醫院內部控制規范建設探析

劉萍

摘要：進一步規范行政事業單位內部控制，有利于加強廉政風險防控，提高醫院管理水平。本文以J區內控試點單位“XX醫科大學附屬腫瘤醫院”為例，介紹了內控規范實施組織、全面調研梳理，以及設計內控體系實踐工作，對于醫院實施《行政事業單位內部控制規范》具有參考和指導作用。

關鍵詞：醫院 內部控制 規范

內部控制是單位一項重要的管理活動，是一項制度安排，是單位治理的基石，實施好內控規范，對于提高醫院管理水平，改進公共服務質量和效率有重要意義。按照J區財政廳的統一部署，XX醫科大學附屬腫瘤醫院作為試點單位，開展了J區行政事業單位內部控制規范建設工作，邁出了地方行政事業單位內部控制建設的第一步。

一、組織實施

（一）組建內控領導機構，明確建設分工

醫院堅持高起點定位，在當地財政以及衛生主管局頂層設計框架下，醫院組建了三個層級的內控建設機構，包括內控領導小組、內控監督小組和內控工作小組。

領導者對內部控制風險容忍度有多少，對醫院層面，各部門層面出現的控制缺陷的整改力度有多大，直接決定了醫院內部控制的效果。該院院長作為領導小組組長，財務部門作為具體實施該項工作的牽頭部門推動內控規范試點工作，經濟業務相關職能部門負責人均是本次內控實施領導小組成員。紀檢審計部門是內部控制規范實施監督領導小組成員，對內部控制診斷效果進行監督。外部專家工作組對貫徹實施《內控規范》工作中的專業疑難問題，能站在內部控制標準的角度，對試點單位進行跟蹤調研，客觀公正地指導診斷內控問題，能有效推動和落實內控建設。因此醫院組建了內控專家組，每個部門設立了專門的內控員，具體實施規范建設工作。

（二）制訂三年六階段具體實施方案

根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》要求，結合醫院內控工作的現狀，醫院制訂了三年六階段的內控規范建設方案，明確了內控建設的方向、重點，劃分了醫院內部控制規范實施階段的時間節點、具體內容。2014年是內控建設體系年，包括四個階段（啟動和組織實施準備、全面調研摸底把脈、內控體系設計、驗收成果和經驗交流），2015年運行評價和發布手冊，2016年實施跟進及再次優化。

（三）召開啟動試點大會，開展內控普及培訓

J區財政廳、衛生廳及試點單位XX醫科大學附屬腫瘤醫院，在醫院召開了“行政事業單位內部控制試點啟動會”，隨后對相關科室進行了內部控制基本知識的普及和培訓。行政事業單位內部控制規范建設正式走上醫院經濟業務活動的舞臺。

二、全面調研梳理

內部控制總是與梳理流程關系在一起。按照經濟業務的主線，內控工作小組與相關職能部門進行面對面的交流訪談、實地調研，梳理、查找業務流程節點中存在的問題，精準定位風險點。下文以“醫療衛生耗材采購——目錄外采購”為典型，按照內控規范建設的步驟，以案例的形式逐一介紹醫院內控規范建設。

（一）梳理業務流程

腫瘤醫院內控工作小組以部門為起點，以經濟業務活動為主線，對各相關部門進行訪談。按照《腫瘤醫院制度匯編》，比對制度與實際流程，找領導者訪談一級流程，部門負責人、具體崗位責任人訪談二級、三級流程，及時發現并記錄遺漏等缺陷，最后根據統一的模板，編制流程圖，形成流程框架。

共涉及16項經濟業務（預算業務控制、收支業務控制、財務管理、籌資管理、投資管理、采購業務控制、資產業務控制、建設項目、合同管理、項目審計、合同審計、科研經費控制、物價管理、招投標及其他醫院專項經濟業務控制），以及財務部、采購部、基建科等11個部門（表1）。

（二）明確業務環節

按照各經濟業務實現的時間順序和邏輯順序，對流程進行的描述、劃分大流程下的子流程，明確各個環節的部門責任、對應的操作證據。如醫療衛生耗材采購業務類型分為目錄內采購、目錄外采購、應急采購三個環節，每個環節均對應采購業務的管理部門或執行崗位（表2）。

（三）分析確定風險點

查找評估每一個流程中，風險發生的可能性和可能造成的影響程度，根據風險等級識別關鍵流點，編制風險控制文檔?？刂迫毕葜饕ㄟ^三個視角來查找存在的風險。一是通過制度來查找風險點。比對制度匯編，看制度是否完整、是否適用、具體執行中是否落地。二是通過崗位職責來查找風險。比對醫院的崗位職責，看職責是否完整、表述是否清晰、是否存在職責交叉或歸口管理空缺。三是通過流程環節來查找風險。檢查流程框架是否缺少環節、具體環節的審批權限以及形成的表單證據或控制措施。

以醫療衛生耗材目錄外采購為例（表3），關鍵風險點在采購申請及審批環節，存在缺失目錄外申請制度，具體審批流程不明確，采購與實際需求不符，浪費醫院資源的風險。采取的控制措施包括臨床科室負責人提出耗材申請，采供組和醫學工程部主任填寫采購意見，經過分管院長審批方可執行，最后留下《目錄外衛生材料購置申請審批表》單證。目錄外采購申請流程圖如圖1所示，圖中標記“◇”指示關鍵風險點可能存在的環節，標記“Δ”指控制單證。

通過以上3個視角的診斷，醫院針對單位層面、業務層面共形成了212個風險控制文檔。

三、內部控制體系設計

（一）分級解決內控風險點

業務流程缺陷包括重大缺陷（問題會直接發生）、重要缺陷和一般缺陷。領導者對風險容忍度，決定醫院對風險點采取的控制措施。腫瘤醫院確立了“分級解決、一體決策”的整改模式，即對于部門內部的控制缺陷，由醫院內控領導辦公室協調，部門內部即時整改。對于部門之間的控制缺陷，由醫院主管院長協調解決；單位層面的控制缺失由院長辦公會解決，并最后統一由院長辦公會審議通過。表4以風險點“采購計劃與采購執行不相符”為例，由內控工作小組提出了相應建議，經過與歸口責任科室不斷溝通、反復論證，醫院分管院長內控協調專題會審議，院長辦公會內控專題會議通過了該流程缺陷的控制方案。醫院最終對63個風險點全部確定了控制方案。