中青年隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者臨床及影像特點分析

蘭春偉，尉　娜，殷　闖，張合喜，李俊娜，栗延偉，張軍艷，譚　軍

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中青年隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者臨床及影像特點分析

蘭春偉1，2，尉娜1，殷闖1，張合喜1，李俊娜3，栗延偉1，張軍艷1，譚軍1

目的探討中青年隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)患者臨床及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)特點。方法選取27例18～55歲CCI患者為研究對象，收集其臨床資料，采用心臟MRI檢測其PFO存在情況，根據結果分為PFO組和非PFO組，對比兩組間的臨床資料及MRI影像特點差異。結果27例中青年CCI患者中PFO陽性者13例(48.15%),陰性者14例(51.85%)，PFO陽性者房間隔處均可見不同程度的局限性缺損及動態血流信號。PFO組患者具有較低的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史及頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性構成比，其腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽性構成比較高，MRI示其腦梗死病灶主要分布于前循環，以單血供區、﹤2 cm的單發小穿支梗死為主，但兩組間各臨床資料及梗死灶分布差異均無明顯統計學意義(P均>0.05)。結論中青年CCI合并PFO發生率較高，多無典型的臨床及梗死灶影像分布特征，心臟MRI技術可以作為其檢測手段之一。

卵圓孔未閉；磁共振成像；隱源性腦梗死；腦梗死

隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)是指盡管經過積極排查，仍缺乏可以解釋其發生原因的腦梗死[1]。中青年缺血性卒中人群中，CCI的比例高達55.7%[2]。心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與卒中關系密切，目前PFO 伴發房間隔瘤已被認為是缺血性卒中尤其是中青年CCI的獨立危險因素[3]。臨床上中青年CCI合并PFO者漏診率較高，為此，我們探討了心臟MRI在中青年CCI患者PFO檢測中的應用，分析了PFO陽性CCI患者臨床及MRI影像特點，以指導臨床工作。

1　資料和方法

1.1研究對象連續選取2014年9月-2015年10月于新鄉醫學院第三附屬醫院神經內科住院治療的中青年(18～55歲) CCI患者為研究對象。腦梗死診斷符合中國急性缺血性卒中診斷指南2014[4]標準，均經MRI證實。CCI參照2009年Timsit最新定義[1]界定。共入選患者27例，其中男性22例，女性5例，年齡23～55歲，平均(41.12±6.49)歲。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集患者入院后均記錄其姓名、性別、年齡等；詢問其既往煙酒史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、腦梗死家族史等卒中危險因素；完成血常規、凝血4項、肝腎功、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、風濕免疫等血液學檢驗；完成心電圖、胸片、頸動脈超聲、頭部MRI、頭部MRA等影像學檢查。

1.2.2經心臟MRI對PFO的檢測及分組采用GE1.5T超導型MRI系統，心臟專用相控陣線圈，指脈心電門控和呼吸門控技術。首先進行矢狀位定位像掃描，以二尖瓣中點至心尖連線獲取標準四腔心層面；于呼氣末屏氣進行掃描，采用二維快速穩態采集序列獲得四腔心長軸位電影圖像。動態觀察卵圓孔區血液分流情況，測量未閉卵圓孔大小。根據檢測結果將所有患者分為PFO組和非PFO兩組。

1.2.3頭部MRI彌散加權相(diffusion-weighted imaging,DWI)梗死灶特點評估根據梗死灶供血系統不同分為:前循環或后循環系統;根據血管支配區病灶多少分為：(1)單發梗死灶；(2)單一血管支配區多發梗死灶；(3)多血管支配區的多發梗死灶。根據病灶分布特點分為：(1)區域性(大面積)梗死；(2)穿支面積≥2 cm梗死；(3)穿支面積<2 cm梗死；(4)皮質支梗死；(5)分水嶺梗死。

2　結　果

2.1經心臟MRI對中青年CCI患者PFO檢測結果27例中青年CCI患者中，PFO陽性者13例(48.15%)，陰性者14例(51.85%)。13例PFO陽性者，均可于其房間隔見到不同程度的局限性缺損，收縮期均可見血流信號經缺損處自左心房流入右心房(見圖1)，而PFO陰性者房間隔均連續完整，未見明顯薄弱及缺損(見圖2)。按PFO大小進一步分為兩組：大PFO組(≥2.0 mm)者8例(61.54%)，PFO直徑分別為：6.0 mm、5.8 mm、3.8 mm、3.0 mm、3.0 mm、2.8 mm、2.0 mm、2.0 mm；小PFO組(<1.9 mm)患者5例(38.46%)，其中1例為1.6 mm缺損，余4例為線樣缺損。

