癥狀者。共37例，其中男17例，女20例；平均年齡（72.2±10.77）歲；會診科室：神經內科19例（51.3%），手術科室（包括骨科、普外科等）12例（32.4%），重癥監護病房6例（16.2%）。將患者分成研究組和對照組。

1.2 方法在積極治療原發疾病的同時予抗精神病藥物治療。為排除療效不好系奧氮平劑量或療程不足等因素所致。研究組入組當天即停用奧氮平，換用喹硫平治療，起始劑量為50 mg/d，根據患者病情需要調整劑量為50～600mg/d。對照組對奧氮平能耐受者予以加量，最高劑量20mg/d；如不能耐受者維持原劑量繼續治療。由于譫妄需要快速控制，所以將對照治療的觀察時間定為1周。

1.3 療效評定（1）脫落率：將治療過程中因癥狀不能控制而需要加用或換用其他抗精神病藥者定義為脫落；（2）療效：BPRS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效。減分率計算公式=（治療前分-治療后分）（/治療前分―18）×100%，顯效=臨床治愈+顯著進步。（3）量表評定：研究組患者分別于入組當天、第3天、第7天使用簡明精神病量表（BPRS）、譫妄評定量表（CAM-CR）、臨床總體印象量表（CGI）評定療效。（4）不良反應：藥物副作用量表（TESS）評定不良反應。

1.4 統計方法使用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組脫落率比較研究組有2例需合用或換用其他抗精神病藥，脫落率10.5%；對照組有11例脫落，脫落率達61.1%；兩組差異有統計學意義（2= 10.38，＜0.05）。

2.2 兩組療效比較研究組喹硫平劑量（186.3±88.7）mg/d；痊愈9例，顯著進步5例，進步3例，無效2例，顯效率73.7%。對照組奧氮平劑量（15.5±3.7）mg/d；痊愈1例，顯著進步4例，進步2例，無效11例，顯效率27.8%。兩組療效差異有統計學意義（2=7.797，＜0.05）。

2.3 研究組治療前后BPRS、CAM-CR、CGI評分比較研究組在入組第3天的各項目量表評定分即有改變，顯示其起效的迅速；至第7天評分的改變更為顯著，BPRS、CGI、CAM評分差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.4 兩組不良反應比較奧氮平治療后與換用喹硫平治療所出現的不良反應多為輕度，均無明顯的錐外系反應。奧氮平組有3例出現不同程度的眩暈、便秘、嗜睡等不良反應。喹硫平組有2例出現頭暈、乏力的不良反應，但差異無顯著統計學意義（2=0.298，＞0.05）。

3 討論

譫妄是一種急性發作的神經精神癥候群，是軀體疾病患者在綜合性醫院中常見的精神障礙，也是精神科聯絡會診最多見的疾病。譫妄患者以老年、術后、重癥監護病房的患者多見［4-5］。本研究譫妄患者平均年齡72歲。譫妄的治療首要原則是對引起譫妄的器質性因素進行準確診斷與治療［6］。但臨床經驗顯示：如果不使用抗精神病藥物，譫妄的控制會變得困難和延長，抗精神病藥物治療是控制譫妄患者精神癥狀的有效手段，而老年患者的劑量應低于較年輕的患者［7］。國內應用較多的是奧氮平及喹硫平等藥物。有研究顯示奧氮平與喹硫平在治療譫妄患者的對照研究中療效相當［8］。

本研究顯示，研究組大部分能在換藥當天起效，此后激越癥狀持續好轉，療效滿意，顯效率在73.7%以上，與對照組差異有統計學意義（＜0.05），評估第7天脫落率也低于對照組（＜0.05）。說明喹硫平對奧氮平治療無效的譫妄患者仍然具有較好療效，有效劑量遠低于日常抗精神分裂癥時的用量，且起效快速。

喹硫平為二苯二氮類衍生物，和奧氮平一樣同屬非典型抗精神病藥物，具有多種受體親和作用，對急慢性精神病癥狀療效確切，不良反應少，較少引起代謝綜合征及催乳素變化，被允許應用于器質性精神障礙的治療［9］。本研究顯示，經奧氮平治療療效欠佳的患者換用喹硫平治療后可以改善精神癥狀。奧氮平作為一種經CYP450酶1A2與2D6通道代謝的非典型抗精神病藥，與喹硫平的代謝通道不同，這可能是換用喹硫平有效的藥理學機制。這提示我們在面對某個抗精神病藥物使用無效而需要換藥時，應該將藥物代謝酶來作為考量的依據。本研究發現，喹硫平治療過程中出現眩暈、便秘等情況均少于奧氮平組，這與既往報道一致［10］，也提示喹硫平在軀體疾病患者中使用具有較高的安全性。

由于譫妄起病急，病因多種多樣，且引起譫妄的疾患往往都較危重，有可能會加重潛在軀體疾病，因此難以使用安慰劑進行譫妄的大樣本隨機對照研究。由于需要在盡可能短的時間內控制譫妄，故兩種藥物間更換無清洗期，從而使研究條件存在某些不足。

表1 研究組治療前后BPRS、CAM-CR、CGI評分比較分

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［6］Fong TG，Tulebaev SR，Inouye SK，et al. Delirium in elderly adults:diagnosis，prevention and treatment.［J］.Nat Rev Neurol，2009，5（4）:210-220.

［7］Saxena S，Lawley D.Delirium in the elderly:a clinical review［J］.Postgrad Med，2009，85（1006）:405-413.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.017

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A

1671-0800（2016）03-0312-03

2015-05-20

（本文編輯：孫海兒）

314111浙江省嘉善，嘉善縣康慈醫院

孫曉斐，Email:7328664 37@qq.com