兩種超聲輔助方法在引導頸內靜脈穿刺置管的效果比較

陳碧新

兩種超聲輔助方法在引導頸內靜脈穿刺置管的效果比較

陳碧新

目的比較穿刺前超聲體表定位標記法和全程實時超聲引導穿刺置管兩種超聲輔助頸內靜脈穿刺置管術的效果。方法選擇需要中心靜脈穿刺置管患者100例，參考隨機數字表法分為A組和B組，各50例。A組采用穿刺前超聲體表定位標記法（靜態定位法），B組采用實時超聲引導穿刺置管。觀察兩組穿刺置管總成功率、一次穿刺置管成功率、穿刺置管耗費時間、機械并發癥。結果兩組在總成功率、一次成功率方面差異無統計學意義（均＞0.05），但靜態定位法置管時間更短，而動態引導法機械并發癥更少。結論靜態定位法與動態引導法同樣有效，穿刺成功率高，都適用于臨床推廣，靜態定位法操作時間短的優勢，但動態引導法更加安全。

超聲；頸內靜脈置管；并發癥

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年2—8月入住寧波市第二醫院ICU收治的危重患者100例，其中男57例，女43例；年齡19～84歲。術前常規行凝血功能及血常規檢查，除外手術禁忌，包括頸部腫瘤、凝血功能不全、上腔靜脈綜合征及穿刺部位感染，并得到患者或其家屬的知情同意授權。參考隨機數字表法分為靜態定位組（A組）和動態引導組（B組），各50例。A組男30例，女20例；年齡（55.8±14.7）歲；體質量（55.8±14.7）kg；身高（163.2±16.9）cm。B組男27例，女23例；年齡（52.9±17.1）歲；體質量（57.2±13.1）kg；身高（168.6±11.3）cm。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者給予床旁多功能監護儀（美國GE DASH4000）連續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖，患者取去枕頭低腳高位（15°）Trendelenburg體位，盡可能使頸內靜脈充盈，保持頭部左偏30°左右，不能配合患者可適當鎮靜治療。使用PhilipsCX50便攜式超聲（L12-3高頻探頭）在頸部環狀軟骨水平觀察頸內靜脈的位置、走形。用探頭稍用力壓血管，與頸動脈相比，頸內靜脈可以被壓癟，沒有搏動感，從而鑒別頸內靜脈。

A組采用穿刺前體表定位頸內靜脈穿刺置管，首先超聲評估目標血管位置及周圍解剖構成，然后在皮膚表面用記號筆標記穿刺針最佳的進針點及頸內靜脈走行方向，常規消毒，鋪無菌孔巾，行局部麻醉后，18G穿刺針從標記點進針，注射器內看到黑紅色靜脈回血后固定穿刺針，置入導絲，擴皮后置入導管，縫合固定。

B組采用全程超聲引導法頸內靜脈穿刺置管，常規消毒，鋪無菌孔巾，行局部麻醉，將超聲探頭涂抹耦合劑用無菌保護套包裹后，左手持探頭置于右側頸部，使頸內靜脈橫截面圖像位于顯示畫面的中央，右手持穿刺針保持負壓緊貼探頭中央按照實時顯示的圖像緩慢刺入，同時緩慢調節探頭與皮膚平面的角度，使針尖一直處于超聲平面內，直到針尖刺破靜脈前壁，注射器內看到黑紅色靜脈回血后固定穿刺針，置入導絲，擴皮后置入導管。置管縫合固定。兩組均常規床邊胸片明確置管位置及有無血氣胸。

1.3 觀察指標記錄頸內靜脈首次穿刺成功率，總體穿刺成功率，置管總時間及并發癥（誤穿動脈、血氣胸、穿刺部位血腫、導管異位）的發生情況。總體穿刺成功定義為3次穿刺嘗試內見得靜脈回血，超過3次則判定為穿刺失敗。置管總時間定義為從超聲定位開始到成功置入導管為止，不包括前期的器械物品準備和后期的縫合及固定。

1.4 統計方法應用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺情況比較兩組的一次穿刺成功率及總體穿刺成功率均較高，但兩組差異無統計學意義（均＞0.05），而靜態定位組置管總時間小于動態引導組（＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥情況術后床邊胸片證實兩組均未見血氣胸發生及導管異位，靜態定位法誤穿動脈4例，血腫4例，并發癥發生率16.0%；動態引導法誤穿動脈1例，血腫1例，并發癥發生率4.0%；兩組差異有統計學意義

