線粒體腦肌病致反復非驚厥癲癇持續狀態1例報告

楊　丹，朱　丹，韓春濤，林衛紅

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線粒體腦肌病致反復非驚厥癲癇持續狀態1例報告

楊丹，朱丹，韓春濤，林衛紅

線粒體腦肌病是一組母系遺傳[1,2]的由線粒體基因或細胞核基因突變引起的線粒體結構或功能改變，致使能量合成障礙而導致的多器官功能障礙性疾病，最常累及的是代謝活躍能量需求較大的組織，如骨骼肌和神經系統。線粒體腦肌病伴乳酸增高和卒中樣發作綜合癥(MELAS)是線粒體腦肌病中常見的發病類型，臨床可表現為卒中樣發作、癡呆、癲癇、乳酸酸中毒、肌病、反復頭痛、聽力損害、糖尿病、身材矮小等[1]。其中癲癇發作可表現為部分性發作、全面性發作及癲癇持續狀態[3]，但表現為非驚厥持續狀態者臨床罕見,因其淡漠及行為的改變，與顳葉病灶所致的癥狀不易鑒別，現就1例表現為反復非驚厥持續狀的線粒體腦肌病患者報道如下。

1　臨床資料

患者男，41歲，因右側肢體活動不靈4 d，胡言亂語2 d于2014年11月24日入院。患者于入院前4 d無明顯誘因出現右側下肢無力，次日出現右側上肢無力。在當地醫院按腦梗死治療后無好轉，入院前2 d出現胡言亂語，反應淡漠，不能正常交流，病程中無抽搐。既往2008年4月份、5月份分別兩次在當地醫院診斷為“腦梗死”，遺留雙側聽力下降，于2008年6月就診于我院，行肌肉活檢GT染色證實見周邊不整深染紅邊纖維(RRF)確診為線粒體腦肌病(MELAS型)。入院時查體：神清，表情淡漠，查體不合作。顱神經(-)，肌力4-級，雙側病理征(-)。輔助檢查：頭部MRI雙側額頂顳枕葉、小腦半球見多發斑片狀及片狀稍長及長T1稍長及長T2信號，dark-fluid呈高及低信號，DWI示雙側額葉、左側頂枕葉、雙側小腦半球見多發斑片狀及片狀高信號(見圖1A)；波譜分析可見左側額頂葉病灶區Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之間；乳酸峰升高(見圖1B)；血乳酸9.05 mmol/L (正常值0.5～1.7 mmol/L)。臨床診斷：線粒體腦肌病(MELAS)。患者于入院次日出現頻繁的全身強直陣攣發作，給予安定20 mg靜脈注射后抽搐控制，但此后患者出現淡漠、不言語癥狀，腦電監測到頻繁的臨床下發作，左側枕-后顳區(O1/T5)見欠規則快活動 →尖波節律 →頻率逐漸變慢，演變為欠規則的θ活動，持續約1 min后恢復背景(見圖2A、B)，考慮為非驚厥持續狀態，給予奧卡西平150 mg 2/日口服，患者于次日意識狀態恢復正常，可正確回答問題，復查腦電圖仍監測到臨床下腦電圖發作，但較前好轉(見圖2C、D)。復查頭部MRI病灶較前減小(見圖3)。患者出院后繼續口服AEDs，但于2015年3月19日再次出現非驚厥持續狀態，檢測奧卡西平血藥濃度為10.1 μg/ml(有效血藥濃度為10～35 μg/ml)，考慮為AEDs藥量不足，給予調整奧卡西平早150 mg晚300 mg，隨訪至2015年11月未再出現抽搐發作及淡漠等精神行為異常。

2　討　論

線粒體腦肌病是因線粒體DNA或核DNA突變[1]，致線粒體功能異常導致能量合成異常，因此卒中樣發作病灶常位于代謝旺盛的枕、頂、顳葉為主的皮質及皮質下白質[4]，且與動脈走形不相一致，主要表現為微血管平滑肌及內皮細胞受損而引起的腦組織灌注不足[1]。該例既往明確診斷為MELAS，本次發病再次表現為卒中樣起病，頭部MRI可見腦內多發的與動脈走形不相一致的病灶，病灶處波譜分析可見高聳乳酸峰，符合線粒體腦肌病影像學改變[5]。癲癇發作為MELAS常見的臨床表現，Vrettou等人曾報道1例56歲女性診斷為MELAS的患者于病程中出現癲癇持續狀態[6]，日本Kai等人曾報道1例出現癲癇持續狀態的MELAS患者對拉莫三嗪反應良好[7]，但所報道病例均為驚厥型癲癇持續狀態，關于MELAS出現非驚厥持續狀態的報道相對較少。