2.2PFO組與非PFO組中青年CCI患者臨床資料比較結果PFO組既往高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史、頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性者所占比例均低于非PFO組，其既往腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽性比均高于非PFO組，但兩組間各臨床資料差異均無明顯統計學意義(P均>0.05)(見表1)。

表1　中青年CCI合并PFO患者與非PFO患者臨床資料的比較

2.3PFO組與非PFO組中青年CCI患者頭部MRI-DWI梗死灶分布對比結果PFO組梗死灶主要分布于前循環，以單一血管供血區、<2 cm的小穿支梗死為主(見圖3)，以單血管區多發梗死灶、皮質梗死為次(見圖4)；非PFO組梗死灶也主要分布于前循環，但以單一血管供血區、≥2 cm的穿支梗死為主，兩組間梗死灶特點差異均無明顯統計學意義(P均>0.05)(見表2)。

表2　中青年CCI合并PFO患者與非PFO患者頭部MRI-DWI梗死灶分布對比

圖1心臟MRI示PFO陽性患者左心房收縮期血流由左心房經缺損處(箭頭處)流入右心房

圖2心臟MRI示PFO陰性患者，心臟房間隔連續完整，未見明顯薄弱及缺損

圖3中青年CCI合并PFO(直徑=6.0 mm)患者，MRI-DWI示分布于前循環，以單血管供血區、﹤2 cm的小穿支梗死灶

圖4中青年CCI合并PFO(直徑=3.0 mm)患者，MRI-DWI示其分布于前循環，以單血管供血區、多發的皮質梗死灶

3　討　論

心臟MRI是近年來心臟檢查最有前途的手段之一，它可以在一次檢查中精確完成心臟形態結構、功能等的多參數評估，其運行無電離輻射，檢查無創，患者接受度及舒適度高，因此心臟MRI較傳統的經食管超聲技術在PFO的診斷上有其特別的優勢。2010年，美國《心血管磁共振專家共識》認為心臟MRI已成為評估心臟形態結構的“金標準”[5]，但目前少有應用心臟MRI評估CCI患者合并PFO的相關報道。

我們探討了心臟MRI技術在CCI合并PFO檢測中的應用，27例中青年CCI患者中PFO陽性者13例，陽性率為48.15%。已有數據表明，在≤55歲的隱源性缺血性卒中群體中PFO發生率為55.7%[2]，我們的結果與之一致(48.15% vs55.7%，P=0.337)。13例PFO陽性者房間隔均可見不同程度的局限性缺損，收縮期均可見血流信號經缺損處自左心房動態流入右心房，符合PFO的診斷標準。經心臟MRI測量PFO平均直徑為(2.31士2.07)mm，其中≥2.0 mm的大PFO患者所占比例較高(61.54%)，與既往CCI患者中PFO大小的有關報道[6]相符。因此心臟MRI技術可以作為CCI合并PFO的有效檢測手段之一。

常見卒中危險因素與PFO的關聯研究相對較少，所得出的結論也不相一致。雖然在我們的研究中，伴PFO組中青年CCI群體與非PFO組相比具有更低的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史、頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性構成比，而PFO組腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽者所占比例則高于非PFO組，但兩組間各臨床資料差異均無明顯統計學意義(P均>0.05)，說明臨床常規卒中危險因素尚不能作為中青年CCI患者并存PFO的有效識別指標。

頭部DWI-MRI在區別新鮮和陳舊梗死灶方面的較大優勢，許多研究用MRI-DWI探討了伴PFO-CCI患者的梗死病灶形式，但其分布規律仍不明確。在我們的研究中,合并PFO的中青年CCI梗死灶分布主要有兩種形式：(1)分布在前循環(69.23%)，單血供區(53.85%)、﹤2 cm的單發小穿支梗死 (53.85%)，此類型為主；(2)多發(47.15%)和皮質梗死灶(30.00%)，此類型為次。后者在一定程度上具有反常栓塞的發病特點,但我們認為，前循環單血供區的小穿支梗死亦有可能是反常栓塞的特異表現形式之一，理由如下：(1)PFO相關卒中多由心源性微栓子造成[7]，微栓子導致小栓塞灶；(2)頸內動脈走形相對垂直，大腦中動脈為其自然延伸,故PFO相關栓塞前循環更多見；(3)中青年PFO-CCI患者動脈粥樣硬化發生較少，血管病變程度輕，皮質區側支循環和栓子清除能力強[8]，皮質栓塞并不最多見，而深穿支區缺乏相應代償機制，更易發生梗死。但是，對比PFO與非PFO兩組間梗死灶分布特點，其差異均無統計學意義(P均>0.05)，說明其亦不能作為中青年CCI患者并存PFO的有效識別指標。