表1 兩組患者的穿刺情況指標比較

3 討論

超聲由于目標血管和針尖可視化的優勢，提高了穿刺成功率的同時也降低了深靜脈置管的并發癥［4-6］。目前國外指南建議在有條件的情況下臨床醫生應常規應用超聲來引導血管穿刺［7］。既往的研究認為無論是動態還是靜態超聲輔助穿刺與傳統的解剖體表定位法相比都極大的提高了穿刺成功率［1，8-9］，但是對于靜態和動態超聲引導血管穿刺的兩種方法間的穿刺效果互相比較卻鮮有報道。本研究中靜態法總體穿刺成功率為92.5%，而動態引導法為95.0%，兩種方法與先前的研究報道［10-11］的基本一致，都有較高的穿刺成功率。

本研究發現動態引導法耗時長，可能是由于其步驟較繁瑣，穿刺過程中需要助手配合將耦合劑涂抹在探頭上，再將無菌保護套套住探頭及纜線，在無菌處理上相對靜態定位法更加嚴格同時也耗費時間。此外還需要操作者一手拿探頭，一手持穿刺針，視線需同時關注操作區域及顯示屏，對手眼協調性要求更高，所以耗時較長。并發癥發生情況方面，靜態定位法總體機械并發癥較動態引導法發生率高。可能是靜態法雖然術前定位準確但是因為無法持續觀察后續的整個針尖穿刺過程，容易進針過深導致穿透頸內靜脈后壁或者損傷鄰近的頸動脈形成血腫。

綜上所述，靜態定位法與動態引導穿刺同樣有效，穿刺成功率高，都適用于臨床推廣。同時兩種方法互有長短，靜態法耗時短，操作簡單，在緊急搶救情況下，可以應用靜態法快速定位，可以短時間內完成靜脈置管建立搶救通路。而對于解剖結構困難的或者凝血功能不全的高危患者我們建議行實時超聲引導下頸內靜脈穿刺，減少機械并發癥的發生。參考文獻：

［1］MFS Filho LP，de Souza KM，Palitot I，et al.Comparison between Ultrasound-Guided and Anatomic Landmark Puncture of the Right Internal Jugular Vein［J］.J Cardiovasc Dis Diagn，2013，128（1）:2.

［2］Lamperti M，Bodenham AR，Pittiruti M，et al.International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access［J］.Intensive care medicine，2012，38（7）:1105-1117.

［3］Bruzoni M，Slater BJ，Wall J，et al.A prospectiverandomizedtrialofultrasoundvs landmark-guidedcentral venous access in the pediatric population［J］.Journal of the American College of Surgeons，2013，216（5）:939-943.

［4］Leung J，Duffy M，Finckh A.Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates andreduces complications:a randomized，prospective study［J］.Ann Em Med，2006，48: 540-547.

［5］Augoustides J，Horak J，Ochroch A.A randomized controller clinical trial of realtime needle-guided ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university anesthesia department［J］.J CardiothoracVascAnesth，2005，19:310-315.

［6］Hosokawa K，Shime N，Kato Y，et al.A randomized trial of ultra-sound imagebased skin surface marking versus realtime ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in infants［J］.Anesthesiology，2007，107:720-724.

［7］Troianos CA，Hartman GS，Glas KE，et al.Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation:recommendationsoftheAmericanSocietyofEchocardiographyand the Societyof Cardiovascular Anesthesiologists［J］.Anesthesia& Analgesia，2012，114（1）:46-72.

［8］Cavanna L，Civardi G，Vallisa D，et al. Ultrasound-guided central venous catheterizationin cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications:a prospective observational study of 1，978 consecutive catheterizations［J］.World J Surg Oncol，2010，8（1）:91.

［9］Chittoodan S，Breen D，O'Donnell BD，et al.Longversusshort axisultrasoundguided approach for internal jugular vein cannulation:a prospective randomised controlled trial［J］.MedUltrason，2011，13（1）: 21-25.

［10］Ray BR，Mohan VK，Kashyap L，et al. Internal jugular vein cannulation:a comparison of three techniques［J］.Journal of Anaesthesiology，Clinical Pharmacology，2013，29（3）:367.

［11］KarakitsosD，LabropoulosN，DeGrootE，et al.Real-time ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein:A prospective comparison with the landmark technique in critical care patients［J］.Crit Care，2006，10:R162.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.012

R445.1

A

1671-0800（2016）03-0304-03頸內靜脈穿刺作為急診、重癥監護病房（ICU）搶救重癥患者的一項重要措施現在被廣泛應用于臨床，是重癥科醫生一項基本臨床技能。大量研究已經證實了超聲輔助深靜脈穿刺置管比傳統解剖體表定位穿刺更加安全和有效［1-3］。而超聲引導下頸內靜脈穿刺方法目前有兩種；穿刺前超聲體表定位標記法（靜態定位法）和全程實時超聲引導穿刺置管法（動態引導法）。本研究擬比較兩種超聲輔助方法在患者頸內靜脈穿刺置管的效果及并發癥情況，為臨床應用提供參考。報道如下。

2015-09-10

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第二醫院

陳碧新，Email:robstar@qq.com