本例患者于入院后出現癲癇發作，表現為左上肢屈曲，雙下肢伸直抖動，左上肢及雙下肢肌張力增高，伴意識不清、舌咬傷，持續約3 min后緩解，頻繁發作，發作間期意識不清，給予靜脈推注安定后抽搐癥狀消失，但此后患者逐漸出現淡漠、不言語，上述癥狀持續數天不緩解，后來監測腦電圖提示非驚厥持續狀態，給予奧卡西平150 mg 2/日口服，患者意識狀態在次日即恢復正常，復查2 h腦電圖較前明顯改善，但仍監測到臨床下發作。患者出院后3 m后因抗癲癇藥物藥量不足，再次出現非驚厥持續狀態入我院NCU，給予調整抗癲癇藥物后隨訪至2015年11月未再出現抽搐、淡漠等精神行為異常。

通過該病例提示臨床醫生在患者驚厥性癲癇持續狀態控制后出現的表情淡漠，反應差等精神行為方面的異常，應及時監測腦電圖排除非驚厥持續狀態的可能。因該患者顳葉病灶也可以解釋患者精神行為方面的改變，故在早期曾誤診為病灶本身所致。Kaufman等人曾指出精神癥狀可能與非驚厥持續狀態相關[8]，且反復發作的嚴重癲癇或癲癇持續狀態可增加患者致殘率及致死率[9]，及早發現及治療癲癇及癲癇持續狀態，對于MELAS預后有非常重要的作用，對于非驚厥持續狀態患者，癥狀不典型，難以與顳葉卒中樣病灶引起的意識、精神行為改變相鑒別，因此及時行腦電圖檢查就顯得尤為重要，另外在疾病過程中應定期隨訪，監測AEDs血藥濃度，預防癲癇持續狀態再發。

[1]El-Hattab AW,Adesina AM,Jones J,et al.MELAS syndrome:Clinical manifestations,pathogenesis,and treatment options[J].Molecul Genet & Metabol,2015,116(1/2):4-12.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,DiMauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes:a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481-488.

[3]張曉,王朝霞,劉鳳君,等.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作的癲癇發作及腦電圖特點分析[J].中華神經科雜志,2014,47(5):336-340.

[4]林志春,趙永青,陳燕萍,等.MELAS型線粒體腦肌病的腦部MRI表現(附3例報道)[J].中華神經醫學雜志,2010,9(11):1164-1166.

[5]黃文才,湯群峰,李國雄,等.線粒體腦肌病卒中樣病灶的磁共振診斷及波譜分析[J].實用放射學雜志,2010,26(4):457-461.

[6]Vrettou CS,Zervakis D,Priovolos A,et al.MELAS syndrome diagnosed in ICU in a 56-year-old patient presenting with status epilepticus[J].Intensive Care Med,2013,39(6):1148-1149.

[7]Engelsen BA,Tzoulis C,Karlsen B,et al.POLG1 mutations cause a syndromic epilepsy with occipital lobe predilection[J].Brain,2008,131(3):818-828.

[8]Kaufman KR,Zuber N,Rueda-Lara MA,et al.MELAS with recurrent complex partial seizures,nonconvulsive status epilepticus,psychosis,and behavioral disturbances:Case analysis with literature review[J].Epilepsy & Behavior,2010,18(4):494-497.

[9]Kai T,Masuda S,Tokunaga H,et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes (MELAS) with treatment-resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine[J].Rinsho Shinkeigaku,2013,53(10):809-813.

圖1A:頭部MRI：dark-fluid成像見雙側額頂顳枕葉、小腦半球見多發斑片狀及片狀高及低信號；B:波譜分析：額頂葉病灶區Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之間；乳酸峰升高

圖2圖A、B:AEDS治療前腦電圖監測到數次臨床下發作，左側枕-后顳區(O1/T5)見欠規則快活動 →尖波節律 →頻率逐漸變慢，演變為欠規則的θ活動，持續約1 min后恢復背景；圖C、D:AEDS治療后復查腦電圖見背景腦電雙側導聯不對稱，左側波幅低于右側，兼有較多θ/σ波活動；監測到兩次臨床下腦電發作，腦電較前有所改善

圖3復查頭部MRI：dark-fluid成像見雙側額頂顳枕葉、左側枕葉、雙側小腦半球見多發斑片狀及片狀高及低信號，病灶較前明顯減小

1003-2754(2016)04-0369-02

R742.1

2016-02-18；

2016-03-30

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

林衛紅，E-mail：linweihong321@126.com