綜上所述，中青年CCI合并PFO發生率較高，其臨床及梗死灶特征多不典型，因此，臨床中需注意借助經食道超聲、經心臟MRI等輔助檢查早期識別。也有報道提示MRI檢測PFO的敏感性尚無法替代經食道超聲技術[9，10]，因此其應用仍需進一步論證及完善。

[1]黃岳,馬欣.隱源性腦梗死的定義及其判定方法的更新和意義[J].中國腦血管病雜志,2011,8(12):669-672.

[2]Overell JR,Bone I,Lees KR.Interatrial septal abnormalities and stroke:a meta-analysis of case-control studies[J].Neurology,2000,55(8):1172-1179.

[3]朱潤秀,袁軍,郭小亮,等.卵圓孔未閉與缺血性卒中相關性研究進展[J].中國循證心血管醫學雜志,2014,6:773-775.

[4]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):246-257.

[5]Baumgartner H,Bonhoeffer P,De Groot NM,et al.ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010)[J].Eur Heart J,2010,31(23):2915-2957.

[6]Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent foramen ovale in cryptogenic stroke study [J].Circulation,2002,105(22):2625-2631.

[7]黃洋洋.合并卵圓孔未閉不明原因卒中與影像學的相關性[D].溫州醫學院,2012.19.

[8]Caplan LR著,王擁軍等譯.Caplan腦卒中:臨床實踐[M].第4版，北京：北京大學醫學出版社，2010.471-472.

[9]Hamilton-Craig C,Sestito A,Natale L,et al.Contrast transoesophageal echocardiography remains superior to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of patent foramen ovale[J].Eur J Echocardiogr,2011,12(3):222-227.

[10]Zahuranec DB,Mueller GC,Bach DS,et al.Pilot study of cardiac magnetic resonance imaging for detection of embolic source after ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(8):794-800.

Clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction patients with patent foramen ovale

LANChunwei,WEINa,YINChuang,etal.

(DepartmentofNeurology,theThirdAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction (CCI) patients with patent foramen ovale(PFO).MethodsTotally 27 CCI patients aged from 18 to 55 years old were chose as trial group,all patients clinical data were collected and the presence of PFO was observed by cardiac MRI.Divided the patients into PFO group and non PFO group,compared the clinical data and imaging characteristics between the two groups.ResultsTotal of 27 CCI patients were investigated,including 13 patients (48.15%) with PFO and 14 patients (51.85%) without PFO.In all CCI patients with PFO,different degrees of localized defect and dynamic blood signals could be observed in the atrial septum.The proportions of positive history of hypertension,hyperlipidemia,diabetes,coronary artery disease,and carotid plaque,cerebral vascular stenosis in PFO group were lower than that in non-PFO group,the proportions of positive family history of cerebral infarction and hyperhomocysteine in PFO group were higher.MRI showed the cerebral lesions in PFO group mainly distributed in the anterior circulation area,in the form of single blood supply area,less than 2 cm single small perforator infarction,but there were no significant difference of the clinical and imaging characteristics between two groups (P>0.05).ConclusionCCI combined with PFO in young and middle-aged patients had a higher incidence,and most of them had no typical clinical and infarct distribution characteristics,Cardiac MRI can be used as an effective method for the diagnosis of PFO.

Patent foramen ovale；Magnetic resonance imaging；Cryptogenic cerebral infarction；Cerebral infarction

1003-2754(2016)04-0342-04

2015-12-23；

2016-03-29

新鄉市重點科技攻關計劃基金資助項目(ZG13021)

(1.新鄉醫學院第三附屬醫院神經內科，河南 新鄉 453003；2.平頂山市第一人民醫院，河南 平頂山 467000；3.解放軍第152醫院，河南 平頂山 467000)

譚軍，E-mail：tanjun1997@126.com

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